Revisión Bibliográfica en Trasplante Renal Octubre 2004 - Septiembre 2005 Revisión Bibliográfica en Trasplante Renal Octubre 2004 - Septiembre 2005 Domingo.

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1 Revisión Bibliográfica en Trasplante Renal Octubre 2004 - Septiembre 2005 Revisión Bibliográfica en Trasplante Renal Octubre 2004 - Septiembre 2005 Domingo Hernández Hospital Universitario de Canarias Tenerife

2 Trasplante Renal 12 meses 1.300 estudios 1.300 estudios

3 Strippoli G, J Am Soc Nephrol 15:411-419, 2004 Número y Calidad de Ensayos Clínicos en Nefrología Número y Calidad de Ensayos Clínicos en Nefrología Ensayos clínicos Todos los estudios

4 Calidad Científica de los Ensayos Clínicos en Trasplante Renal No ciego: 68% Intencion Tratar: 50% No rechazos: 54% Seguimiento >12m: 26% No ciego: 68% Intencion Tratar: 50% No rechazos: 54% Seguimiento >12m: 26% Sólo 69% cumplieron los criterios de calidad 63 Ensayos Cínicos Fritsche L, Am J Transplant 4:738-742, 2004

5 58 artículos originales Lista de espera Lista de espera Donante Donante Aspectos perioperatorios Aspectos perioperatorios Factores de riesgo del receptor y pronóstico Factores de riesgo del receptor y pronóstico Inmunosupresión inicial Inmunosupresión inicial Individualización mantenimiento: estrategias Individualización mantenimiento: estrategias Optimización seguimiento postrasplante Optimización seguimiento postrasplante Complicaciones post-trasplante Complicaciones post-trasplante Trasplante renopancreático Trasplante renopancreático Trasplante de donante vivo Trasplante de donante vivo Trasplante Pediátrico Trasplante Pediátrico Resultados Generales Resultados Generales Reentrada en diálisis Reentrada en diálisis Transplantation 19Transplantation 19 Am J Transplant 18 J Am Soc Nephrol 8 J Am Soc Nephrol 8 Kidney Int 5 Kidney Int 5 Am J Kidney Dis 2 Am J Kidney Dis 2 N Engl J Med 3 N Engl J Med 3 Lancet 1 Lancet 1 J Am Coll Cardiol 1 J Am Coll Cardiol 1 Clin Transplant 1 Clin Transplant 1 Revistas Temas

6 Lista de Espera

7 Kidney Transplantation Halts Cardiovascular Disease Progression in Patients with End-Stage Renal Disease Kidney Transplantation Halts Cardiovascular Disease Progression in Patients with End-Stage Renal Disease N=60.141 (1995-2000) USRDS Trasplantes de cadáver Lista de espera de Tx Meier-Kriesche H, Am J Transplant 2004;4:1662-1668

8 Gill JS, J Am Soc Nephrol 16:808-816, 2005 Lista de Espera y Eventos Cardiovasculares Tasa eventos 100/pacientes/año Riesgo cardiaco: edad diabetes IAM Riesgo cardiaco: edad diabetes IAM Test no invasivos N=604 Riesgo Cardíaco

9 Donante

10 C Características del Donante y Supervivencia del Injerto Renal Schold JD, Am J Transplant 5; 757-765, 2005 SRTR, 1996-2002 edad, raza, CMV, HTA, diabetes, tº isquemia fría, imcompatibilidades ANALISIS DE AGRUPAMIENTO Similar efecto en Donante marginal y NTA

11 1990-2002 Registro SRTR, N= 74998 Receptores >60 a. Donante <50 a N=9.250 (16%) Meier-Kriesche H-U, Am J Transplant 5: 1725-1730, 2005

12 Minimizando las Complicaciones Perioperatorias

13 P<0.0001 9% 1.5% Stented versus Nonstented Extravesical Ureteroneocystostomy in Renal Transplantation: A Metaanalysis Mangus RS, Am J Transplant 2004;4:1889-1996 N=407N=389 5 estudios randomizados y 44 series

14 Factores de Riesgo del Receptor y Pronóstico Ac. Linfocitotóxicos pretrasplante Homocisteina Calcificaciones vasculares Riesgo de IAM Fracción eyección <40% VIH Comorbilidad

15 Anticuerpos linfocitotóxicos y Trasplante Renal y Trasplante Renal HLA-idénticos N=4048 Tx de cadáver Opelz G, Lancet 365: 1570-75, 2005 International Collaborative Transplant Study

16 Homocisteina >12 umol/L Muerte paciente: RR: 2.44 Pérdida injerto: RR: 1.7 Muerte paciente: RR: 2.44 Pérdida injerto: RR: 1.7 Supervivencia paciente Supervivencia injerto Winkelmayer WC, J Am Soc Nephrol 2005;16:255-260 N=733

17 Calcificaciones Vasculares Pretrasplante Renal y Mortalidad Postrasplante y Mortalidad Postrasplante Calcificaciones Vasculares Pretrasplante Renal y Mortalidad Postrasplante y Mortalidad Postrasplante N=1117 273 (24.4%) Calcificados: Rx abdomen (1981-2001) Mortalidad global Mortalidad cardiovascular Calcificaciones. RR muerte CV: 2.6 Hernández D, Kidney Int 67: 2015-2020, 2005

18 Calcificaciones Vasculares Pretrasplante Renal y Mortalidad Postrasplante y Mortalidad Postrasplante Calcificaciones Vasculares Pretrasplante Renal y Mortalidad Postrasplante y Mortalidad Postrasplante N=1117 273 (24.4%) Calcificados: Rx abdomen (1981-2001) Hernández D, Kidney Int 67: 2015-2020, 2005

19 Infarto de Miocardio tras el Trasplante Renal N=35.847 (años 1995-2000) Factores de riesgo IAM posTx Edad receptor Comorbilidad (ECV, diabetes, IAM pre) Edad donante Función renal retrasada Diabetes posTx Edad receptor Comorbilidad (ECV, diabetes, IAM pre) Edad donante Función renal retrasada Diabetes posTx Pronóstico IAM: Pérdida injerto RR: 1.89 (1.6-2.2) Muerte RR: 2.72 (2.4-3.1) IAM: Pérdida injerto RR: 1.89 (1.6-2.2) Muerte RR: 2.72 (2.4-3.1) 4.3 5.6 11 Cox Lentine KL, J Am Soc Nephrol 16:496-506, 2005

20 Trasplante Renal, Disfunción sistólica y Fallo Congestivo Fallo Congestivo N=103 Fracción Eyección 40% (MUGA) NYHA I preTx 0% 60% postx Wali RK, J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1051-60 Tº Diálisis OR: 0.80 (0.7-09); P=0.001

21 VIH y Trasplante Renal Kumar MS, Kidney Int 67:1622-29, 2005 N=40, 2 años seguimiento Basiliximab+Pred+Sirolimus+CsA Criterios inclusión CD4>200 RNA-VIH<400 copia RNA-VIH<400 copia Tratamiento HAART Tratamiento HAART Criterios inclusión CD4>200 RNA-VIH<400 copia RNA-VIH<400 copia Tratamiento HAART Tratamiento HAART 82 71

22 Mortalidad tras el Trasplante Renal Nuevo Indice de Comorbilidad N=1293 Riesgo de muerte Bajo Medio Hernandez D, Transplantation 2005; 79:337-343 Alto Edad, Diabetes, ECV preTx, Calcificaciones, HVI Tpo dialisis>48 m, Cr>2.5 NTA Edad, Diabetes, ECV preTx, Calcificaciones, HVI Tpo dialisis>48 m, Cr>2.5 NTA

23 Inmunosupresión Inicial Ensayando Nuevos Fármacos

24 FTY720 Y TRASPLANTE RENAL Estudio randomizado, abierto, multicéntrico (3 meses) Pred+ CsA + FTY 0.25 mg 0.5 mg 1 mg 2.5 mg vs. MMF 2 g Tedesco-Silva H, Transplantation 79: 1553-1560, 2005 Bradicardia FTY 12% vs MMF 5%

25 BELATACEPT (LEA29Y) Y TRASPLANTE RENAL BELATACEPT (LEA29Y) Y TRASPLANTE RENAL Ensayo clínico (fase II), randomizado multicéntrico (USA, Canada,UE) N= 218 CD80, CD86 CD28 X Simulect+Pred+ MMF (2 g) + belatacept (intenso) 10 mg/kg iv (0-6 meses) 5 mg/kg (7-12 m) belatacept (reducido) 10 mg/kgiv (0-3 meses) 5 mg/kg (4-12 m) CsA 150-400 ng/ml (1 mes) 150-300 ng/ml (2-12 m) LEA29Y < hipotensores e hipolipemiantes Vincenti F, N Engl J Med 2005; 353: 770-81 P=0.01 NS P<0.05 RX NCI GFR Similares efectos 2º

26 EVEROLIMUS Ensayo randomizado, multicéntrico, doble ciego, N=588 Pred+CsA Everolimus 1.5 mg Everolimus 3 mg MMF 2 g CMV: 5.2% 7.6% 19.4%; P=0.001 Función renal Vitko S, Transplantation 2004;78:1532-1540

27 Eficacia compuesta: Rx agudo, perdida injerto, muerte Lorber M, Transplantation 2005;80:244-252 Ensayo randomizado, multicéntrico, N=583 USA Pred+CsA Everolimus 1.5 mg Everolimus 3 mg MMF 2 g > 1año: CsA 50-75 ng/dl

28 INDUCCION CON CAMPATH 1H Y TRASPLANTE RENAL Estudio caso-control CAMPATH (20 mg, dia 0 y 1) + CsA (75-125 ng/ml) Pred + CsA+ Aza Watson CJE, Am J Transplant 5: 1347-1353, 2005 Rechazos (30% vs 27%) Cr sérica Supervivencia injerto y paciente 5 años de seguimiento Similares efectos secundarios

29 Inmunosupresión Inicial Ensayando Estrategias

30 Inmunosupresión libre de esteroides Estudio abierto, randomizado, multicéntrico Daclizumab/Tac/MMF N=260 Esteroides/Tac/MMF N=278 Daclizumab/Tac/MMF N=260 Esteroides/Tac/MMF N=278 CARMEN Study Group Rx agudo: 16.5 vs 16.5 Pérdida injerto: 8.1 vs 4.3 Pacientes sin Rx agudo Cambios de Colesterol Rostaing L, Transplantation 79:807-814, 2005

31 Tac + SRL ó MMF? P+ Tac (8-16 ng/ml) +MMF (2g) N=176 P+ Tac (8-16 ng/ml) + SRL (4-12) N=185 P+ Tac (8-16 ng/ml) +MMF (2g) N=176 P+ Tac (8-16 ng/ml) + SRL (4-12) N=185 Ensayo clínico, randomizado, multicéntrico Méndez R, Transplantation 80:303-309, 2005 Rx Agudo GFR Supervivencia Injerto en Presencia de DGF

32 Tatsioni A, J Am Soc Nephrol 16: 2462-2470, 2005 No beneficio significativo en el GFR Sólo mejoría discreta en los Triglicéridos No beneficio significativo en el GFR Sólo mejoría discreta en los Triglicéridos Supervivencia injerto Rechazo Agudo 16 EC y 812 pacientes

33 Rechazo Agudo Nuevas Perspectivas

34 Receptor AT1 de AII y Rechazo Vascular Dragun D, N Engl J Med 2005;352:558-69

35 Factores asociados con mejor función del injerto en la década de los 90 Factores asociados con mejor función del injerto en la década de los 90 N=40.164 (1990-2000) Rx, GFR y Supervivencia Rx agudo: 43% (1991) 15% (2000) Keith DS, J Am Soc Nephrol 16: 1512-1521, 2005 GFR

36 Inmunosupresión de mantenimiento: Evitando Esteroides Evitando Esteroides Minimizando anticalcineurínicos Minimizando anticalcineurínicos

37 Pascual J, Transplantation 2004; 78: 1548-56 Retirada de Esteroides Terapia triple: Prednisona + CsA/Tac + MMF

38 Retirada de esteroides Varenterghem Y, Am J Transplant 2005;5:87-95 Rx Agudo

39 Retirada de CsA 15 años 1) Pred + Aza 2) CsA 3) CsA (3m) --> Pred+ Aza 1) Pred + Aza 2) CsA 3) CsA (3m) --> Pred+ Aza Gallagher MP, Transplantation 2004; 78:1653-60

40 Scores * * * p<0.05 * Nuevos casos de NCI EARLY CYCLOSPORIN A WITHDRAWAL IN KIDNEY TRANSPLANT RECIPIENTS RECEIVING SIROLIMUS PREVENTS PROGRESSION OF CHRONIC PATHOLOGIC ALLOGRAFT LESIONS Ruiz J.C., Campistol J.M., Mota A., Prats D., Gutiérrez J.A., Castro A., Garcia J., Morales J.M., Grinyo J.M., Gómez J.M. y Arias M. Grupo Ibérico de estudio del Sirolimus en Trasplante Renal Ruiz J.C., Campistol J.M., Mota A., Prats D., Gutiérrez J.A., Castro A., Garcia J., Morales J.M., Grinyo J.M., Gómez J.M. y Arias M. Grupo Ibérico de estudio del Sirolimus en Trasplante Renal Transplantation 2004;78:1312-1318

41 Retirada de Anticalcineurínicos en Terapia con Sirolimus Retirada de Anticalcineurínicos en Terapia con Sirolimus Revisión Sistemática 6 Estudios randomizados N=1047 Riesgo rechazo tras retirada Riesgo rechazo desde el Tx Mulay AV, Am J Transplant 5:1748-1756, 2005 Función renal

42 Dudley C, Transplantation 79:466-475, 2005 Nefropatía crónica del injerto Sustitución de CsA por MMF Nefropatía crónica del injerto Sustitución de CsA por MMF Randomizado, multicéntrico Mejor función renal Mejor perfil lipídico No rechazo agudo 144 pacientes NCI P+CsA P+MMF The Creeping Creatinine Study

43 Li C, Transplantation 79:1522-1529, 2005

44 Optimización del seguimiento Postrasplante Renal Función renal Biopsias de Protocolo Función renal Biopsias de Protocolo

45 ESTIMACION DE LA FUNCION RENAL EN TRASPLANTE RENAL N=81, Pred+CsA+MMF/Aza Walser 0.5 9.2 MDRD 2.7 10.4 Bias Precision % error Prediction Walser 3.45±20 45.9 MDRD 6.7±22 44.4 Meses: 6, 9 y 21 Gaspari F, Am J Transplant 2004;4:1826-1835 Sólo población blanca

46 C4d y Biopsias de Protocolo Estudio multicéntrico N=551, Biopsias Protocolo N= 377 Biopsias Indicadas 8.5% 2.4% 12.2% 2% 26% 14% 7.4 Mengel M, Am J Transplant 5: 1050-56, 2005 C4d >50% Capilaritis 91% Glomerulitis 50% C4d >50% Capilaritis 91% Glomerulitis 50%

47 Complicaciones Postrasplante

48 Wissing KM, Transplantation 79:108-115, 2005 Pérdida de Masa Osea Postrasplante Renal Estudio randomizado, 1 año, bajas dosis esteroides, N=90 Calcio Carbonato Calcio 1600 mg Colecalciferol 25000 UI 3 m

49 Incidencia de BK virus : Tacrolimus versus CsA Estudio controlado; 200 pacientes y 1 año de seguimiento Reducción de la Inmunosupresión Ausencia de viremia 95% 46% 13% Viruria Riesgo viruria FK+MMF: 2.5 Riesgo viruria FK+MMF: 2.5 No fármacos aislados No fármacos aislados Viruria --> riesgo viremia Viruria --> riesgo viremia Riesgo viruria FK+MMF: 2.5 Riesgo viruria FK+MMF: 2.5 No fármacos aislados No fármacos aislados Viruria --> riesgo viremia Viruria --> riesgo viremia Brennan D, Am J Transplant 2005; 5: 582-594 Viruria 1-4º mes: semanal 1-4º mes: semanal >4º mes: mensual >4º mes: mensualViruria 1-4º mes: semanal 1-4º mes: semanal >4º mes: mensual >4º mes: mensual

50 Sirolimus y Sarcoma de Kaposi en Trasplante Renal 15 pacientes con S. Kaposi 12 meses seguimiento Simulect+MMF*Neoral Stop Neoral y MMF Sirolimus (6-10 ng/ml) Stop Neoral y MMF Sirolimus (6-10 ng/ml) 2º biopsia a los 6 meses: AUSENCIA DE LESIONES HISTOLOGICAS Stallone G, N Engl J Med 352: 1317-1323, 2005 3 meses Herpes virus 8

51 Diabetes Postrasplante y Riesgo Cardiovasular Diabetes Postrasplante y Riesgo Cardiovasular Cosio F, Kidney Int 67:2415-2421, 2005 N=490 Diabetes posTX: Glucemia>126 mg/dl Ducloux D, Transplantation 79:438-443, 2005

52 Trasplante Reno-Pancreático

53 Trasplante reno-pancreático vs Trasplante renal 1998-2002 N=8323 Israni AK, Am J Transplant 2005; 374-382 HR=0.63 (0.51-0.77); P<0.001 Reducción del riesgo Reducción del riesgo 37% 17% P=0.002 P=0.0001 Supervivencia injerto

54 Futagawa Y, Transplantation 79: 1169-1174, 2005 N= 111.643 4.555 no relacionados

55 1994-2002, N=2597 Hwang AH, Transplantation 80:466-470, 2005

56 Kasiske B, Am J Transplant 5:1405-1414, 2005 Función del Injerto Renal y Pronóstico a Largo Plazo N=10278 RR (95%CI) para 25% reducción GFR Tx 1999-2002 : 0.78 (0.64-0.95) P=0.0110 Riesgo pérdida de injerto

57 Retorno a Diálisis

58 Supervivencia del Paciente después del Trasplante Renal Knoll G, Am J Transplant 5:1719-1724, 2005 N=4743 Pérdida injertos N=607 (13%) Muertes: N= 411 (9%) 103 después del TX Base datos Canadiense Tasa muerte Injerto funcionante 2/100 pacientes/año Fallo injerto: 5/100 pacientes/año Tasa muerte Injerto funcionante 2/100 pacientes/año Fallo injerto: 5/100 pacientes/año

59 Avicena, Canon de Medicina, 1012 Persia, 980-1037 Intellectus in formis agit universalitatem (Sólo el intelecto generaliza hechos aislados)

60 Gracias