ANTIPSICOTICOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA

Presentación del tema: "ANTIPSICOTICOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA"— Transcripción de la presentación:

1 ANTIPSICOTICOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA

2 ANTIPSICOTICOS TIPICOS (CONSUMO DHD)
ANTIPSICOTICOS ATIPICOS (CONSUMO DHD)

3 Evidencia Científica: Metodología
CONSTITUCIÓN DEL GRUPO DE TRABAJO Identificación de las áreas de incertidumbre, priorización y formulación de preguntas relevantes Formulación de preguntas en formato PICO (D) Búsqueda bibliográfica y selección de la evidencia científica disponible Lectura crítica y síntesis de la evidencia Formulación de las recomendaciones

4 Selección de la evidencia científica

5 ¿ Tienen los antipsicóticos típicos más efectos secundarios que los atípicos?
¿Son fármacos más “limpios” los APS atípicos?

6 Sintomas Extrapiramidales
Dentro de los ASG los más utilizados son: Olanzapina, Paliperidona, Risperidona y Quetiapina, esto dos últimos tambien muy usado en la demencia Conclusión: ASG pueden causar síntomas extrapiramidales pero el riesgo es mucho menor en comparación con los APG. 6

7 Síndrome Neuroléptico Maligno
La prevalencia del SNM es incierta; menos del 1% de los pacientes tratados con APG Es aún menos común entre los pacientes tratados con ASG. El SNM sigue siendo un riesgo para los pacientes susceptibles de recibir ASG Crisis comiciales Conclusión: clozapina es el antipsicótico que se asocia con una mayor tasa de incidencia (aprox. 3%) y un riesgo acumulativo (aprox. 10%) después de 4 años de tratamiento

8 Efectos adversos metabolicos
Conclusión: Los antipsicóticos que producen mayor aumento de peso, hiperlipidemia e intolerancia a la glucosa son: Clozapina > Olanzapina > Quetiapina > Risperidona > Paliperidona > Amisulprida.

9 Hiperprolactinemia y disfunción sexual
Conclusión: Existe una relación bien establecida entre entre el uso de risperidona y amisulprida y niveles séricos elevados de prolactina. Efectos adversos cardiovasculares El riesgo de hipotensión y la taquicardia son típicos de los APG de baja potencia(clorpromazina) y de la clozapina Pimozida , tioridazina y ziprasidona están asociados con una prolongación del intervalo QTc. El haloperidol IV está asociado con un riesgo de prolongación del intervalo QTc (monitorización a dosis mayores de 2 mg)

10 Efectos secundarios hematológicos
La leucopenia, agranulocitosis o leucocitosis pueden producirse tras el tratamiento con cualquier agente antipsicótico Conclusión: clozapina conlleva el riesgo más alto (0,05-2% / año y paciente) para la agranulocitosis, siendo mayor riesgo en los primeros 6 meses siguientes al inicio de tratamiento. Otros efectos adversos La elevación de las enzimas hepáticas está vinculada al tratamiento con casi todos los agentes antipsicóticos a excepción de amisulprida y paliperidona Los antipsicóticos con mayor riesgo de producir efectos secundarios oftalmológicos son la tioridazina, y la clorpromazina

11 RESUMEN I Los APG con mayor afinidad dopaminérgica son los que más riesgo tienen de producir efectos extrapiramidales (p.ej haloperidol), riesgo que también existe con los ASG (incluso quetiapina o clozapina). Clozapina es el AP que se asocia a la mayor tasa de incidencia de crisis comiciales Clozapina y Olanzapina son los que se asocian con mayor ganancia de peso, hiperlipidemia e intolerancia a la glucosa. Aripiprazol, Ziprasidona y APG de alta potencia los que menos.

12 RESUMEN II Ziprasidona y Haloperidol IV son los que más se asocian con prolongación del intervalo QTc Risperidona, Paliperidona y Amisulprida son los que producen un mayor incremento de la prolactina. Aripiprazol, Clozapina y Quetiapina no tienen incidencia sobre ella. Todos los AP producen un incremento de las enzimas hepáticas excepto Paliperidona y Amisulprida. Todos los AP pueden producir alteraciones hematológicas siendo la Clozapina el que mayor riesgo tiene.

13 ¿ Tienen los antipsicóticos típicos más efectos secundarios que los atípicos?
Tanto los APG como los de ASG comparten los mismos efectos adversos: neurológicos, cardiovasculares, metabólicos, etc Lo que varía entre los APG y los de ASG es la frecuencia de aparición de dichos efectos adversos. La aparición de efectos secundarios depende de las características individuales de cada fármaco y la dosis empleada.

14 ¿Supone una mayor eficacia e igual perfil de seguridad el uso de dosis elevadas de antipsicóticos, por encima del rango indicado en ficha técnica? El empleo de “dosis de carga” y estrategias de escalada rápida de la dosis, ¿aumentan la rapidez y la magnitud de la respuesta? Dicho beneficio ¿es superior al aumento de los efectos adversos que se pudieran encontrar?

15 Pacientes con trastorno psicótico que experimentan recaídas:
ESTUDIO RESULTADO MLa Guía NICE (2014) Iniciar la dosis en el límite inferior de lo establecido en ficha técnica y titular al alza sin exceder la dosis máxima recomendada. En caso de superar esa dosis máxima recomendada debe justificarse Federación Mundial de Sociedades de Psiquiatría biológica (WFSBP, 2012) En PEP, utilizar dosis en el límite inferior de la normalidad para evitar efectos secundarios Sociedad Británica de Psicofarmacología Iniciar con dosis bajas, ya que la respuesta terapéutica se alcanza con dosis más bajas siendo la susceptibilidad a los efectos adversos mayor. Pacientes con trastorno psicótico que experimentan recaídas: La titulación rápida del fármaco, la utilización de dosis de carga y de dosis por encima de ficha técnica: NO ofrecen mejores resultados y aumenta el número de efectos secundarios. Pacientes con esquizofrenia refractaria: Varias estrategias farmacológicas, en especial el uso de clozapina, pero en ningún caso se contempla el uso de dosis altas superiores a ficha técnica.

16 Rango de dosis (mg/dia)
No se recomienda la utilización de dosis fuera de rango de: Vía oral Vía parenteral ASG Rango de dosis (mg/dia) amisulpride aripiprazol 10-30 asenapina 5-20 clozapina olanzapina 10-20 paliperidona 6-12 quetiapina risperidona(1) 3-8 ziprasidona 80-180 ASG Rango de dosis (mg/dia) Risperidona IM de larga duración 25-50 mg/14 días(2) Palmitato de Paliperidona IM mg/30 días(2) (2) En primeros episodios psicóticos las dosis recomendadas son más bajas (1) dosis superiores a 10 mg/día no son más eficaces que dosis más bajas

17 RESUMEN I Dosis superiores a la máxima establecida no tienen evidencia consistente que justifique su uso. No la recomienda ninguna de las principales Guías de práctica clínica del mundo. La tendencia es incluso la contraria, dosis más bajas en general. No deben ser una práctica generalizada. En determinados casos tras la realización de un cuidadoso análisis riesgo-beneficio podrían utilizarse justificando su racionalidad, registrándose los motivos en la historia clínica y realizándose un estrecho seguimiento.

18 ¿Supone una mayor eficacia e igual perfil de seguridad el uso de dosis elevadas de antipsicóticos, por encima del rango indicado en ficha técnica? Dosis superiores a la máxima establecida no tienen evidencia consistente que justifique su uso. Aumenta la frecuencia de efectos adeversos sin aumentar el beneficio clínico.

19 ¿El uso de politerapia frente a la monoterapia aumenta la eficacia Y disminuye las recaidas?
La politerapia, ¿mejora los síntomas positivos del paciente que han presentado pobres resultados con la monoterapia?

20 Dold y Leucht propusieron un algoritmo de tratamiento farmacológico para el caso de los pacientes no respondedores

21 AUTORES OBJETIVO DISEÑO CONCLUSIONES Barbui y cols Establecer si la excesiva dosificación y/o polifarmacia antipsicótica se asocia con niveles más elevados de psicopatología. Establecer si el uso de antipsicóticos de segunda generación es un factor protector o de riesgo para estas estrategias. 375 pacientes seguidos durante un año. 28% excesiva dosificación. 13% polifarmacia. Análisis multivariado: psicopatología no fue factor predictor. Uso de antipsicóticos de segunda generación no asociado con polifarmacia y dosificación excesiva. Alta dosificación antipsicótica predicha por el uso al inicio del estudio de antipsicóticos de primera generación y antipsicóticos de segunda generación de manera concurrente4. Pandurangi y cols Evaluar la prevalencia de polifarmacia con antipsicóticos de segunda generación. Razones farmacológicas para dicha estrategia. Evidencias a favor y en contra. Revisión. Polifarmacia antipsicótica no infrecuente. Prevalencia 3,9-50%. Los ensayos controlados, aleatorizados y ciegos eran escasos. Deberían investigarse los efectos de las combinaciones de antipsicóticos de segunda generación en pacientes con esquizofrenia resistente o con efectos adversos intolerables5. Correll y cols Evaluar los efectos terapéuticos y adversos de la polifarmacia antipsicótica frente a monoterapia en la esquizofrenia. Metanálisis. 19 estudios. 1.229 pacientes. En ciertas situaciones, la polifarmacia fue superior a la monoterapia. Posibles sesgos de publicación. Necesidad de futuras investigaciones6.

22 AUTORES OBJETIVO DISEÑO CONCLUSIONES Suzuki y cols Efectividad del cambio de tratamiento de polifarmacia a monoterapia. Serie de casos. 25 pacientes crónicos tratados con elevadas dosis de polifarmacia antipsicótica sin mejoría. Cambio a un antipsicóticos de segunda generación en monoterapia. Se sugiere el tratamiento con antipsicóticos de segunda generación en monoterapia incluso para pacientes previamente tratados con altas dosis de polifarmacia antipsicótica en vano7. Pacientes tratados previamente con una media de tres antipsicóticos y mantenidos durante más de seis meses. Evaluación de 44 pacientes con cambio a monoterapia. 54,4% estables. 22,7% mejoría. 22,7% empeoramiento. En muchos casos la polifarmacia antipsicótica podría evitarse8. Essock y cols Riesgos y beneficios de permanecer en polifarmacia o cambiar a monoterapia Ensayo aleatorizado. s 127 pacientes con esquizofrenia en tratamiento con dos antipsicóticos. Aleatorizados a permanecer en polifarmacia o cambiar a monoterapia. Monoterapia: tiempos más cortos de discontinuación. Disminución de peso. Continuación en polifarmacia: aumento de peso. No diferencias en cuanto a síntomas psiquiátricos y hospitalizaciones. Los autores apoyan las razones por las que las guías de tratamiento insisten en realizar adecuados ensayos con monoterapia para individuos que se encuentran recibiendo polifarmacia antipsicótica9.

23 Resumen de la evidencia:
Sobreutilización de la politerapia para incrementar la eficacia sin optimizar la dosis del primer antipsicótico. Baja eficacia que supone la politerapia respecto a la monoterapia (se sugiere que debería revertirse el tratamiento a monoterapia). Algunos estudios reflejan que el cambio de politerapia a monoterapia se produce sin que se observen reagudizaciones y disminuyendo además los efectos metabólicos combinaciones de antipsicóticos: emplear como último recurso: siempre con clozapina. lnconvenientes de la politerapia Suele hacerse a dosis elevadas lo que hace aumentar la probabilidad de reacciones adversas. Se asocia a un mayor riesgo de aumentar la disfunción cognitiva. Aumento del tratamiento anticolinérgico. Aumenta el riesgo de interacciones, a veces impredecibles Disminuye la adherencia al tratamiento (politerapia compleja).

24 RESUMEN La asociación de antipsicóticos no presenta datos de eficacia superiores respecto a la monoterapia. En pacientes que no respondan a las dosis adecuadas de un antipsicótico, se recomienda utilizar clozapina a dosis estándar Únicamente podrían beneficiarse de la politerapia pacientes muy concretos, con una monitorización exhaustiva y siempre con clozapina como uno de los antipsicóticos.

25 ¿El uso de politerapia frente a la monoterapia aumenta la eficacia Y disminuye las recaidas?
Baja eficacia de la politerapia respecto a la monoterapia y, en alguno de los estudios se sugiere que debería revertirse el tratamiento a monoterapia. Algunos estudios reflejan que el cambio de politerapia a monoterapia se produce sin que se observen reagudizaciones y disminuyendo además los efectos metabólicos

26 % USO FRENTE A TODA LA VIA PARENTERAL
¿Presenta la paliperidona inyectable mayor eficacia y menor perfil de efectos adversos que la risperidona inyectable? DDD ANTIPSICOTICOS % USO FRENTE A TODA LA VIA PARENTERAL PALIPERIDONA 58% RISPERIDONA 15% FLUFENAZINA 12% ARIPIPRAZOL 8% ZUCLOPENTIXOL 7%

27 Eficacia: ensayos clínicos frente a placebo
Estudios OBJETIVO DISEÑO CONCLUSIONES SCH-201 (3) Corto plazo Dosis-Respuesta Doble ciego, placebo, 2 dosis fijas (50 o 100 mg los dias 1, 8 y 36 del estudio) Duración: 9 semanas Resultados a favor de palmitato de paliperidona estadísticamente significativos PSY-3003 (4) Doble ciego, placebo, 3 dosis fijas (50, 100 mg o 150 mg los dias 1, 8, 36 y 64 del estudio) Duración: 13 semanas Resultados a favor de palmitato de paliperidona estadísticamente significativos, excepto para la dosis de 50 mg PSY-3004 (5) Doble ciego, placebo, 3 dosis fijas (25, 50 o 100 mg los dias 1, 8, 36 y 64 del estudio) PSY-3007 (6) Doble ciego, placebo, 3 dosis fijas (150 mg dia 1 y 25, 100 o 150 mg los dias 8, 36 y 64 del estudio) Los grupos de tratamiento con 100 y 150 mg/4 semanas, pero no con 25 mg/4 semanas, demostraron una superioridad estadística respecto a placebo Conclusión: En estos estudios PP fue más eficaz que placebo para reducir los síntomas de la esquizofrenia a corto plazo

28 Eficacia: ensayos clínicos frente a risperidona
Estudios OBJETIVO DISEÑO CONCLUSIONES PSY-3002 (10) Evaluar la no inferioridad de PP frente a risperidona IM de liberación prolongada cada 2 semanas Doble ciego, dosis flexible. Duración: 52 semanas de duración Este estudio no pudo demostrar la no inferioridad del palmitato de paliperidona vs la risperidona IM de liberación prolongada PSY-3006 (11) Evaluar la tolerabilidad y eficacia del PP y establecer su no inferioridad frente a risperidona IM de liberación prolongada, en pacientes esquizofrénicos diagnosticados según los criterios del DSM-IV (n=1220) Doble ciego, dosis flexible Duración: 13 semanas En este estudio no fue inferior a risperidona de acción prolongada. No obstante lo anterior, la no inferioridad no se pudo demostrar en pacientes obesos. PSY-3008 (12) Evaluar la no inferioridad de PP frente a risperidona IM de liberación prolongada cada 2 semanas en pacientes chinos con esquizofrenia aguda diagnosticados según criterios del DSM-IV (n=452) Abierto, simple , dosis flexible W. Wolfgang Fleischhacker et al (13) Evaluar la no inferioridad de PP frente a risperidona IM de liberación prolongada en pacientes gravemente sintomáticos (n= 749) Duración: 53 semanas Conclusión: En muchos estudios no se puede demostrar la no inferioridad del palmitato de paliperidona vs la risperidona IM

29 Eficacia: discontinuación
En este ensayo clínico pivotal, la PP muestra peores resultados en discontinuación del tratamiento por cualquier causa (incluida por falta de eficacia) y no fue capaz de demostrar la no inferioridad en comparación con risperidona inyectable Interrupción del tratamiento por falta de eficacia: PP: 25% vs RIS-LAI: 15%

30 Eficacia: discontinuación
Estudio retrospectivo que evaluaba la eficacia de los antipsicóticos de acción prolongada en la práctica clínica Ther Adv Psychopharmacol 2016 La probabilidad de interrupción debida a cualquier causa (a), a la ineficacia clínica percibida (b) y la hospitalización psiquiátrica(d) fue mayor para la paliperidona  El riego de discinesia tardia, en particular, tiene una estrecha relaci´´on con el tto de los APG Conclusión: Paliperidona no se muestra tan efectiva como risperidona inyectable Se asocia a una mayor probabilidad de discontinuación Mayor riesgo de hospitalización Peores resultados en las escalas de Impresión Clínica Global . 30

31 Efectos adversos La proporción de efectos adversos graves fue ligeramente mayor en el grupo PP (29%) en comparación con el grupo RIS-LAI (22%), en su mayoría relacionados con los trastornos psiquiátricos, así, los relacionados con recaída se observaron en 25% de los pacientes en el grupo de PP y 18% en el grupo de RIS-LAI Conclusión: Los efectos adversos del palmitato de paliperidona son similares a los de la paliperidona oral, risperidona oral, y risperidona de acción prolongada Ventaja: no metabolización hepática de PP.

32 Adherencia ESTUDIO RESULTADO Baandrup (Metaanálisis, 2016): No hubo diferencias en la eficacia (incluida la recaída , hospitalización, y la interrupción por cualquier causa) ni en efectos adversos entre el LAI y antipsicóticos orales. En relación a la tasa de adherencia, fue similar entre el LAI y el grupo oral. Estudios observacionales beneficio en favor de los antipsicóticos LAI (presentan sesgos) Factores a considerar de la formulación de acción prolongada: Hay una falta de flexibilidad de la administración. Pueden producir complicaciones en el sitio de inyección. Los efectos extrapiramidales son más prolongados ( discinesia tardía sobretodo). El manejo de los efectos adversos es más complicado. Para algunas personas, recibir la inyección depot es una experiencia vergonzosa y pasiva. Conclusión: No hay estudios concluyentes que indiquen que la vía parenteral aumente la adherencia frente al oral ni que disminuya la tasa de recaídas ni de hospitalizaciones Utilidad, en pacientes estables que la prefieran en toma de decisiones compartida

33 ¿Presenta la paliperidona inyectable mayor eficacia y menor perfil de efectos adversos que la risperidona? En eficacia Palmitato de paliperidona, no pudo demostrar su no inferioridad frente a Risperidona LAI El perfil de seguridad es similar al esperado con risperidona y otros antipsicóticos atípicos No hay evidencia de calidad de que la vía parenteral aumenten la adherencia en pacientes estándar