Tratamiento de la insuficiencia cardiaca

Presentación del tema: "Tratamiento de la insuficiencia cardiaca"— Transcripción de la presentación:

1 Tratamiento de la insuficiencia cardiaca

2 Concepto Incapacidad del corazón para bombear la sangre necesaria para proporcionar los requirimientos metabólicos del organismo o bien cuando esto solo es posible a expensas de una elevación de la presión de llenado ventricular.

3 Epidemiología La IC supone el 3,7% de las hospitalizaciones en menores de 45 años y el 71% en los mayores de 65 años. En Estados unidos tiene una incidencia annual de casos nuevos y una prevalencia de 2 millones de personas. En españa constituye la segunda causa de ingreso en servicios de cardiología y medicina interna.

4 Clasificación La IC se ha clasificado de diferentes formas:
Según los síntomas y el ventriculo que claudica: Insuficiencia cardiaca izquierda. Insuficiencia cardiaca derecha. Insuficiencia cardiaca congestiva

5 Clasificación (2) 2. De acuerdo a la fracción de eyección:
Insuficiencia cardiaca sistólica. Insuficiencia cardiaca diastólica 3. De acuerdo al tiempo de evolución: Insuficiencia cardiaca aguda. Insuficiencia cardiaca crónica.

6 Clasificación (3) 4. Funcional ( New York Heart Association) Clase I: No síntomas. Clase II: Puede realizar sus actividades cotidianas sin dificultad pero se cansa cuando se esfuerza. Clase III. Tiene problemas para realizar las actividades cotidianas. Clase IV: Disnea incluso al reposo. Las clases I y Ii se consideran formas leves y la II – IV graves o avanzadas.

7

8 Clasificación según la ACC/AHA
Clase A : Pacientes con alto riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca sin anormalidad estructural aparente. Clase B: Pacientes asintomáticos con anormalidad estructural ( IMA, disminución de la fracción de eyección, hipertrofia ventricular izquierda, enfermedad valvular asintomática).

9 Ckasificación según la ACC/AHA (2)
Clase C: Pacientes sintomáticos con anormalidad estructural. Clase D: Pacientes sintomáticos con anormalidad estructural refractarios al tratamiento estándar.

10 Criterios diagnósticos
Criterios de Framinghan: Criterios mayores: Dismea parxística nocturna. Ingurgitación yugular. Estertores. Cardiomegalia. EAP. Galope ( tercer ruído). Aumento de la presión venosa ( > 16 cm de H2O). Reflujo hepatoyugular.

11 Criterios diagnósticos (2)
Criterios menores: Edema maleolar. Tos nocturna. Disnea de esfuerzo. Hepatomegalia. Derrame pleural. Disminución de la cpacidad vital hasta 1/3 de la máxima. Taquicardia > 120 latidos/min.

12 Criterios diagnósticos ( 3)
Criterio mayor o menor: Pérdida de peso > 4, 5 kg en 5 días como respuesta al tratamiento. El diagnóstico se hará con 2 criterios mayores ó 1 criterio mayor y 2 menores.

13 Factores precipitantes o desencadenantes de la IC
Existen muchos pero los más frecuentes son: Anemia. Arritmias. Infecciones. Isquemia miocárdica. Transgresión dietética. Mal cumplimiento del tratamiento. Hipertensión arterial. Alteraciones del tiroides. 9. Embarazo, parto y puerperio.

14 Tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica
El tratamiento de la insuficiencia cardiaca comprende: Tratamiento sintomático. Tratamiento etiológico. Tratamiento de las complicaciones.

15 Tratamiento Sintomático (1)
MEDIDAS GENERALES. Evitar aumento de peso . 2kg en 1- 2 días. Disminuir 0,5 kg/sem. Dieta hiposódica ( 1- 3 gramos/día) y restricción de líquidos ( < = 1 – 1,5 l/día). No fumar. Alcohol 40 g/ día en hombres y 30 gramos/ día en mujeres.

16 Tratamiento sintomático (2)
f) Ejercicio físico aeróbico ( pasear o andar en bicicleta) 30 – 60 minutos de 3- 5 veces/ semana. g) Peoso en las reagudixaciones. h) Vacunación periódica antigripal y neumocócica. i) Evitar los embarazos fundamentalmente en las clases III – IV.

17 Tratamiento sintomático (3)
2. DIURÉTICOS. En las formas leves se usarán los diuréticos tiazídicos y en las avanzadas los de asa combinados con los tiazídicos. La espironolactona a dosis de < 50 mg/día ha demostrado disminuir la mortalidad en las formas avanzadas sin producir hiperpotasemia además disminuye la hipertrofia y la fibrosis miocárdica. Ellos se usan cuando hay edemas o síntomas secundarios a la retención de liquídos.

18 Tratamiento sintomático (4)
3. IECA. Disminuyen la mortalidad en IC avanzada ( III- IV). Preveen la dilatación ventricular. Evitan recaidas. Disminuyen los reinfartos y la angina inestable. Deben iniciarse a dosis bajas e ir aumentando progresivamente hasta alcanzar la dosis de mantenimiento.

19 Tratamiento sintomático (5)
Medicamento Dosis Captopril 6,25 mg cada 8 horas hasta 50 mg cada 8 horas. Enalapril 2,5 mg cada 12 horas hasta 10 – 20 mg cada 12 horas. Lisinopril 2,5 mg al día hasta 20 – 35 mg al día.

20 Tratamiento sintomático (6)
4. Bloqueadores de los receptores de angiotensina. Son mejor tolerados que los IECA. Ellos han mejorado la supervivenvia en pacientes con insuficiencia cardiaca. Se usan cuando los IECAs no se toleran o están contraindicados y también cuando no se toleran los ahorradores de potasio.

21 Tratamiento sintomático (7)
Medicamento Dosis Losartan 50 – 150 mg/día Valsartan 40 – 160 mg/12 horas Candesartan 4 – 8 mg/día hasta 32 mg/día

22 Tratamiento sintomático (8)
5. DIGITÁLICOS. Se usa la digoxina que tiene efecto inotrópico pero tambien vasodilatador y diurético. Indicaciones: Cuando el paciente tiene una fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, en estos casos también debe añadirse al tratamiento anticogulantes orales cunraínicos. Cuando la respuesta terapeútica es subóptima en la insuficiencia cardiaca sistólica y persiten los sintomas. Insuficiencia cardiaca sistólica ( clase III- IV) aunque tengan ritmo sinusal.

23 Tratamiento sintomático (9)
6. BETABLOQUEADORES. Están indicados como tratamiento suplementario de los IECAs y diuréticos con o sin digoxina en : IC isquémica. Miocardiopatía clase II – III estables siempre que la TAS sea > 90 mm de hg y la frecuencia cardiaca al menos de 70 latidos /min

24 Tratamiento sintomático (10)
Ellos mejoran la fracción de eyección, los síntomas y la calidad de vida poe lo que se consideran los fármacos de elección en pacientes con insuficiencia cardiaca y FEVI baja. Disminuyen la morbilidad. Disminuyen las tasas de reingresos y la necesidad de reajustes del tratamiento. No pueden usarse en IC descompensada o inestable .

25 Tratamiento sintomático (11)
Deben empezarse con dosis bajas e ir aumentando lentamente hasta alcanzar la dosis máxima tolerada. En los primeros días de tratamiento suele haber una empeoración de los síntomas por su acción depresora beta. Sus efectos adversos más frecuentes son : broncoespasmo, frialdad de miembros inferiores y trastornos del sueño. Conjuntamente con los IECAS son los medicamentos que deben usarse en la insuficiencia cardica crónica en cualquier estadio.

26 Tratamiento sintomático (12)
7. ANTIARRITMICOS. La aparición de arritmias supraventriculares y ventriculares es frecuente especialmente en pacientes de clase I- II. Se usa solamente la amiodarona que resulata eficaz en la profilaxis y tratamiento de las arritmias supraventriculares.

27 Fármacos que hay que evitar en la insuficiencia cardiaca
AINES. Corticoides. Antiarritmicos calse I. BCC con acción inotrópica negativa ( verapamilo y diltiazem) o dihidropiridinicos de primera generación ( nifedipino). Antidepresivos triciclicos. Litio.

28 Pautas de tratamiento Insuficiencia cardiaca sistólica ( ICS).
Disfunción ventriculas izquierda asintomática con fracción de eyección < % : IECAs. IC leve ( clase II) se usan IECAs, si estos no se toleran o están contraindicados entonces usamos ARA - II ó hidralazina con nitratos. Si el paciente tiene una FARVR usamos digoxina. También podemos usar betabloqueadores ( carvedilo).

29 Pautas de tratamiento (2)
Si hay retención de liquídos añadimos a los IECAs diuréticos, iniciamos una tiazida y si la respuesta es insuficiente añadimos uno de asa y si hipopotasemia uno ahorrador de potasio. También se añadirán al tratamiento cuando después de 4- 6 semanas con IECAs los síntomas no mejoran, c) IC progresiva ( III-IV): IECAs, diuréticos de asa, sosis bajas de un diurético ahorrador de potasio, betabloqueadores y digitálicos.

30 Pautas de tratamiento (3)
Se asocian diuréticos con acción a diferentes niveles para potenciar sus efectos. d) IC refractaria ( clase IV). Ingresar. Usar medicamentos EV. Inotrópicos.

31 Pautas de tratamiento (4)
2. Insuficiencia cardiaca diastólica. A) Aquí la FC debe mantenerse entre 60 – 90 latidos /min para ellos se usan: BCC ( verapamilo o diltiacem) ó DIGOXINA ( Se usa sólo en casos de díficil control de la respuesta ventricular). Marcapaso secuencial en ocasiones.

32 Pautas de tratamiento (5)
B) Para controlar la precarga usamos diuréticos. C) Los IECAs no han evidenciado su beneficio aunque en casos de cardiopatía hipertensiva controlan la TA, mejoran la relajación ventricular y a la larga reducen la hipertrofia ventricular.

33 Pautas de tratamiento (6)
3. Edema agudo del pulmón ( EAP)_. Sin hipotensión arterial > 100 mm de Hg). Sentar al paciente. Nitroglicerina sublingual 0,4 – 0 6 mg se puede repetir cada 5 – 10 minutos 3 ó 4 veces. Es tá contraindicada si anemia grave o hemorragia cerebral. También puede usarse por vía EV a dosis de 0,3 – 0,5 mg/kg/min.

34 Pautas de tratamiento ( 7)
3. Furosemida 40 mg EV para disminuir la precarga por venodilatación. 4. Morfina: 3 mg EV de entrada y después 2 mg Hay que tener cuidado en pacientes con patología respiratoria previa. 5. Torniquetes alternativos en 3 extremidades ( que no estén canalizadas) a una presión entre la sistólica y la diastólica.

35 Pautas de tratamiento (8)
6. Oxigenoterapia 35 – 100% por mascarilla facial. 7. Tratamiento de las arritmias: Atropina 1 mg Evsi FC <60 latidos por minuto 8. El tratamiento de mantenimiento es con IECAs, diuréticos y digitálicos por via oral. b) EAP refractario al tratamiento estándar. Nitroprusiato sódico o nicardipino EV. Agentes initrópicos: Dopamina o dobutamina.

36 Pautas de tratamiento (9)
c) Con hipotensión arterial ( < 100 mm de Hg). Tratamiento estandar. Oxigenación por mascarilla facial o intubación orotraqueal. Agentes inotrópicos. d) Tratamientos alternativos: Marcapasos : se usan en la IC sistólica y diastólica cuando existen trastornos de la conducción Trasplante cardíaco.

37 Tratamiento de la ICA (1)
Objetivos del tratamiento: Mejorar los sintomas y signos. Corregir la sobrecarga de volumen. Aumentar la perfusión de los órganos finales. Mejorar el estado hemodinámico contrarrestando la hiperactivaión neurohormonal que es el principal mecanismo fisiopatológico.

38 Tratamiento de la ICA (2)
El tratamiento farmacológico tradicional consiste en: Oxigenoterapia. Diuréticos. Vasodilatadores. Ellos mejoran los síntomas y signos pero no influyen en la mortalidad a corto y largo plazo.

39 Tratamiento de la ICA (3)
I. DIURÉTICOS. Loa más empleados son los de asa como furosemida, torasemida y bumetamida por vía EV. Ellos producen dilatación venosa antes de aumentar la diuresis. Pueden usarse los diuréticos tiazídicos en aquellos pacientes que presentan una respuesta insuficiente a los de asa.

40 Tratamiento de la ICA (4)
La combinación de metilazona más diuréticos de asa ha dado buenos resultados. La dosis es la misma o mayor que la que se da de mantenimiento.

41 Tratamiento de la ICA(5)
II. VASODILATADORES. Ellos disminuyen la pre y post carga por dilatación arterial y venosa, esto hace que disminuyan la presión de llenado ventricular ozquierdo, aumentan el volumen de eyección y mejoran el aporte periférico de oxígeno .Aquí tenemos la nitroglicerina, nitroprusiato y nesiritida.

42 Tratamiento de la ICA (6)
Nitroglicerina. Está indicada en pacientes con tensión arterial normal ó elevada, preferentemente en pacientes con síndrome coronario agudo y en aquellos que no responden o tienen una respuesta parcial a los diuréticos. Dosis: se inicia con 10 – 20 microgramos/min y se aumenta eso mismo hasta que los sintomas mejoren sin pasar de 200 microgramos/min.

43 Tratamiento de la ICA (7)
b) Nitroprusiato. Su administración debe ser interrumpida de forma lenta por efecto rebote de vasoconstricción. Es muy tóxico. Dosis: se inicia con 10 microgramos/min y se aumenta 10 – 20 microgramos cada 10 – 20 minutos.

44 Tratamiento de la ICA (8)
c) Nesiritida . Es la forma recombinante del péptido natriurético B. Ella aumenta el GMPc intracelular. Dosis de carga: 2 micrgramos/kg yseguimos con una infusión de 0,01 – 0,03 microgramos/kg/min por 72 horas.

45 Tratamiento de la ICA (9)
III. MORFINA. Se usa en el edma pulmonar agudo. Disminuye la precarga, la frecuencia cardiaca , la demanda miocárdica de oxígeno y produce sedación. IV: DIGOXINA. En europa se usa cuando existe fibrilación auricular aguda. Las guías americanas no indican su empleo.

46 Tratamiento de la ICA (10)
V. FARMACOS INOTRÓPICOS. Se usan en insificiencia cardiaca aguda con hipotensión y mala función cardiaca. Dopamina: Agonista beta adrenérgico. Es el preferido. Se usa en ICA y síndrome de bajo gasto. Dosis: 1-2 microgramos/kg/min, dosis> 10 microgramos/kg/min se asocian a arritmias.

47 Tratamiento de la ICA (11)
b) Dobutamina: Agonista beta adrenérgico. c) Milrinona: Se usa como tratamiento de primera línea en ICA e HT pulmonar grave asociado a un beta bloqueador. Es un inhibidor de la fosfodiesterasa III. d) Levosimendán Nuevo fármaco inotrópico sensibilizador del calcio que potencia la contractilidad miocárdica al aumentar la afinidad de la troponina C por el cacio sin aumentar el calcio intracelular.

48 Tratamiento de la ICA (12)
No produce vasoconstricción. Mejora el gastocardíaco y el volumen de eyección. Se usa en ICA sin hipotensión grave. Dosis: 6 – 12 microgramos/kg a pasar en 10 minutosy seguir con 0,1 microgramos/kg/min durante 24 horas.

49 Tratamiento de la ICA (13)
VI. NUEVOS TRATAMIENTOS: Antagonistas de los receptores de vasopresina. Contrarrestan los efectos de arginina vasopresina la cual está aumentada en la insuficiencia cardíaca y que produce retención de líquidos. Entre ellos tenemos: conivaptán, tolvaptán. Las guías no incluyen recomendaciones sobre su uso en ICA.

50 Tratamiento de la ICA (14)
b) Péptido natriurético. Ularitida se encuentra en fase de ensayo clínico. Aumenta la natriuresis y la diuresis al unirse al receptor del péptido natriurético auricular del riñón c) Relaxina d) CXL-1020 e) TRVI f) Canderitida

51 Tratamiento de la ICA (15)
g ) Istasoxina h) Cledivipina i) Omecantiv mecarbilo