EVALUACIÓN RENAL Lcda. Lourdes Susana Maruri Profesor Agregado Especialista en Enf nefrológica y Cuidados Intensivos 2018 UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA.

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1 EVALUACIÓN RENAL Lcda. Lourdes Susana Maruri Profesor Agregado Especialista en Enf nefrológica y Cuidados Intensivos 2018 UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE ENFERMERÍA ENFERMERÍA EN EL CUIDADO DEL ADULTO

2 Sistema Renal Funciones: 1.Elimina los productos metabólicos de desecho (creatinina, urea, fosfatos y otros) de la sangre a través de la orina. 2.Elimina sustancias exogenas (extrañas) de la sangre. 3.Regula el equilibrio hidroelectrolítico por medio de la regulación y control de la orina y eliminación de electrolitos 4.Regula el equilibrio acido base con la producción y regulación del bicarbonato. 5.Regula la presión arterial: alterando la excreción de Sodio y secreción de Renina 6.Secreción de eritropoyetina 7.Secreción de 1,25-dihidroxivitamina D3 8.Gluconeogénesis

3 Procesos de formación de la orina: Filtración Glomerular: paso de agua y sustancias seleccionadas a través de los capilares glomerulares hacia la cápsula de Bowman, a una velocidad de 125 ml/min. Reabsorción: movimiento de sustancias (Na, K, HCO3 y H2O) desde el interior de los túbulos hacia el intersticio y la sangre. Secreción: movimiento de sustancias innecesarias desde la sangre hacia los túbulos Excreción: Eliminación de orina y electrolitos por el sistema urinario.

4 Aspectos generales de los Riñones Los riñones reciben 1 litro/min (25% Gasto Cardiaco) Están ubicados fuera de la cavidad peritoneal (pared abdominal posterior) Capa exterior del riñón (CORTEZA) contiene: glomérulos, túbulos contorneados próximal y distal, primera porción del asa de henle y túbulos colectores Capa interior (MEDULA): estructuras cónicas o piramidales formadas por las asas de henle y los túbulos colectores.

5 La nefrona Unidad funcional formada por glomérulos y sistema de túbulos 1 millón por riñónNo se regeneran A partir de los 40 años, disminuye 10% cada 10 años

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7 Antecedentes Personales Enfermedades renales Enfermedades sistémicas Infecciones: Hepatitis B Hepatitis C SIDA Sífilis Tuberculosis Exposición a tóxicos (laboral o ambiental) Consumo de substancias psicotrópicas, analgésicos.

8 Antecedentes familiares Historia familiar de enfermedad renal Enfermedad metabólica Enfermedad endocrina Presión arterial elevada Causas de muerte de los familiares.

9 En el examen físico deberá enfatizarse en: Medición de la presión arterial en las tres posiciones.Fondo de ojoTacto rectal y vaginalEvidencia de edemas de tobillos o de región sacra Examen musculoesquelético para determinar la presencia de miopatía y osteodistrofia renal. Aplicación de las técnicas: palpación, percusión y auscultación

10 PALPACIÓN Normalmente los riñones no son palpables. Las maniobras clásicas son útiles para demostrar la ausencia de riñones palpables o los discretos crecimientos o descensos de estos. Permite reconocer la sensibilidad y la temperatura de la piel, la presencia de tumefacciones, depresiones, entre otros.

11 Palpación: puntos dolorosos Identifica el dolor a distintos niveles del trayecto de los plexos de las raíces dorsales y primera lumbar. Identifica los dolores tipo cólico nefrítico y descarta otras alteraciones no renales

12 Palpación: puntos dolorosos posteriores a)Costovertebral o de Guyon: se localiza en el cruce de la masa muscular sacrolumbar con la duodécima costilla. b)Costomuscular de Surraco: esta en el duodécimo espacio intercostal contra el borde del dorsal ancho.

13 Palpación: puntos dolorosos anteriores

14 Palpación: puntos dolorosos Punto ureteral inferior: que corresponde a la implantación del uréter en la pared de la vejiga, solo puede detectarse por la palpación digital rectal o vaginal.

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16 Palpación Renal: Maniobra de Guyon (peloteo renal) posición decúbito dorsal. Maniobra de Israel: (decúbito lateral) Maniobra de Montenegro (peloteo renal) posición decúbito ventral. Palpación del riñón en posición de pie.

17 Maniobra de Guyon Es el procedimiento mas difundido, debido a su valor semiológico. El paciente se coloca en decúbito dorsal, con los miembros inferiores semiflexionados y las rodillas separadas. El examinador se ubica a la derecha para el riñón derecho y a la izquierda para el riñón izquierdo.

18 Maniobra de Guyon Para explorar el riñón derecho, el observador coloca su mano izquierda en la región lumbar, con los dedos dirigidos perpendicularmente al eje longitudinal del cuerpo La palma de la mano hacia arriba y los pulpejos de los dedos en el ángulo costovertebral, correspondiente al plano posterior de la celda renal.

19 Se indica al paciente que respire lenta y profundamente; mientras la mano posterior hace de sostén y eleva a la vez la región lumbar, la mano anterior trata de palpar el polo inferior y la superficie accesible al examen. La mano derecha se aplica de plano sobre la pared abdominal anterior, con el extremo de los dedos orientados en dirección craneal, ejerciendo firme presión en dirección del plano posterior. Maniobra de Guyon

20 Maniobra de Israel El paciente en decúbito lateral izquierdo con su brazo pendiendo delante del tórax. La palpación es bimanual con la mano izquierda de apoyo en la región lumbar dirigida en sentido caudal La mano derecha apoyada de plano sobre la fosa iliaca derecha, hunde las puntas de los dedos mientras asciende en espiración y permanece al asecho en inspiración. El riñón se reconoce al deslizar por el pulpejo de los dedos.

21 Maniobra de Israel El paciente en decúbito lateral izquierdo con su brazo pendiendo delante del tórax. La palpación es bimanual con la mano izquierda de apoyo en la región lumbar dirigida en sentido caudal La mano derecha apoyada de plano sobre la fosa iliaca derecha, hunde las puntas de los dedos mientras asciende en espiración y permanece al asecho en inspiración. El riñón se reconoce al deslizar por el pulpejo de los dedos.

22 Maniobra de Montenegro Paciente en decúbito ventral. La mano izquierda del examinador se coloca en la región lumbar con el extremo de los dedos índices y mayor en contacto con el espacio costo lumbar. La mano derecha ubicada transversalmente en el abdomen, frente a la presunta masa renal, efectúa impulsos hacia arriba de modo que si se trata del riñón la mano izquierda percibirá su choque.

23 Maniobra de Glenard Acecho. Se coloca la mano izquierda (si se pretende palpar el lado derecho) de manera que el borde superior del dedo del medio quede por debajo y paralelo a la duodécima costilla, llegando su extremo hasta el límite con la masa sacrolumbar derecha. El pulgar se deja por delante, en oposición al dedo del medio, formando con él una especie de pinza. Se describen tres tiempos: acecho, captura y escape. Fue descrita para descubrir las ptosis y clasificarlas en grados.

24 Maniobra de Glenard La mano derecha, con los dedos –excepto el pulgar– alineados y dirigidos hacia arriba y afuera en el flanco derecho Se va ejerciendo presión en puntos sucesivos, de abajo arriba, a lo largo de una línea que va del apéndice xifoides a la mitad del pliegue inguinal. La finalidad de esta mano es oponerse al desplazamiento lateral del riñón, impedir que su polo caiga hacia dentro y arriba, y llevarlo afuera, de manera que pueda ser capturado entre la pinza formada con la mano izquierda

25 Maniobra de Glenard Captura. Durante la inspiración el riñón palpable sobrepasa la pinza digitopulgar, la cual lo captura en la apnea postinspiratoria. Si esto no se produce no existe una verdadera ptosis. Escape. En la espiración el riñón se escapa de la pinza digital, moviéndose hacia arriba o se mantiene fijo por la pinza, lo que es frecuente en la ptosis renal.

26 Maniobra de Petit Es una maniobra con el paciente en decúbito dorsal, que consiste en una variante semiológica ante la imposibilidad de palpación del riñón opuesto a la posición del examinador Si el explorador se encuentra a la derecha del paciente y desea palpar el riñón izquierdo, pasa transversalmente su mano izquierda a la celda renal correspondiente a ese riñón y con la mano derecha en la pared abdominal del mismo lado, se realiza el empuje desde la zona lumbar impulsando el órgano hacia adelante.

27 Maniobra de Goelet El examinado parado sobre el miembro inferior contrario al lado que se va a palpar, y el otro miembro descansa, flexionado, sobre una silla, a fin de relajar el abdomen. El procedimiento es bimanual, con una mano en la zona lumbar y la otra en el abdomen, en acecho inspiratorio del riñón

28 Peloteo Renal Consiste en producir con las extremidades de los dedos de la mano izquierda (posterior), impulsos secos y repetidos en la pared posterior, manteniendo la mano derecha (anterior) plana.

29 Peloteo Renal Cuando la maniobra es positiva, la mano derecha percibe en el abdomen un suave choque intermitente que corresponde al riñón que pelotea en su atmósfera gaseosa, ante el impulso provocado por la mano situada en la región posterior o lumbar Cuando existe un riñón palpable u otro tumor que hace contacto lumbar, la mano derecha (anterior) percibe una sensación de peloteo.

30 Palpación Es frecuente palpar la vejiga distendida Con el sujeto de espaldas la palpación inmediatamente por encima de la sínfisis del pubis revelara distensión firme. puede llegar a hacer visible como un abultamiento en la parte inferior del abdomen

31 Percusión La percusión digital, o más comúnmente la puñopercusión, a nivel de la fosa lumbar, despierta o intensifica el dolor lumbar de origen capsular

32 Percusion La percusión digital de la vejiga causara el sonido apagado que indica una vejiga llena Sobre la parte baja del abdomen, ya que normalmente el sonido que se obtiene es mate, y no hueco como el que se obtiene cuando la vejiga está vacía.

33 Auscultación La auscultación de las regiones lumbares y los flancos ha adquirido renovado interés en relación con la pesquisa etiológica de la hipertensión arterial. La búsqueda de soplos debe hacerse con el paciente en decúbito lateral, con los muslos flexionados sobre el abdomen (para relajar bien la pared abdominal), hundiendo profundamente el estetoscopio en la región que se ausculta y en ambiente silencioso.

34 OBJETIVOS: Detección precoz de las lesiones renales Localización anatómica del daño (pre-renal, glomerular, tubular) Cuantificar el daño del órgano comprometido. Pruebas de funcionalismo renal

35 Exámenes de laboratorio 1. El uroanálisis Isostenuria o hipostenuria, Proteinuria cualitativa Microhematuria, Glucosuria, Leucocituria Cristaluria y cilindruria (principalmente cilindros hemáticos, leucocitarios, anchos o céreos) Presencia de cuerpos cetónicos en la diabetes e inanición Aumento de urobilinógeno o de bilirrubinas en alteraciones hepáticas Elementos extraños como: parásitos, bacterias, hongos, que pueden orientar hacia el tipo de patología original.

36 Orina Composición de la orina: Agua (95%) Urea : producto final nitrogenado del catabolismo de las proteínas. Creatinina: derivado de la creatina, reservorio energético muscular. Ácido úrico : derivado del catabolismo de las bases nitrogenadas. Cloruro de sodio Sulfatos y fosfatos Otros pigmentos y electrolitos, como Na+,Ca+, K+

37 Micción Proceso de vaciado de la vejiga llena. 1.Llenado de la vejiga, distensión de sus paredes 2.Se desencadena el reflejo miccional –Deseo de orinar –Vaciamiento de la orina

38 Transporte de orina a la vejiga La composición de la orina no cambia en su trayecto del riñón a vejiga Contracciones peristálticas –Cálices: marcapasos –Propagación a la pelvis renal y uréter Parasimpático: estimula la contracción Simpático: inhibe la contracción.

39 Reflejo miccional Vejiga llena Contracciones miccionales –Mayor volumen de orina Mayor frecuencia de contracciones Aumento rápido y progresivo de la presión Presión mantenida Retorno al tono basal

40 Reflejo miccional Reflejo medular autónomo Inhibición/Facilitación por: –Tronco encefálico: protuberancia Facilitadores e inhibidores –Corteza cerebral Inhibidores (esfínter externo)

41 Incontinencia urinaria

42 Incontinencia

43 Incontinencia

44 Evaluación 2. Alteraciones en la diuresis: A.Cantidad: –Anuria –Oliguria –Polaquiuria –Poliuria B.Color: –Hematuria –Piuria C.Concomitantes: –Edemas –Disuria –Pujo –Tenesmo vesical –Dolor lumbar y cólico renal

45 Valoración Renal: Trastornos de la diuresis: Poliuria: toda diuresis > 2000ml/24h (> 80ml/h) Oliguria: toda diuresis < 400 ml/24h. (<20ml/h) Anuria: diuresis menor a 200ml en 24 horas. Trastornos de la micción: Polaquiuria: aumento de la frecuencia de las micciones con escaso volumen urinario. Tenesmo vesical: deseo continuo de orinar. Disuria: dificultad dolorosa o mecánica para la micción. Retención urinaria: imposibilidad miccionar espontáneamente. Incontinencia urinaria: emisión involuntaria de la orina. Nicturia: aumento de la frecuencia de las micciones en la noche, sin aumento de la ingestión de líquidos.

46 2. Densidad Urinaria Representa la capacidad de los riñones para concentrar la diuresis. VN: 1010 a 1020 Aumenta en condiciones de: proteinuría, hematuria, glucosuria, deshidratación Disminuye: en sobrehidrataciónSe mide a través de un densímetro

47 Exámenes de laboratorio Hematología completa Hemoleucograma (Nivel de evidencia I, Recomendación Grado A) - Hemoglobina - Hematocrito - Cuenta leucocitaria y diferenciación -Plaquetas La anemia es normocítica, normocrómica, pero puede llegar a ser microcítica e hipocrómica. Los niveles de eritropoyetina están invariablement e disminuidos. (Nivel de Evidencia I, Recomendación Grado B) La acidosis metabólica disminuye el tiempo de vida del eritrocito por lo cual también produce anemia.

48 Exámenes de laboratorio 4. La medición del estado ácido-base ( Nivel de Evidencia I, Recomendación Grado A) es útil, pues frecuentemente se encuentra acidosis metabólica, por disminución en la excreción de los ácidos orgánicos y disminución en la producción de amonio. Son valores usuales: –pH sérico 7.35 a 7.45 –HCO 3 : 10 a 15 mEq/L –pCO 2 : 35 a 45 mm Hg.

49 Productos de desecho metabólico AZOADOS: término para hacer referencia al BUN y CREATININA en conjunto AZOEMIA-AZOTEMIA: elevación de los azoados sin que el paciente presente síntomas y/o signos clínicos. UREMIA: elevación de los azoados acompañada de síntomas y/o signos clínicos  Urea o Nitrogeno ureico en sangre (BUN)  Creatinina  Fosfatos  Globinas

50 Es el principal producto final del metabolismo proteico. Es la forma no toxica del amoniaco que se genera del organismo a partir de la degradación de proteínas, que provienen tanto de la dieta como del recambio fisiológico. Es el principal metabolitos con contenido de nitrógeno del metabolismo proteico. 5. UREA

51 PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL La acumulación de amoníaco en el cuerpo es tóxica y puede causar daño cerebral, convulsiones y coma

52 -Debido a su pequeño tamaño, presenta una reabsorción y secreción variable en el túbulo renal acompañando al agua. -Es libremente filtrada por el glomérulo y reabsorbida (60%) por el túbulo, principalmente a nivel colector. -El 90% de la urea excretada por el organismo corresponde a los riñones, y el 10% restante, al tubo digestivo. Excreción y reabsorción de la urea:

53 Valores normales de la urea: -Recién nacido varían entre 3 – 10 mg/dl -Lactantes de 5 – 10 mg/dl -Pre escolares y escolares 5 a 15 mg/dl - Adolescente 10 a 15 mg/dl. - Adultos: -Urea: 10 - 40 mg/dl. Dependen de edad, sexo -BUN: (urea/2,14 = bun) Contenido de nitrógeno en la urea 46% -Adultos BUN: 10 a 23mg/dl. -ORINA: 12 a 20gr/24horas Estos valores pueden ser modificados por muchos factores: ingesta proteica, función hepática y deshidratación entre otros.

54 Insuficiencia cardíaca congestiva Catabolismo excesivo de proteína (por ejemplo, inanición) Ingestión excesiva de proteínas Sangrado gastrointestinal Los valores superiores al nivel normal pueden ser indicio de:

55 Es el producto final de la actividad muscular. 6. CREATININA:

56 Sufre filtración glomerular pero no se reabsorbe y su secreción tubular es mínima. La creatinina filtrada por el glomérulo y, con excepción de una pequeña proporción secretada por el túbulo proximal, no atraviesa el epitelio tubular. Excreción y reabsorción de la creatinina:

57 PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL  Valores de referencia (normales) de la creatinina: -R.N : 0.7 mgs. % (Niveles de creatinina materna) -1 a 12 meses: 0.1 a 0.3 mgs. % -1 a 4 años: 0.4 mgs. % -5 a 6 años: 0.6 mgs. % -7 a 9 años: 0.8 mgs. % -10 a 13 años: 0.9mgs % -14 a 17 años: 1 mgs. % Adultos: 0,5 a 1,2 mgs/dL en pacientes con patologías hasta 1,5mgs/dL

58 Requiere: recolección de la orina durante 24 horas, lo cual introduce un factor de error potencial y se demora este mismo lapso en obtenerse los resultados. Los valores de referencia también son variables Oscilan entre 90 y 125 ml/minuto/ 1,73m 2 Superficie corporal Hay una fórmulas para calcular este valor en forma rápida, con base en el dato de la creatinina, relacionándola con la edad, el peso y una constante. La fórmula de Cocroft Gaus y es: La depuración de creatinina La depuración de creatinina (Nivel de Evidencia I, Recomendación Grado A)

59 DEPURACIÓN DE CREATININA Procedimiento: Recolección de orina en 24 horas comenzando con la segunda orina del día. Desechar la orina al levantarse (1era orina) hasta la primera orina del día siguiente. Recolección en un embase que no permita la evaporación Vidrio ideal, plástico rígido adecuado Ubicación lejos de áreas de calor o luz solar directa. No necesita refrigeración.

60 DEPURACIÓN DE CREATININA Procedimiento: Al día siguiente: Pesar y tallar a la persona. Enviar el recolector al laboratorio con: Peso, edad y sexo del paciente. Enviar al laboratorio una muestra de sangre en tubo de ensayo sin aditivos 5 a 10cc de sangre para extraer el plasma

61 Valoración Renal: Característica del EDEMA RENAL: Los edemas debidos a retención hidrosalina por reducción de la TFG son: 1)Generalizados, parpebrales y maleolares 2)Blandos 3)Indoloros 4)De evolución rápida 5)Pueden desencadenar hidrotórax y ascitis libre.

62 Determinación de electrolitos El potasio se eleva sólo en fases terminales de la ERC, cuando la Tasa de Filtración Glomerular es menor que 15 mL/min/1,73m 2 SC o cuando se presenta anuria. Esto se debe a la alteración de la bomba Na-K ATPasa por las toxinas urémicas y a la insuficiente excreción del ión por los sistemas extrarrenales regulatorios, como el colon. Usualmente, por cada 0.1 unidades que el pH descienda, aumenta el potasio 0.6 mEq/L. El potasio elevado en el EKG (Nivel de Evidencia I, Recomendación Grado A) pueden encontrarse alteraciones de la onda T, el segmento PR o el QRS

63 Valores de referencia (normales) de componentes séricos en alteración del sistema renal COMPONENTE SÉRICOVALOR NORMALIRA Sodio135-145 mEq/lAumenta* Potasio3.5-5.0 mEq/lAumenta Cloruro96-106 mEq/lAumenta* BUN8-20 mg/dlAumenta Creatinina0.5-1.5 mg/dlAumenta Calcio8.5-10.5 mg/dlDisminuye Fósforo2.0-4.5 mg/dlAumenta Magnesio1.5-2.5 mEq/lAumenta- N Fosfatasa alcalina25-100 U/mlAumenta-N Osmolalidad280-295 mOsmol/kg H2OAumenta* Hematocrito40-50%Disminuye Hemoglobina12-16 g/dlDisminuye Recuento de glóbulos blancos 4.000-10.000/m3varía

64 ÁCIDO ÚRICO Es un compuesto orgánico de carbono, nitrógeno, oxígeno e hidrógeno. Su fórmula química es C5H4N 4 O3. Es un producto de desecho del metabolismo de las purinas y se encuentra en la orina en pequeñas cantidades.

65 ÁCIDO ÚRICO Eliminación: - Vía intestinal (10%) - Vía renal(90%): FG-Reabsorción TCP-Secreción TCD Y Reabsorción postsecreción. Excreción: 0,6 gr/24HS Proviene Purinas ingeridas Recambio de nucleótidos purínicos

66 ÁCIDO ÚRICO Valores en la sangre : –Para la mujer: 2,5 a 6mg/dl –Para el hombre 2,5 hasta 7,2mg/dl –Aunque se pueden encontrar niveles más bajos en los vegetarianos. –Orina: –Orina: 0,25 a 0,75gr/24 horas La saturación de ácido úrico en la sangre origina un tipo de cálculos renales (litiasis) cuando el ácido cristaliza en el riñón.

67 Química sanguínea Generalmente se encuentra hipocalcemia (7 a 9 mg%) e hiperfosfatemia ( mayor de 5.0 mg%) causadas los niveles bajos de 1-25 dihidroxicolecalciferol (Nivel de Evidencia I, Recomendación Grado A). Si hay hipercalcermia, deberá sospecharse la posibilidad de una neoplasia. La determinación de la hormona paratiroidea usualmente señala un aumento entre 1 y 10 veces el valor normal superior, pero puede llegar a ser mayor. Se recomienda realizarla al menos una vez al año.

68 Estudios imagenológicos La ecografía renal (Nivel de Evidencia I, Recomendación Grado A) puede revelar riñones pequeños (hipotroficos), normales o aumentados (hipertróficos) Aumento en la ecogenicidad, y pérdida de la diferenciación córtico-medular. Es fácil de realizar y no es invasivo. Se clasifican los hallazgos ecográficos en grados I a IV; ayuda a evaluar anomalías congénitas o adquiridas del tracto urinario.

69 Estudios imagenológicos Los rayos X de abdomen simple (Nivel de Evidencia I, Recomendación Grado B) dan información sobre la presencia de cálculos radio- opacos y ayudan a valorar el tamaño de los riñones. Se requiere una vigorosa preparación intestinal que a veces puede generar deshidratación, la cual puede ser deletérea para la función renal.

70 Estudios imagenológicos La urografía de eliminación (Nivel de Evidencia I, Recomendación Grado B) mostrará retardo en la concentración y la eliminación del medio de contraste. Este estudio no está indicado en pacientes con ERC, por combinar la nefrotoxicidad del medio de contraste con la depleción de volumen que producen el ayuno y la toma del laxante requerido para mejorar la visualización de los riñones.

71 Urografía de eliminación Arteriografía renal

72 Estudios imagenológicos 6.Pielografìa retrograda Permite la visualización del tracto urinario Procedimiento: Procedimiento: -Cateterización uretral. -Se inyecta material radioopaco (Hypaque) -Se toman Rx de las estructuras colectoras del riñón. Implicaciones: Implicaciones: -Dolor e incomodidades en la región renal cuando se administra el contraste.

73 Estudios anatomopatológicos Biopsia renal: Es la prueba confirmatoria de la lesión renal. Tiene el inconveniente de ser invasiva. Se realiza por punción percutánea o quirúrgica (biopsia renal a cielo abierto) a través de microlumbotomía; esta última se emplea en la ERC establecida, debido principalmente al riesgo de hemorragia que la acompaña (Nivel de Evidencia I, Recomendación Grado A).

74 TRATAMIENTO Dos etapas el manejo de los enfermos con enfermedad renal crónica: Manejo entre el inicio de la enfermedad y la fase terminal Tiene por objeto disminuir la velocidad de progresión hacia el estadio V y así retardar la necesidad de terapia de reemplazo renal (diálisis o trasplante) Se deben controlar las alteraciones metabólicas o endocrinas desencadenadas por la pérdida de las funciones renales

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76 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Colomba Norero V, Andrés Maturana P. Fisiología renal en el recién nacido. Rev. Chil. Pediatr. 65 (4); 234-240, 1994 2- Rodríguez- Soriano J. Maduración del Riñon Neonatal. En su Nefrología Pediátrica. Ed Mosby/Doyma, México: 1996: 348. 3- J. J. Navas Palacios, B. Encabo Mayoral. Estructura renal. En su :Tratado de Nefrología. Editorial Ciencias Médicas, 1994: 1- 18. 4- Oh W. Funciones renales y trastornos clínicos en el neonato. Clin Perinat 1981; 8 (2): 215. 5- Alvarez J. Trastornos renales frecuentes en el recién nacido: En Tapia JL, Santiago de Chile. Editorial Mediterráneo, 1995: 456-65. 6- Pedraza A M, Gastelbondo R. Función renal en neonatos a término y preterminos. Pediatría 1995; 30 (3); 192. 7- Sola A, Urman J. Función renal e insuficiencia renal aguda. En Cuidados intensivos neonatales, Argentina 2 de. Editorial Científica Interamericana 1985: 484. 8- Mirando X, Sampera S, Rodríguez R. Velocidad de filtración glomerular en el recién nacido. Ajuste de la expresión de Schwartz a una muestra de neonatos de 0-7 días. Rev Cub Pediatr 1989; 61(4); 471. 9- Domínguez Diepa F, Moreno Vázquez O, Lagarde Ampudia G y Colab. Trastornos de la Homeostasia del Medio Interno: En Guías de Prácticas clínicas en Neonatología, Ciudad de la Habana, Editorial Ciencias Médicas, 1999;153-171. 10- Goetzman BW, Weeberg RP. Equilibrio hidroelectrolítico. En Manual de cuidados intensivos neonatales. 2da. edición. Barcelona: Mosby/Doyma, 1996: 348- 363. 11- Oh W. Balance hidroelectrolítico en el recién nacido de muy bajo peso. En Sola A y Urman J. Cuidados Intensivos neonatales. Buenos Aires: Científica Interamericana, 1988: 454-465. 12- Ruza F, Sánchez- Díaz JI. Fundamentos fisiopatológicos de la terapéutica con agua y electrolitos en el niño. En Ruza F. En su Tratado de cuidados Intensivos, 2da edición. Madrid: Norma SL, 2da edición, 1994: 607-622. 13- Sola A. Aspectos clínicos del manejo hidroelectrolítico. En Sola A y Urman J. En su: Cuidados intensivos neonatales. Buenos Aires: Científica Interamericana, 1988: 466-483. 14- Velásquez Jones L. Equilibrio ácido-base. En Alteraciones Hidroelectrolíticas en pediatría. México. DF: Edición Médicas del Hospital Federico Gómez, 1991: 38-47.

77 ...Gracias