EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍA SANITARIA: EFICACIA Y SEGURIDAD DE RANIBIZUMAB COMPARADO CON BEVACIZUMAB PARA EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON DEGENERACIÓN MACULAR.

Presentación del tema: "EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍA SANITARIA: EFICACIA Y SEGURIDAD DE RANIBIZUMAB COMPARADO CON BEVACIZUMAB PARA EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON DEGENERACIÓN MACULAR."— Transcripción de la presentación:

1 EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍA SANITARIA: EFICACIA Y SEGURIDAD DE RANIBIZUMAB COMPARADO CON BEVACIZUMAB PARA EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON DEGENERACIÓN MACULAR RELACIONADA A LA EDAD (DMRE) DE TIPO NEOVASCULAR IETSI

2 Aspectos clave Contexto en que se dio la desfinanciación
Normatividad nacional e institucional Proceso de desfinanciación Acciones actuales

3 PRODUCTOS FARMACÉUTICOS

4 SUSTENTO PARA EL INICIO DE EVALUACION DE TECNOLOGIA DE RANIBIZUMAB.
Oficina de asesoría jurídica de EsSalud observa que el Petitorio Farmacológico de EsSalud debe enmarcarse al Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales. Producto farmacéutico Ranibizumab no se encuentra en el PNUME. Actualmente existe dentro del PFE una alternativa terapéutica que es el Bevacizumab. Solicitudes de uso de ranibizumab en indicaciones no incluidas en el PFE.

5 ANTECEDENTE Sugerencia de exclusión de ranibizumab del Petitorio Farmacológico de EsSalud.

6 Ranibizumab en el Petitorio Farmacológico de EsSalud
Resolución de Gerencia General N° 420-GG-ESSALUD-2011 de fecha 14 de marzo de 2011 DENOMINACION SEGÚN DCI ESPECIFICACIONES TECNICAS UNIDAD MEDIDA ESPECIALIDAD AUTORIZADA INDICACIONES Y OBSERVACIONES RANIBIZUMAB 10 mg/mL/0.23 mL AM Oftalmología Degeneración macular relacionada a la edad Bevacizumab en el PNUME Resolución Ministerial N° /MINSA de fecha 25 de julio de 2015 Denominación Común Internacional /Principio Activo Concentración Forma Farmacéutica Presentación Consideraciones especiales de uso 21. Oftalmológicos 21.6 Factor de crecimiento endotelial vascular Bevacizumab 25 mg/mL INY 6 Degeneración macular asociada a la edad (DMRE) Edema macular diabético Oclusión venosa retiniana

7 Normatividad nacional referente a listados
La Ley 29459, publicada en el 2009, establece que el PNUME es el listado de medicamentos que mandatoriamente rige la provisión de éstos en los establecimientos públicos de salud en el país, incluyendo en su ámbito a EsSalud. Establece, que el PNUME es elaborado por la ANM (DIGEMID) con participación de entidades públicas. En el 2011, se publica la RM /MINSA que reglamenta el uso de medicamentos fuera del PNUME.

8 Normatividad institucional referente al listado
En agosto 2015, se publica la directiva 001-IETSI-ESSALUD 2015, que establece que el Petitorio Farmacológico se actualiza siguiendo estrechamente las inclusiones, exclusiones y modificaciones de uso de medicamentos en el PNUME. Se establece un plan de armonización progresiva del PFE al PNUME.

9 Proceso de desfinanciación (1)
La versión vigente del PNUME (publicada en julio, 2015) incluyó bevacizumab para uso oftalmológico, indicándolo para enfermedades relacionadas al factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) en general. Al estar en el PNUME, bevacizumab fue subsecuentemente (en octubre 2015) incluido en el PFE siguiendo el marco normativo nacional e institucional. Siguiendo el plan de armonización al PNUME del PFE, se inició la evaluación del ranibizumab para determinar su permanencia en el PFE, que ya contenía el bevacizumab para DMRE y otras relacionadas al VEFG.

10 Proceso de desfinanciación (2)
Se inició en el 2016 la evaluación de tecnología sanitaria en que se comparaba el ranibizumab versus el bevacizumab para DMRE (única condición para la que estaba aprobado en el PFE). Se realizaron diferentes reuniones técnicas con especialistas que concluyeron en la producción de: Evaluación de tecnología sanitaria Consentimiento informado Propuesta de protocolo para el fraccionamiento Documento que informa a la comunidad de especialistas sobre el marco legal que sustenta el uso de bevacizumab

11 Proceso de desfinanciación (3)
En abril del 2017, La Sociedad Peruana de Oftalmología, emite opinión en su Carta N° 010-SPO-2017 en que se expresa una opinión favorable al uso de bevacizumab sobre el de ranibizumab Reunión técnica con la alta dirección de EsSalud para la toma de decisiones. Dictamen Definitivo de Evaluación de Tecnología Sanitaria N° 001-SDEPFyOTS-DETS-IETSI-2017, en que se muestra un mejor perfil de costo-oportunidad para el bevacizumab. Se excluye del PFE ranibizumab.

12 Acciones actuales Se ha publicado una propuesta de recomendaciones para la aplicación intravítrea de bevacizumab. Se han actualizado las recomendaciones para el fraccionamiento. Se tiene un plan de gestión del riesgo Se está elaborando la GPC para DMRE Se está elaborando un protocolo de farmacovigilancia intensiva

13 Bevacizumab en el Petitorio Farmacológico de EsSalud
DENOMINACION SEGÚN DCI ESPECIFICACIONES TECNICAS UNIDAD MEDIDA ESPECIALIDAD AUTORIZADA INDICACIONES Y OBSERVACIONES BEVACIZUMAB 25mg/mLx4ml AM Oftalmología Enfermedades oftalmológicas asociadas al factor de crecimiento endotelial vascular

14 OBJETIVO Evaluar las ventajas y desventajas del uso de Ranibizumab versus bevacizumab para el tratamiento de la degeneración macular relacionada a la edad de tipo neovascular (DMRE), comparándolas con fines de priorización, para identificar el tratamiento de mayor beneficio y expandirlo ampliamente entre los asegurados y derechohabientes, traduciéndose esto en un uso eficiente de los recursos de la Institución.

15 METODOLOGÍA Búsqueda sistemática de la evidencia científica con respecto a la eficacia, seguridad y costo-efectividad de ranibizumab en comparación a bevacizumab en pacientes con diagnóstico de degeneración macular relacionado a la edad de tipo neovascular (DMRE). P Adultos con diagnóstico de degeneración macular relacionada a la edad (DMRE) de tipo neovascular I Ranibizumab intravítreo C Bevacizumab intravítreo O Desenlaces de eficacia: Cambio (ganancia o pérdida) en la agudeza visual mejor corregida (AVMC) de ≥ 15 ETDRS letras. Cambio desde la línea de base en la AVMC. Ceguera legal. Desenlaces de función visual (sensibilidad al contraste, índice de lectura, logaritmo del ángulo mínimo de resolución). Desenlaces morfológicos (tamaño de la lesión, tamaño de neovascularización coroidea, espesor central de la retina). Calidad de vida. Desenlaces de seguridad: Eventos adversos. Eventos adversos serios. Retiros debido a eventos adversos. Mortalidad Desenlaces económicos: Costos por tratamiento. Razón incremental de costo-efectividad (RICE)

16 EVIDENCIA CIENTÍFICA GPC: American Academy of Ophthalmology, “Preferred Practice Pattern. Age-Related Macular Degeneration”. Recomienda el uso de bevacizumab o ranibizumab para el tratamiento de la DMRE neovascular, sin mencionar preferencia sobre alguno de estos medicamentos, aunque sí menciona que bevacizumab es una alternativa altamente costo-efectiva (nivel de evidencia más alto basado en meta-análisis de alta calidad o revisiones sistemáticas de ensayos clínicos controlados; recomendación fuerte).

17 ETS: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health, 2016 – “Anti-Vascular Endothelial Growth Factor Drugs for the Treatment of Retinal Conditions” Alta calidad metodológica, AMSTAR puntaje 9/11. Recomienda, que bevacizumab sea utilizado como tratamiento anti-VEGF inicial en pacientes con DMRE neovascular, edema macular diabético, edema macular debido a la oclusión de la vena retiniana y neovascularización coroidea secundaria a la miopía patológica.

18 ETS: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health, 2016 – “Anti-Vascular Endothelial Growth Factor Drugs for the Treatment of Retinal Conditions”. Desenlace de eficacia

19 ETS: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health, 2016 – “Anti-Vascular Endothelial Growth Factor Drugs for the Treatment of Retinal Conditions”. Desenlace de eficacia

20 Desenlaces de seguridad
ETS: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health, 2016 – “Anti-Vascular Endothelial Growth Factor Drugs for the Treatment of Retinal Conditions”. Desenlaces de seguridad Desenlace No. de ECAs Total pacientes I2, valor p OR (IC 95%) Valor p Interpretación Eventos adversos (EA) 1 57 NA 5.889 (0.281 – ) 0.253 No significativo EA serios 5 3,026 11.85%, 0.422 0.967 (0.550 – 1.700) 0.288 Retiros debido a EA 3 1,536 0%, 0.849 0.966 (0.497 – 1.878) 0.908 Mortalidad 6 2,941 0%, 0.729 0.876 (0.551 – 1.392) 0.574 Eventos tromboembolicos arteriales 4 2,133 29.65%, 0.383 1.461 (0.571 – 3.740) 0.429 Eventos tromboembolicos venosos 0%, 0.426 0.626 (0.165 – 2.380) 0.491 Endoftalmitis bacterial 2 2,502 0%, 0.457 0.651 (0.142 – 2.979) 0.580 Presión intraocular incrementada 1,185 0.122 (0.006 – 2.304) 0.160 Desprendimiento de la retina 0.162 (0.008 – 3.248) 0.234

21 Evaluación adicional sobre seguridad
ETS: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health, 2016 – “Anti-Vascular Endothelial Growth Factor Drugs for the Treatment of Retinal Conditions”. Evaluación adicional sobre seguridad Se evaluó el enunciado de precaución sobre el uso intravítreo de bevacizumab: “AVASTIN no ha sido formulado y no está autorizado para su uso intravítreo. Se han registrado eventos adversos serios locales y sistémicos en etapas posteriores a la comercialización con el uso intravítreo no autorizado,” contenido en la etiqueta del producto y colocada por el fabricante, sobre la evidencia de seguridad de bevacizumab. Se concluye: El uso intravítreo de bevacizumab no está asociado a un incremento significativo del riesgo cardiovascular ni de daño oftalmológico comparado con ranibizumab. La inexistencia de diferencias en el riesgo de daños oftalmológicos entre ambos productos se condiciona a una preparación, un almacenamiento y una manipulación adecuada de bevacizumab para inyección intraocular para evitar contaminación

22 RS: Solomon et al., 2016 – “Intravitreal bevacizumab versus ranibizumab for treatment of neovascular age-related macular degeneration. Findings from a Cochrane Systematic Review”. Se incluyeron un total de 06 ECAs que compararon las inyecciones intravítreas de bevacizumab y ranibizumab por un 1 año y 02 ECAs que proporcionaron información por dos años de tratamiento. Calidad metodológica alta de acuerdo a la herramienta AMSTAR (puntaje 11/11) Concluye que ranibizumab y bevacizumab tienen una eficacia y seguridad similar para el tratamiento de la DMRE, con una gran diferencia de costos entre ellos.

23 No se encuentra diferencia
RS: Solomon et al., 2016 – “Intravitreal bevacizumab versus ranibizumab for treatment of neovascular age-related macular degeneration. Findings from a Cochrane Systematic Review”. Desenlaces de eficacia Ganancia en la agudeza visual mejor corregida (AVMC) de ≥ 15 ETDRS letras al año de tratamiento No se encuentra diferencia

24 No se encuentra diferencia
RS: Solomon et al., 2016 – “Intravitreal bevacizumab versus ranibizumab for treatment of neovascular age-related macular degeneration. Findings from a Cochrane Systematic Review”. Desenlaces de eficacia Ganancia en la agudeza visual mejor corregida (AVMC) de ≥ 15 ETDRS letras a los 2 años de tratamiento No se encuentra diferencia

25 Eventos adversos serios al año de tratamiento
RS: Solomon et al., 2016 – “Intravitreal bevacizumab versus ranibizumab for treatment of neovascular age-related macular degeneration. Findings from a Cochrane Systematic Review”. Desenlaces de seguridad Eventos adversos serios al año de tratamiento Desenlace No. de ECAs N (%) del evento para bevacizumab N (%) del evento para ranibizumab OR (IC 95%) Interpretación Endoftalmitis bacterial 2 <1% (4/832) <1% (3/838) 1.34 (0.30 – 5.98) No significativo Desprendimiento de la retina <1% (3/832) 0% (0/838) 7.05 ( ) EA no oculares (≥ 1 evento) 4 18% (227/1282) 14% (183/1315) 1.27 (1.06 – 1.57) Significancia marginal Infecciones 3% (42/1282) 2% (27/1315) 1.60 (0.99 – 2.57) Desórdenes gastrointestinales 2% (24/1282) 1% (11/1315) 2.24 ( ) Significativo Mortalidad 2% (25/1282) 2% (20/1315) 1.28 ( ) Desórdenes cardiacos 3% (37/1282) 3% (36/1315) 1.05 ( )

26 EVALUACIONES ECONOMICAS
ETS: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health, 2016 – “Anti-Vascular Endothelial Growth Factor Drugs for the Treatment of Retinal Conditions”. Ranibizumab cuesta $ 10,000, más que el Bevacizumab por cada año de vida ajustado a calidad ganado por paciente. IETS, Colombia, 2016 – Análisis de costo-efectividad de ranibizumab comparado con aflibercept y bevacizumab para el tratamiento de pacientes con degeneración macular relacionada con la edad (DMRE) de tipo neovascular en Colombia Ranibizumab cuesta $ 555, más que el Bevacizumab por cada año de vida ajustado a calidad ganado por paciente.

27 RESUMEN DE EVIDENCIA La eficacia y el perfil de seguridad de bevacizumab es muy similar al de ranibizumab. Existe similaridad en términos de naturaleza y frecuencia de daños reportados en pacientes con DMRE neovascular, edema macular diabético y la oclusión venosa retiniana, lo que se respalda en diferentes estudios que han evaluado mortalidad, eventos adversos serios, retiros debido a eventos adversos, tromboembolismo arterial, y tromboembolismo venoso. Al comparar Ranibizumab versus bevacizumab, el uso del primero no resulta costo – efectivo.

28 USO DE BEVACIZUMAB INTERNACIONALMENTE
OMS: LISTA DE MEDICAMENTOS ESENCIALES En el 2015, se incluye bevacizumab y no ranibizumab para su uso en el tratamiento de enfermedades oculares neovasculares, como la DMRE, edema macular en diabetes y la relacionada a la oclusión de la vena retiniana; ya que cubre una necesidad de salud pública y ha probado tener una eficacia y seguridad similar a ranibizumab, además de ser costo-efectiva. El comité de expertos de la OMS señaló además que la inversión en ranibizumab significaría una inversión de fondos que no es justificable en el contexto de la disponibilidad del bevacizumab.

29 Lista Modelo de Medicamentos esenciales de la OMS
Fuente:

30 Análisis de costo-minimización para el tratamiento de DMRE*
IMPACTO ECONÓMICO: Análisis de costo-minimización para el tratamiento de DMRE* N° DE DOSIS EXTRAIDAS X AMPOLLA Producto farmacéutico Costo de dosis unitaria N° de dosis por ojo tratado. Costo por tratamiento de dos años Ahorro x ojo tratado x usar bevacizumab Para 1 paciente Bevacizumab S/ 1,420.00 18 S/ 25,560.00 S/ 19,368.00 Ranibizumab S/2,496.00 S/ 44,928.00 Para 7 pacientes S/ S/ 3,654.00 S/ 41,274.00 Para 20 pacientes S/ 71.00 S/ 1,278.00 S/ 43,650.00 Análisis de costo-minimización para el tratamiento de DMRE* El costo de ranibizumab estaría excediendo en aproximadamente S/ 41, a S/ 43, el costo de dos años de tratamiento con bevacizumab por ojo tratado. Esto significaría para EsSalud una reducción del gasto anual de S/ 4´989, a S/ 141, – S/ 405, (según el reporte de gasto en el 2016), obteniendo siempre el mismo beneficio para los pacientes. Esto es equivalente a un ahorro de aproximadamente 92% - 97% con respecto al ranibizumab con resultados clínicos similares. Diferencias mayores en el gasto han sido reportadas por la CADTH (Canadá) y el estudio CATT (Estados Unidos). *Todos los cálculos, son para el tratamiento de un solo ojo y por el tiempo de 2 años (18 meses).

31 IMPACTO ECONÓMICO: Estimación de ahorro en requerimientos 2017 Producto Farmacéutico N° de dosis requeridas 2017 Costo unitario de ampolla Costo unitario de dosis Costo total del requerimiento 2017 Ahorro estimado si se usa bevacizumab en el 2017 RANIBIZUMAB (real) S/ 2,496.00 S/ 5,483,712.00 S/5,037,721.00 BEVACIZUMAB (supuesto) S/ 1,420.00 S/ S/ 445,991.00

32 USO DE BEVACIZUMAB INTRAOCULAR EN EL MUNDO
Francia Italia Brazil Perú EEUU Listado de medicamentos esenciales de la OMS, incluye bevacizumab 25mg/ml apoyados por el Consejo Internacional de Oftalmología. Documento Técnico: Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales para el Sector Salud, incluye bevacizumab 25mg/ml NIH Informa que Ranibizumab y Bevacizumab son equivalentes en el tratamiento de la DMRE. La agencia nacional de seguridad de medicamentos y de productos de salud, autorizó el uso de bevacizumab para DMRE. Ministerio de Salud de Italia, aprueba el uso de Bevacizumab para DMRE, pues no muestran diferencias significativas en seguridad y eficacia. Ministerio de Salud de Brasil, autoriza el uso en el Sistema Único de Salud (SUS), el uso de bevacizumab para el tratamiento de la DMRE. Abr Jun Abr Mar- 2015 Abr-2014 Sep-2016

33 USO DE BEVACIZUMAB INTRAOCULAR EN EL MUNDO
Colombia Canadá Gran bretaña Argentina España NICE, Recomienda el uso de Ranibizumab solo si el fabricante genera el descuento respectivo acordado por esquema de paciente. Además recomienda iniciar estudios de costo-efectividad entre ranibizumab y bevacizumab. El IECS, en su ETS concluye que ebvacizumab, ranibizumab y aflitercept mejoran la agudeza visula en la DMRE Bevacizumab esta incluido dentro de guias de manejo de DMRE en el Servicio Madrileño de Salud. El IETS, concluye en su ETS que ranibizumab, bevacizumab, aflibercept tienen similar eficacia y seguridad. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), concluye que bevacizumab y ranibizumab tienen el similar perfil de seguridad y eficacia. 2012 2016 2012 2014 2016

34 En Brasil, el uso intravítreo de bevacizumab ha sido autorizado para el tratamiento de la DMRE en el marco de su Sistema Único de Salud, considerando que la Comisión Nacional de Incorporación de Tecnologías en el Sistema Único de Salud de Brasil (CONITEC), la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria en Brasil (ANVISA) y el Ministerio de Salud de Brasil sostienen que ranibizumab y bevacizumab son equivalentes terapéuticos e intercambiables en el tratamiento de la DMRE.

35 Fuente: https://www. nih

36 Fuente: http://ansm. sante

37 Fuente: http://www.aifa.gov.it/sites/default/files/CSS.pdf

38 FABRICACIÓN Y COMERCIALIZACIÓN DE RANIBIZUMAB Y BEVACIZUMAB
Producto farmacéutico RANIBIZUMAB (Lucentis) BEVACIZUMAB (Avastin) Fabricante (Sustancia Activa Biológica) Grupo Roche Autorizaciones de comercialización Ranibizumab (Lucentis®) es elaborado por Genentech/Roche, y es comercializado por Genentech/Roche en América del Norte (Estado Unidos, Canadá y México) y por Novartis en el resto del mundo; no obstante, ambas compañías comparten los costos del desarrollo de ranibizumab a nivel mundial (Genentech 2017) Novartis cuenta con un porcentaje de acciones de la farmacéutica ROCHE.

39

40 Acta de reunión donde se recalca el marco legal del uso oftalmológico de Bevacizumab.

41 GRACIAS