Osteomielitis Pedro A. Ortiz M..

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1 Osteomielitis Pedro A. Ortiz M.

2 Osteomielitis. Concepto:
Es la inflamación y destrucción del hueso causada por microorganismos, generalmente por bacterias piógenas o mico bacterias. Pueden clasificarse por: Cronología: Agudas Crónicas Mecanismo fisiopatológico: OM hematógena OM por diseminación desde foco contiguo OM asociada insuficiencia vascular

3 OSTEOMILITIS. Clasificación:
Según Cronología: Agudas: aquellas que evolucionan en días o semanas y suelen responder a tto antibiótico. Crónicas: aquellas que evolucionan en semanas o meses y requieren además del tto antibiótico un desbridamiento qx. Se caracterizan por la aparición de fragmentos necróticos (secuestros) que pueden estar rodeados de hueso sano, fistulas de drenaje y pérdida local de huevo. Tiempo requerido es variable. Según mecanismo fisiopatológico: OM hematógena: a través de la llegada de microorganismos desde un foco distante, aunque los hemocultivos son negativos en más de la mitad de los casos. En adultos son poco frecuentes y afectan principalmente a mayores de 50 años y usuarios de drogas por vía parenteral. OM por diseminación desde foco contiguo: es la causa más frecuente en adultos, afectando a cualquier hueso o edad. En jóvenes se relaciona con traumatismos abiertos o cirugías, en ancianos con recambios articulares protésicos o úlceras por decúbito. OM asociada a insuficiencia vascular. Se da fundamentalmente en diabéticos, en quienes supone una complicación frecuente de la infección del pie diabético, afectando a los pequeños huesos del pie. También incluye las osteomielitis en pacientes con arteriopatía periférica.

4 Osteomielitis. Etiología:
OM hematógena (Monomicrobianas) UDVP, catéteres, ITU, sonda vesical, drepanocitosis. S. aureus, bacilos gramnegativos – Nosocomiales: enterobacterias, Pseudomo nas sp, Candida spp. – UDVP: Pseudomonas y Serratia. – Drepanocitosis: Salmonella spp, neumococo. – En nuestro medio: Brucella sp, TBC. OM por contigüidad (Polimicrobianas) Severidad y extensión de lesión primaria, malnutrición, alcoholismo, tabaquismo, desbridamiento inadecuado, presencia de prótesis o cuerpo extraño. S. aureus, coagulasa negativos, estreptococos, bacilos gramnegativos y anaerobios. – En mordeduras humanas o por animales: Eikienella corrodens, Pasteurella multocida. OM con insuficiencia vascular (Polimicrobianas) Diabetes mellitus, arteriopatía periférica. Flora cutánea (S. aureusy coagulasa negativos, estreptococos), anaerobios

5 Pensar en SAOR en zonas de alta prevalencia, infecciones nosocomiales o previamente tratadas. En inmunodeprimidos debe incluirse Candida albicans, Aspergillus sppy Mycobacterium spp. En zonas endémicas pensar en Coxiella burnetii, coccidiomicosis, blastomicosis, histoplasmosis

6 Osteomielitis. Clínica:
OMA: evoluciona en días o semanas con dolor óseo sordo tanto en reposo como con el movimiento asociado a signos locales de inflamación (rubor, calor, tumefacción) así como tb signos de afectación sistémica (fiebre, escalofríos). Puede faltar alguno o debutar solamente con dolor y en algunos casos puede ser la primera manifestación una artritis séptica. OMC: presencia de signos crónicos y recurrentes con dolor, eritema y edema asociado a fístulas de drenaje intermitente. Se debe sospechar en caso de: fractura que no consolida o persistencia de signos inflamatorios después de la primera semana, herida qx que no cicatriza y ulceras extensas y profundas que no responden al tto correcto. En el caso de una OMC vertebral, lumbalgia o tortícolis febril o complicaciones por compresión nerviosa, destrucción ósea (inestabilidad) o meningitis.

7 Osteomielitis. DIAGNÓSTICO:
Se sospecha por la clínica aunque es fundamental su confirmación por medio de biopsia para estudio AP y cultivo para dx microbiológico. Estudios de laboratorio y los métodos imagenológicos son de gran valor. Estudios de Laboratorio: PCR: evolución y seguimientos (VSG peor correlación) Hemocultivos: basta para diagnóstico etiológico. Ca, P Y fosfatasa alcalina generalmente normales. Imágenes: Rx: para dx y seguimiento, no es útil para dx precoz, signos aparecen después de 1 o 2 semanas. Erosión cortical con destrucción ósea, reacción perióstica, secuestros y edema de partes bandas son la característica. RM: en caso de que rx no sea concluyente. Permite dx mas precoz, se observa destrucción de hueso medular, reacción perióstica y destrucción cortical. Especial en caso de sospecha de OM del pie diabético y OM vertebral. TAC: en caso de que haya contraindicación de RM. Centellografía ósea: en caso de contraindicación de ambas anteriores.

8 Biopsia del hueso: permite la confirmación de OM por histología y el diagnóstico microbiológico por cultivo. Está indicada en prácticamente todos los casos, a excepción de aquellos con prueba de imagen claramente diagnóstica y hemocultivos positivos, o en casos de recidiva clínica o cronificación en los que el microorganismo implicado ya se conoce previamente.

9 Osteomielitis. Tratamientos:
Antibioterapia y el desbridamiento quirúrgico. Además es importante mejorar la situación general del enfermo, tratar las comorbilidades y controlar el dolor. ATB: en la OMA inicio lo antes posible de manera empírica y luego corrección de ser necesaria según resultado de cultivo y antibiograma. De inicio parenteral y luego según evolución pasa a V/O, duración mínima de 6 a 8 semanas. En la OMC esperar resultado de cultivo y duración mas prolongada o hasta normalización de PCR o VSG. QX: en casi todos los casos aunque en la OMA puede no ser necesario. Objetivo es eliminar todo resto desvitalizado/infectado, secuestros. En caso de prótesis se debe retirarla a no ser que la infección sea leve y exista estabilidad.

10 OM hematógena o por fractura
. Cloxacilina 2 g/4 h + ceftriaxona 2 g/día OM en UDVP Cloxacilina 2 g/4 h + ceftazidima 2 g/8 h OM protésica aguda Vancomicina 15 mg/kg/12 h o daptomicina 6 mg/kg/día o linezolid 600 mg/12 h + ceftazidima 2 g/8 h OM protésica crónica Oral: levofloxacino 500 mg/día + rifampicina 600 mg/día OM secundaria a úlcera (decúbito o isquémica) Amoxicilina-clavulánico 2 g/6-8 h o piperacilina-tazobactam 4 g/6-8 h o carbapenemes o ceftriaxona 2 g/24 h + metronidazol 500 mg/8-12 h vo/i

11 Indicaciones de qx: Absceso en hueso, subperiostio o tejidos adyacentes Bacteriemia persistente  hs tto ATB Fiebre y signos de flogosis 72 hs tto ATB Secuestro Trayecto fistuloso

12 Osteomielitis. Seguimiento:
VSG y sobre todo la PCR son útiles en el seguimiento, siempre y cuando se presentaran elevadas al diagnóstico. Si se mantienen elevadas buscar signos de reinfección.

13 Osteomielitis. Complicaciones:
Complicaciones de la OM son poco frecuentes si el tratamiento es adecuado y precoz, e incluyen: lesión de articulaciones y otras estructuras vecinas a la infección, formación de fístulas, fracturas patológicas y raramente sepsis de riesgo vital