Dr. Ernesto Báscolo HS Asesor Regional

Seguridad Social en Centroamérica y República Dominicana Marco de análisis, diagnóstico y Desafíos.
Dr. Ernesto Báscolo HS Asesor Regional Gobernanza en Salud, Liderazgo, Políticas y Planificación

Seguridad Social en Centroamérica y República Dominicana
Descripción de los Regímenes de Enfermedad y Maternidad, Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales, e Invalidez, Vejez y Muerte ANALISIS DEL PERFIL INSTITUCIONAL POR CASO. Arquitectura Institucional Interior: Centroamérica y República Dominicana ANÁLISIS INTEGRADOR DE LA SEGURIDAD SOCIAL Relaciones y Motor del Cambio. SISTEMA DE PROTECCIÓN SOCIAL Antecedentes y Marco Analitico CONTEXTO SUBREGIONAL Poblacion cubierta, Financiamiento. Evolucion y Peso de la Seguridad Social en el sistema de salud ANALISIS COMPARATIVO. Arquitectura Institucional Interior: Centroamérica y República Dominicana Desafios y Conclusiones Ejes para fortalecer los sistemas de seguridad social

Reducción de aportes y privatización.
Seguridad Social en Centroamérica y República Dominicana Antecedentes de los sistemas de protección social Década del 80 Reducción de aportes y privatización. Finales del 50 al 70 Seguridad Social como motor de la expansión de los derechos sociales Década del 90 Manejo Social del Riesgo. Introducción de mecanismos de mercado en la estructura institucional.

Antecedentes de los sistemas de protección social: Categorías de países según procesos históricos
Variables seleccionadas sobre el tipo de esfuerzo de política social de los Estados Sociales, PEA cubierta por seguridad social Población cubierta por seguridad social (%) Gasto social como % del PIB Niños menores de 1 año vacunados contra la TBC (%) Tasa de enrrolamiento primario bruto (%) Tasa de enrrolamiento secundario bruto (%) Universalismo estratificado 83,30 67,93 15,63 96,00 108,00 47,33 Dual 50,20 27,55 8,65 73,00 93,00 24,00 Excluyente 16,30 9,20 2,75 37,50 80,33 18,00 * Promedios no ponderados. Fuentes: Mega-Lago, 1991; World Bank, World Development Report, 1994; Miranda, 1994; Cominetti, 1994.

Expansión de la universalidad con solidaridad
Seguridad Social en Centroamérica y República Dominicana Antecedentes de los sistemas de protección social Actualidad Expansión de la universalidad con solidaridad Vs El mercado como conductor de las reformas en Seguridad Social y el Sector Salud Década del 80 Reducción de aportes y privatización. Finales del 50 al 70 Seguridad Social como motor de la expansión de los derechos sociales Década del 90 Manejo Social del Riesgo. Introducción de mecanismos de mercado en la estructura institucional.

Estrategia de Acceso y Cobertura Universal a la Salud
Derecho a la Salud Solidaridad Equidad en el acceso Rectoría: Conducción de transformaciones Institucionales Los procesos de transformación dependen de la trama de relaciones institucionales Mejoras de la cobertura y acceso

Seguridad social en salud
Análisis Integrador de la Seguridad Social Relaciones entre campos institucionales: Tensión entre solidaridad y mercado Seguridad social en salud Sistema de salud Pensiones

Análisis Integrador de la Seguridad Social Objetos de análisis
Contenido Economía Política Sistema de Protección Social Regulación: Mercado de trabajo Estado y Mercado Capacidad redistributiva Sistema de Salud Composición y estructura del Sistema de salud Mancomunión de recursos. Solidaridad vs Equivalencia Arquitectura Institucional Asignación de recursos (riesgo) Mecanismso de regulacion para la cobertura y acceso

Relación entre Población Cubierta y gasto SS % PIB
Seguridad Social en Centroamérica y República Dominicana Antecedentes de los sistemas de protección social Costa Rica Panamá Rep. Dominicana Relación entre Población Cubierta y gasto SS % PIB Belice El Salvador Nicaragua Guatemala Honduras

Antecedentes de los sistemas de protección social Costa Rica Panamá Rep. Dominicana Relación entre población cubierta y gasto per cápita Nicaragua El Salvador Belice Guatemala Honduras

Variación absoluta GPS % del PBI Aumento de GPS explicado por
Seguridad Social en Centroamérica y República Dominicana Contribución de los aportes de la seguridad social sobre el Gasto Público en Salud País Variación absoluta GPS % del PBI ( ) GSSS % PBI (2002) Variación en la composición del GPS, según el origen de los recursos ( ) Aumento de GPS explicado por GSSS Impuestos y RN Imp. y RN % PBI % GPS Paraguay 1,94 0,89 0,62 -2,4 1,32 2,4 32% 68% Costa Rica 1,47 5,03 0,96 -3,4 0,51 3,4 66% 34% Nicaragua 0,84 0,81 9,0 0,65 -9,0 56% 44% Ecuador 1,25 0,52 0,43 1,1 0,82 -1,1 35% 65% Brasil 1,10 0,00 0,0 1,11 0% 100% Colombia 0,58 3,32 1,01 11,5 -0,44 -11,5 177% -77% Jamaica 0,01 0,2 0,42 -0,2 2% 98% Honduras 0,41 0,61 0,67 14,1 -0,25 -14,1 160% -60% Chile 0,30 0,57 -0,19 -7,0 0,49 7,0 -63% 163% Perú 0,24 -0,08 -6,5 0,32 6,5 -34% 134% Bolivia 0,08 2,65 -0,53 -667% 767% Guyana -0,55 0,33 -0,22 -4,2 -0,33 4,2 40% 60% Barbados -0,96 -0,97 -1% 101% Promedio simple 0,60 1,24 0,27 -0,12 0,12 -15% 115% Fuente: elaboración propia en base a datos del World Heatlh Statistics 2014 (OMS) * Financiamiento proveniente de Impuestos y Recursos Naturales ** Recursos para Salud provenientes de los aportes de Seguridad Social

Seguridad Social en Centroamérica y República Dominicana Gasto en salud de los Sistemas de Seguridad Social (% del PIB)

Seguridad Social en Centroamérica y República Dominicana Gasto en salud de los Sistemas de Seguridad Social (% del Gasto Público en Salud)

Arquitectura Institucional Interior Sistema de Salud de El Salvador
Fuente: Elaboración propia en base a Maceira (2014)

Fuente: Elaboración propia
Arquitectura Institucional Interior Seguro Nacional de Salud en El Salvador Fuente: Elaboración propia

Fuente: Elaboración propia en base a Maceira (2014)
Arquitectura Institucional Interior Sistema de Salud de Guatemala Fuente: Elaboración propia en base a Maceira (2014)

Arquitectura Institucional Interior Seguro Nacional de Salud en Guatemala Fuente: Elaboración propia

Arquitectura Institucional Interior Sistema de Salud de Nicaragua Fuente: Elaboración propia en base a Maceira (2014)

Arquitectura Institucional Interior Seguro Nacional de Salud en Nicaragua Fuente: Elaboración propia

Arquitectura Institucional Interior Sistema de Salud de Panamá Fuente: Elaboración propia en base a Maceira (2014)

Arquitectura Institucional Interior Seguro Nacional de Salud en Panamá
Fuente: Elaboración propia

Arquitectura Institucional Interior Sistema de Salud de Belice Fuente: Elaboración propia en base a Maceira (2014)

Arquitectura Institucional Interior Seguro Nacional de Salud en Belice
Fuente: Elaboración propia

Arquitectura Institucional Interior Sistema de Salud de República Dominicana Fuente: Elaboración propia en base a Maceira (2014)

Arquitectura Institucional Interior Seguro Nacional de Salud en República Dominicana Fuente: Elaboración propia

Arquitectura Institucional Interior Sistema de Salud de Costa Rica Fuente: Elaboración propia en base a Maceira (2014)

Arquitectura Institucional Interior Seguro Nacional de Salud en Costa Rica Fuente: Elaboración propia

Arquitectura Institucional Interior Sistema de Salud de Honduras Fuente: Elaboración propia en base a Maceira (2014)

Arquitectura Institucional Interior Seguro Nacional de Salud en Honduras Fuente: Elaboración propia

Análisis comparativo de los principales indicadores de la Seguridad Social en la Región
Contexto sociodemográfico Sociodemográfico Belice Costa Rica El Salvador Guatemala Honduras Nicaragua Panamá Rep. Dominicana Población (habitantes) % Población zona urbana 44% 78% 61,7% 52% 56% 59% 67% 80% Densidad poblacional (habs. por Km2) 18,09 90.13 306,21 154,74 81,44 51,10 54.27 220,43 Categoría ingreso Banco Mundial Ingreso medio alto Ingreso medio bajo % Población con 65 años o más 3,9% 9,5% 8,6% 5% 5,1% 8% 7% Tasa de dependencia (%) 58,5 43,2 56,6 79,6 63,7 57,9 54,2 56,7 PIB per cápita (US$ constantes de 2010) 4.316,6 9.374,9 3.815,2 3.077,9 2.380,8 1.913,9 11.099 6.881,1 Esperanza de vida (años) 70,3 73,0 73,3 75,0 77,8 73,7 Gasto público total per cápita (US$ constantes de 2010) 1212,5 2.822,6 1.021,4 403,0 682,8 407,2 4.460,5 1.160,3 % Gasto público en salud sobre Gasto público total 13,81% 23,34% 16,69% 17,83% 15,4% 23,95% 14,63% 17,36% Gasto total en salud (US$ constantes de 2010) 249,9 906,6 258,4 190,9 207,7 173,0 890,8 301,1 Gasto público en salud per cápita (US$ constantes de 2010) 167,5 658,8 170,5 71,9 105,2 97,5 652,4 201,4 % Empleo informal (del total de empleos no-agricultura) _ 43,2% 69,3% 79,4% 80,4% - 56,4%

Indicadores del Régimen de Enfermedad y Maternidad según país Régimen de EM Belice Costa Rica El Salvador Guatemala Honduras Nicaragua Panamá Rep. Dominicana Esquema de aportes Estado 100% Asalariado: 5,5%, Empleador: 9,25%, Estado: 0,25% Asalariado: 3%, Empleador: 7,5%, Estado: subsidio anual Asalariado: 2%, Empleador: 4%, Estado: 2% Asalariado: 2,5%, Empleador: 5%, Estado: 0,5% Asalariado: 2,25%, Empleador: 6%, Estado: 0,25% Asalariado: 0,5%, Empleador: 8%, Estado: 10% de los ingresos netos de las concesiones que el Estado otorgue en materia de fibra óptica (aún sin implementar) Asalariado: 3,04%, Empleador: 7,09% (Régimen Contributivo) Financiamiento (% PIB) 2014 0,50% 5,82% 1,81% 1,16% 1,09% 1,65% 2,40% 1,39% Financiamiento (% Gasto Público en Salud) 2014 12,89% 85,93% 40,44% 49,73% 24,67% 32,47% 40,84% 47,43% Población Cubierta (% PT) 33,00% (estimación) 94,9% (2015) 25,45% (2016) 18,92% (2016) 19,17% (2016) 31,21% (2016) 74,24% (2015) 74,8% (Régimen Contributivo + Régimen Subsidiado) (2016) Conjunto de servicios brindados Atención primaria incluyendo acciones de promoción y prevención de la salud Atención integral Atención médica y hospitalaria completa por enfermedad y maternidad (consulta médica, medicamentos, servicios auxiliares para el diagnóstico y tratamiento), atención odontológica (con excepción de la estética). Atención Integral Atención Primaria. El segundo y tercer nivel de atención incluye consultas y cirugías menores. Prestaciones acotadas para los dependientes. Excluye prestaciones de alto costo y enfermedades crónicas Atención Integral y diferencial de atención primaria.

Indicadores del Régimen de Enfermedad y Maternidad según país Régimen de EM Belice Costa Rica El Salvador Guatemala Honduras Nicaragua Panamá Rep. Dominicana Prestadores (propios/modalidad de contratación) Prestadores públicos, privados y ONGs. Pago de capitas uniformes por usuario bajo su cuidado. Se aplican bonos por desempeño. Proveedores propios. Extraordinariamente se contratan prestadores privados mediante contratos de “compromisos de gestión”. Instalaciones y proveedores propios Prestadores propios. En caso de necesidad, se contratan prestadores públicos y/o privados y se realizan pagos por servicio. Contratación de proveedores privados para el primer nivel de atención con financiamiento por volumen de servicios producidos. Sólo dispone de instalaciones propias para el segundo y tercer nivel. No tiene instalaciones sanitarias propias. Compra servicios a prestadores públicos y privados mediante pagos capitados. Red propia en los tres niveles de atención. Adicionalmente compra servicios de salud a prestadores públicos y privados mediante pagos por servicio. Pagos capitados a las ARS y estas pagan por prestación. SENASA utiliza pagos capitados en el primer nivel y pagos por servicios en los demás niveles. Cobertura y barreras de acceso a los servicios de salud Geográficamente focalizada: Población del Distrito sur de la Ciudad de Belice y de los Distritos de Toledo, Stann Creek y Corozal. Problemas de calidad y tiempos de espera. El seguro de salud no es aplicable a trabajadores eventuales y trabajadores agrícolas. Los hijos reciben atención médica de base hasta los 12 años de edad. Los hijos reciben atención médica de base hasta los 7 años de edad. Los hijos reciben atención médica de base hasta los 11 años de edad. Limitaciones de cobertura geográfica del seguro. En la práctica la afiliación obligatoria al INSS se limita a los trabajadores formales que habitan en zonas donde la institución ofrece servicios, particularmente la región del Pacífico. La afiliación a la CSS está sujeta a un examen médico previo a la afiliación. Si se detecta una enfermedad cuyo tratamiento genera costo excesivo, la persona puede ser descalificada para la afiliación Existencia de copagos y topes anuales de reembolso limitan la cobertura financiera del PDSS (que formalmente existen sólo en el Régimen Contributivo). Diferencias regionales en la disponibilidad de recursos para la prestación del PDSS. Todavía no se implementa el Régimen Contributivo Subsidiado Organismos de Regulación / Fiscalización Auditorias externas La Contraloría General de la República regulación/evaluación/ fiscalización financiera. La Corte de Cuentas de la República es la entidad a la cual debe rendir informes de la administración No hay en la legislación del IGSS mención de una entidad fiscalizadora. Una superintendencia con una ubicación institucional por definir La Auditoria Interna es el órgano de fiscalización, inspección, vigilancia y control. La Contraloría General de la Republica fiscalizara las operaciones de la Caja de Seguro Social Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL)

Indicadores del Régimen de Invalidez, Vejez y Muerte según país Régimen de IVM Belice Costa Rica El Salvador Guatemala Honduras Nicaragua Panamá Rep. Dominicana Contribuciones Asalariado + Empleador = 4,5% Asalariado: 2,84%, Empleador: 5,08%, Estado: 0,58% Asalariado: 6,25%, Empleador: 4,55% Asalariado: 1,83%, Empleador: 3,67%, Estado: 25% del total de las prestaciones anuales pagadas por el programa Asalariado: 2,5%, Empleador: 3,5%, Estado: 0,5% Asalariado: 4%, Empleador: 10% Asalariado: 6,75%, Empleador: 2,75%, Estado: un subsidio anual Asalariado: 2,87%, Empleador: 7,1% (Régimen Contributivo) Edad legal de retiro y contribuciones requeridas 65 años con un mínimo de 500 contribuciones semanales acreditadas. 65 años con al menos 300 meses de cotizaciones. 60 años de edad (hombres) o 55 años (mujeres), con al menos 25 años de cotizaciones. 60 años de edad con al menos 240 meses de contribuciones 65 años de edad (hombres) o 60 años (mujeres) con al menos 180 meses de cotizaciones. 60 años de edad con al menos 750 semanas de cotizaciones. 62 años de edad (hombres) o 57 años (mujeres) con al menos 240 meses de cotizaciones. 60 años con al menos 30 años de aporte. Caracterización del IVM Consiste en un esquema contributivo de prestaciones definidas en función del ingreso y en un subsidio de jubilación para aquellos con algunas pero no suficientes contribuciones. Esquema multipilar: Esquema base de reparto y de beneficio definido + esquema de capitalización individual complementaria + esquema de capitalización individual voluntario Sistema de capitalización individual y administración privada (Coexiste con el Sistema de Pensiones Público hasta que este concluya, el cual no registra nuevos afiliados desde 1998) Sistema público de prestaciones definidas. Hacia un sistema de capitación individual? Sistema público de prestaciones definidas. Además, proporciona un beneficio contributivo definido o un arreglo para la vejez a aquellas personas que no cumplen con el número de contribuciones requerido. Sistema de reparto y beneficio definido, relacionado con los ingresos. Sistema mixto que consiste en un esquema de reparto de beneficios definidos y un sistema de capitalización basado en cuentas de ahorro individuales. Sistema contributivo basado en cuentas de capitalización individuales. Se garantiza una pensión mínima. Población Cubierta (% PEA) 60,7% (2012) 64% (2015) 24,2% (SAP) (2016) 17% (estimación) 14,64% (2016) - 64,82% (2015) Gasto Público en Pensiones % PIB 1,00% 3,30% 1,70% 0,80% 5,10% 3,10% 4,90% 4,60% Población mayor de 65 % población en edad laboral 7,70% 11,30% 13,90% 10,30% 9,00% 9,10% 12,70% 11,50%

TRANSFORMACIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD
Reformas integrales Reformas focalizadas en el acceso Reformas focalizadas en la cobertura Reformas de ajuste (+) Sobre la Oferta y el Acceso (+) Sobre la Demanda (aseguramiento) El Salvador Nicaragua Panamá Guatemala? Costa Rica Reformas Sistemas de salud de países en los 90s Belice? Rep. Dominicana Honduras, Reformas Fuente: Elaboración propia, OPS, 2016

Análisis Integrador de la Seguridad Social Relaciones entre campos institucionales: Tensión entre solidaridad y mercado Seguridad social en salud Sistema de salud Pensiones

Casos: Republica Dominicana Honduras (en formulacion)
Relaciones motorizadas por mecanismos de mercado en las pensiones Casos: Republica Dominicana Honduras (en formulacion) Pensiones Seguridad social en salud Sistema de Salud Cobertura individual con paquete explicito de servicios con aseguradores privados Asegurador público con aportes no contributivos y paquete diferencial de beneficios Capitaliación individual y competencia de aseguradores Los cambios en la seguridad social con incorporación de fuerzas del mercado gatillan cambios en la seguidad social y el sector

Relaciones motorizadas por mecanismos solidarios de la proteccion social Caso: Costa Rica Pensiones Seguridad social en salud Sistema Publico Salud Ampliación de cobertura de grupos sociales con Sistema de reparto y con financiamiento contributivo y no contributivo, en combinación con sistemas voluntarios de capitalización.

Casos: Panamá (sin integracion con el sector publico)
Relaciones motorizadas por mecanismos solidarios de la proteccion social Casos: Panamá (sin integracion con el sector publico) Pensiones Seguridad social en salud Sistema Publico Salud Ampliación de cobertura de grupos sociales con Sistema de financiamiento contributivo Mixto (reparto más capitalizacion individual)

Análisis Integrador de la Seguridad Social Cambios en las pensiones con introducción del mercado financiero, sin influencia sobre salud Sistema de salud Pensiones Seguridad social en salud Capitaliación individual y competencia de aseguradores Aseguradores públicos por sectores/actividad o gremios Ministerio y Serivcios Públicos Los cambios en la seguridad social con incorporación de fuerzas del mercado Sin influencia sobre Salud, por la tracción de la reforma del sector público con Ministerio como rector del Sistema. El Salvador

Análisis Integrador de la Seguridad Social Seguridad social (pensiones más salud) con escasa articulación con el sector público en salud Seguridad social en salud Pensiones Sistema de salud Sistema de reparto con administración de sistemas públicos Cobertura con recursos contributivos pero fragmentado Asegurador Público con aportes |no contributivos Sin reformas de la seguridad social con escasa relación con el sector público en salud Guatemala y Nicaragua

Análisis Integrador de la Seguridad Social Sector Público con aseguramiento explítico utiliza mecanismos de la seguridad social Sistema de salud Pensiones Seguridad social en salud Sistema de reparto con administración de instituto público Cobertura parcial sobre población focalizada con aportes no contributivos. Resto del Sector Público con aportes y prestadores públicos Reforma del sector público con institutciones de la seguridad social. Belice

TRANSFORMACIONES DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Cobertura Acceso Universal CostaRica (+) Solidaridad Panamá Nicaragua Guatemala República Dominicana Honduras (+) Mercado Fuente: Elaboración propia, OPS, 2018

Desafíos de la Seguridad Social
Cobertura Acceso Universal Sustentabilidad CostaRica (+) Solidaridad Integración Panamá Nicaragua Guatemala República Dominicana Honduras Inequidad y Regulación (+) Mercado Fuente: Elaboración propia, OPS, 2018

Desafíos de la Seguridad Social
Cobertura Acceso Universal (+) Solidaridad Sustentabilidad Integración El Salvador Belice Inequidad y Regulación (+) Mercado Fuente: Elaboración propia, OPS, 2018

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