DR. JORGE HERNANDEZ SANCHEZ

Presentación del tema: "DR. JORGE HERNANDEZ SANCHEZ"— Transcripción de la presentación:

1 DR. JORGE HERNANDEZ SANCHEZ
Toxina Botulínica y Ondas de Choque en el tratamiento del dolor crónico de rodillas DR. JORGE HERNANDEZ SANCHEZ DRA. LAURA DE LA LANZA. DR. ALVARO ARTEAGA RIOS.

2 ANTECEDENTES El dolor crónico a nivel del ligamento rotuliano en ocasiones es debido a problemas en la alineación de la rótula, cuando ésta se encuentra alta y/o lateral La rótula alta es uno de los factores etiológicos más importantes de inestabilidad rotuliana. Es una anomalía que se presenta a menudo en forma bilateral y se observa con frecuencia en las luxaciones recidivantes. Esta condicionada por la presencia de un tendón rotuliano demasiado largo. El exceso de longitud del mismo es el responsable del conflicto de encarrilamiento de la rótula en la tróclea, así como de la subluxación lateral de la rótula debida a la puesta en tensión precoz del retináculo lateral rotuliano al inicio de la flexión.

3 JUSTIFICACION La toxina botulínica ha probado ser efectiva en casos de espasticidad y distonías por su capacidad de inhibir la liberación de acetilcolina en la placa neuromuscular, así mismo es efectiva en ciertos casos de dolor por su acción inhibidora de la substancia P. La rótula alta representa un buen modelo clínico para observar el efecto de la toxina botulínica en músculos sin daño neurológico, debido a la facilidad para cuantificar su efecto como la distancia que baja la rótula con su aplicación, por efecto de la relajación del músculo cuadríceps y secundariamente para evaluar la evolución del dolor a nivel del ligamento rotuliano. Las ondas de choque tienen efecto benéfico en las tendinosis debido a su mecanismo de reorientar las fibras colágenas desorganizadas. La combinación de la toxina botulínica con ondas de choque permite complementar el tratamiento de las rótulas altas, ya que en éstos casos existe concomitantemente una tendinosis que se expresa clínicamente como dolor en los tendones rotulianos.

4 CASO CLINICO J.C.G.V. FECHA: 12 ABRIL 2013 EDAD: 45 AÑOS
SEXO: MASCULINO OCUPACION: GUARDIA DE SEGURIDAD. TIEMPO DE EVOLUCION: 10 AÑOS SINTOMAS: DOLOR EN AMBOS TENDONES ROTULIANOS, SENSACION DE CANSANCIO EN RODILLAS.

5 CASO CLINICO JCGV SIGNOS: DOLOR A LA PRESION EN AMBOS TENDONES ROTULIANOS, AUMENTO DE VOLÚMEN. RADIOLOGICAMENTE: ROTULAS ALTAS Y LATERALES.

6 APLICACIÓN DE TOXINA BOTULINICA
Se aplicaron 250 u de toxina botulínica en cada rodilla, repartidas en cuatro puntos del músculo cuadríceps, para un total de 500 u Dysport en ambas rodillas. A los 4 meses de la primera, se realiza una segunda aplicación de toxina botulinica a lasw mismas dosis de la primera.

7 ONDAS DE CHOQUE Se utilizó un aparato BTL-600 SWT
A una frecuencia de 10 Hz Total de Shocks 3000 Intensidad 2.0 Bars. 12 sesiones en total, una cada semana.

8 EVALUACION RADIOLOGICA DE LAS ROTULAS ALTAS
Se evaluaron las rótulas por medio del índice de Insall y Balvati, que consiste en los siguientes pasos: 1.- Se mide la distancia entre los dos polos de la rótula, que nos la medida de la longitud de la rótula. 2.- Se mide la distancia entre el polo inferior de la rótula y la escotadura que se encuentra por encima de la tuberosidad anterior de la tibia, lo que nos da la longitud del tendón rotuliano. 3.- La longitud normal del ligamento rotuliano es igual a la longitud de la rótula o bien menor al 20 %.

9 DETERMINACION RADIOLOGICA DE LA ALTURA DE LA ROTULA
(METODO DE REDON Y DE LA ROSA) En una radiografía A-P de rodilla se traza una línea intercondílea y otra paralela que pase por el polo inferior de la rótula. El valor normal es de 12.5 mm mm.

10 ANGULO DE LATERALIZACION DE LA ROTULA (MUÑOZ)
Consiste en trazar la línea horizontal bicondílea, enseguida se traza otra perpendicular en sentido proximal que termine en el centro de la rótula. En condiciones normales, la línea vertical debe pasar por el polo distal de la rótula, por el centro del surco intercondíleo y entre las espinas tibiales, para continuarse con el eje longitudinal de la tibia.

11 RESULTADO APLICACIÓN DE TOXINA BOTULINICA
Preaplicación Postaplicación ( 3 días )

12 RESULTADO DE APLICACIÓN DE TOXINA BOTULINICA
Preaplicación Postaplicación

13 RADIOGRAFIAS CASO JCGV POST TRATAMIENTO TOXINA BOTULINICA MAS ONDAS DE CHOQUE
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15 DISCUSION El paso presentado presentaba como problema principal dolor en ambas rodillas de 10 años de evolución, localizado a nivel de ambos ligamentos rotulianos. Radiológicamente se apreciaban rótulas altas y laterales. El razonamiento teórico se centró en la causa del dolor, su relación a las rótulas altas y el posible beneficio de la combinación de aplicación de toxina botulínica y ondas de choque en el manejo del dolor.

16 CONT. DISCUCION Esperábamos que relajando el músculo cuadríceps con toxina botulínica, se aliviaría parcialmente la tensión en el tendón rotuliano, combinado con su efecto de inhibición química del dolor. Por otro lado escogimos las ondas de choque para tratar los efectos secundarios de presentar una inflamación crónica en el tendón rotuliano. rata

17 RESULTADOS En la radiografía de control realizada tres días después de la aplicación de toxina botulínica se apreció un descenso en ambas rótulas de 6 mm., en los controles radiológicos al mes, ambas rodillas retornaron a su posición inicial. Del dolor inicial (10/10) fue descendiendo paulativamente, hasta llegar a 3/10 al mes del tratamiento combinado de toxina botulínica con ondas de choque. Con la segunda aplicación, 4 meses despues de la primera, el dolor llegó a 2/10.

18 CONCLUSIONES El uso combinado de toxina botulínica y ondas de choque en éste paciente, permitió una disminución considerable del dolor, aunque el efecto sobre la altura de la rótula fue reversible al mes. Nos abre la posibilidad de investigar la combinación de toxina botulínica/ondas de choque en diversos padecimientos tendinosos y ligamentarios crónicos que cursan con dolor.

19 BIBLIOGRAFIA Atlas de Mediciones Radiográficas en Ortopedia y Traumatología. Muñoz Gutierrez Jorge. Mac Graw-Hill Interamericana