Introducción al metanálisis. cochrane training Pasos de una revisión sistemática Cochrane 1.Formular la pregunta 2.Planificar los criterios de elegibilidad.

Presentación del tema: "Introducción al metanálisis. cochrane training Pasos de una revisión sistemática Cochrane 1.Formular la pregunta 2.Planificar los criterios de elegibilidad."— Transcripción de la presentación:

1 Introducción al metanálisis

2 cochrane training Pasos de una revisión sistemática Cochrane 1.Formular la pregunta 2.Planificar los criterios de elegibilidad 3.Planificar la metodología 4.Buscar los estudios 5.Aplicar los criterios de elegibilidad 6.Obtener los datos 7.Evaluar el riesgo de sesgo de los estudios 8.Analizar y presentar los resultados 9.Interpretar los resultados y obtener conclusiones 10.Mejorar y actualizar la revisión

3 cochrane training Índice de la sesión Principios del metanálisis Pasos de un metanálisis Presentación de resultados Ver Capítulo 9 del Cochrane Handbook

4 cochrane training Review level ↓ Effect measure Study A Effect measure Outcome data Effect measure Outcome data Study B Effect measure Outcome data Study C Effect measure Outcome data Study D Study level ↓ Source: Jo McKenzie & Miranda Cumpston

5 cochrane training ¿Qué es un metanálisis? Combina los resultados de dos o más estudios Estima un efecto ‘promedio’ o ‘común’ Parte opcional de una revisión sistemática Fuente: Julian Higgins Systematic reviews Meta- analyses

6 cochrane training ¿Para qué hacer un metanálisis? Cuantificar los efectos de las intervenciones y su incertidumbre Incrementar la potencia Incrementar la precisión Explorar diferencias entre estudios Resolver controversias entre estudios contradictorios Generar nuevas hipótesis Fuente: Julian Higgins

7 cochrane training ¿Cuándo no conviene metanalizar? Mezcla de manzanas y peras Cada estudio incluido debe responder la misma pregunta Considerar comparaciones y desenlaces Requiere una valoración subjetiva La combinación de una mezcla amplia de estudios da respuesta a preguntas amplias La respuesta puede no tener sentido y efectos genuinos pueden pasar desapercibidos si los estudios son muy diversos Source: Julian Higgins

8 cochrane training ¿Cuándo no conviene metanalizar? Entra basura– sale basura Un metanálisis sólo es tan bueno como los estudios en que se basa Si los estudios incluidos están sesgados: Los resultados del metanálisis serán incorrectos Dará mayor credibilidad y estimará intervalos de confianza más estrechos Si hay sesgos de informe importantes: Un conjunto no representativo de estudios puede generar un resultado engañoso Fuente: Julian Higgins

9 cochrane training ¿Cuándo se puede metanalizar? Más de un estudio ha medido un efecto Los estudios son suficientemente similares como para producir un resultado útil y con sentido El desenlace se ha medido de modo similar Los datos están disponibles en un formato que podemos utilizar

10 cochrane training Índice de la sesión Principios del metanálisis Pasos de un metanálisis Presentación de resultados

11 cochrane training Pasos de un metanálisis Identificar las comparaciones a realizar Identificar los desenlaces a reportar y los estadísticos que se usarán Extraer datos de cada estudio relevante Combinar los resultados para obtener una estimación del efecto combinado Explorar las diferencias entre los estudios Interpretar los resultados

12 cochrane training Selección de comparaciones Descompón el tema en comparaciones dos a dos Cada revisión puede tener una o varias comparaciones Aplica tu criterio para decidir qué agrupar y qué debe ser una comparación separada Revisión ficticia: Cafeína para la somnolencia diurna vs Café cafeinado Café descafeinado

13 cochrane training Selección desenlaces & medidas de efecto Para cada comparación, seleccionar desenlaces Para cada desenlace, seleccionar una medida de efecto Puede depender de la disponibilidad de datos en los estudios incluidos Dormido al finalizar el estudio (RR) Irritabilidad (MD/SMD) Dolor de cabeza (RR) Revisión ficticia: Cafeína para la somnolencia diurna vs Café cafeinado Café descafeinado

14 cochrane training Calculando el resultado combinado Extraer un estadístico de resumen de cada estudio ¿Cómo los combinamos? ¿Tratar como un solo gran estudio– juntando datos de intervención & control? Rompe la aleatorización, generará una respuesta errónea ¿Promedio simple? Pondera todos los estudio igual– algunos estudios son más veraces Promedio ponderado

15 cochrane training Ponderación de estudios Más peso a los estudios que proporcionan más información Más participantes, más eventos, intervalos de confianza más estrechos Calculado utilizando el estimador de efecto y su varianza Método del inverso de la varianza:

16 cochrane training Dolor de cabezaCafeínaDescafPeso Amore-Coffea 20002/3110/34 Deliciozza 200410/409/40 Mama-Kaffa 199912/539/61 Morrocona 19983/151/17 Norscafe 199819/689/64 Oohlahlazza 19984/352/37 Piazza-Allerta 20038/356/37 Por ejemplo

17 cochrane training Dolor de cabezaCafeínaDescafPeso Amore-Coffea 20002/3110/346.6% Deliciozza 200410/409/4021.9% Mama-Kaffa 199912/539/6122.2% Morrocona 19983/151/172.9% Norscafe 199819/689/6426.4% Oohlahlazza 19984/352/375.1% Piazza-Allerta 20038/356/3714.9% Por ejemplo

18 cochrane training Para datos dicotómicos o continuos Inverso de la varianza Método directo y general Sólo para datos dicotómicos Mantel-Haenszel (por defecto) Bueno si pocos eventos: frecuente en revisiones Cochrane Sistema de ponderación basado en la medida de efecto Peto Sólo para odds ratios Bueno si pocos eventos y tamaño de efecto pequeño (OR cercano a 1) Opciones de metanálisis

19 cochrane training Opciones de metanálisis

20 cochrane training Índice de la sesión Principios del metanálisis Pasos de un metanálisis Presentación de resultados

21 cochrane training Un bosque de líneas Trees Joyce Kilmer Forest by charlescleonard http://www.flickr.com/photos/charlescleonard/3754931947/

22 cochrane training Forest plots Dolor de cabeza a las 24 horas Los encabezados indican la comparación

23 cochrane training Forest plots Dolor de cabeza a las 24 horas Lista de estudios incluidos

24 cochrane training Dolor de cabeza a las 24 horas Datos crudos para cada estudio Forest plots

25 cochrane training Forest plots Dolor de cabeza a las 24 horas Totales por grupos

26 cochrane training Dolor de cabeza a las 24 horas Peso dado a cada estudio Forest plots

27 cochrane training Dolor de cabeza a las 24 horas Estimación del efecto para cada estudio, con IC Forest plots

28 cochrane training Dolor de cabeza a las 24 horas Estimación del efecto para cada estudio, con IC Forest plots

29 cochrane training Dolor de cabeza a las 24 horas Escala y dirección del beneficio Forest plots

30 cochrane training Dolor de cabeza a las 24 horas Estimación combinada, con IC Forest plots

31 cochrane training Interpretación de intervalos de confianza Siempre presentar la estimación con su intervalo de confianza Precisión Estimación puntual es la mejor aproximación del efecto IC expresa incertidumbre – rango de valores que podemos razonablemente esperar que contenga el efecto verdadero Significación Si el IC incluye el valor nulo Raramente indica evidencia de que no hay efecto El efecto no puede ser confirmado ni refutado con la evidencia disponible Considerar cuál es el nivel de cambio clínicamente relevante

32 cochrane training Considerar la relevancia clínica Based on Sanders S, Glasziou PP, Del Mar C, Rovers MM. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD000219. DOI: 10.1002/14651858.CD000219.pub2.

33 cochrane training Apartado de resultados de la revisión Un resumen narrativo y sistemático de los resultados Forest plots forest plots importantes linkados como figuras Normalmente desenlaces primarios Todos los forest plots se publican como datos suplementarios Evitar forest plots que contengan un solo estudio Pueden incorporarse otras tablas de datos Resultados de estudios individuales Datos resumen para cada grupo, estimadores de efecto, intervalos de confianza Datos no-standard No es útil presentar desenlaces triviales o resultados con alto riesgo de sesgo

34 cochrane training ¿Qué añadir al protocolo? ¿Cómo se decidirá si es apropiado realizar un metanálisis? Modelo de metanálisis que se usará

35 cochrane training

36 Take home message Realizar un metanálisis conlleva diversas ventajas pero no siempre es posible (o apropiado) Planificar cuidadosamente los análisis, incluyendo comparaciones, desenlaces y métodos de metanálisis Los forest plots muestran gráficamente los resultados del metanálisis Interpretar los resultados con cautela

37 cochrane training Referencias Deeks JJ, Higgins JPT, Altman DG (editors). Chapter 9: Analysing data and undertaking meta-analyses. In: Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from www.cochrane-handbook.org.www.cochrane-handbook.org Schünemann HJ, Oxman AD, Higgins JPT, Vist GE, Glasziou P, Guyatt GH. Chapter 11: Presenting results and ‘Summary of findings' tables. In: Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from www.cochrane- handbook.org.www.cochrane- handbook.org Agradecimientos Compilado por Miranda Cumpston. Basado en materiales de Sally Hopewell, Julian Higgins, the Cochrane Statistical Methods Group y el Dutch Cochrane Centre Aprovado por el Cochrane Methods Board. Traducido por Marta Roqué