Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos

Presentación del tema: "Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos"— Transcripción de la presentación:

1 Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos
Profilaxis antibiótica en: EPOC, bronquiectasia, diverticulosis e infecciones urinarias BTA ; (4) Queda expresamente prohibida la reproducción de este documento con ánimo de lucro o fines comerciales. Cualquier transmisión, distribución, reproducción, almacenamiento, o modificación total o parcial, del contenido será de exclusiva responsabilidad de quien lo realice.

2 Justificación: El uso inadecuado y/o injustificado de antibióticos puede generar importantes problemas de efectos adversos, aumentar el riesgo de fracaso terapéutico y favorecer el desarrollo de resistencias Las enfermedades infecciosas constituyen el motivo de consulta más frecuente en Atención Primaria, donde se realizan el 90% de las prescripciones de antimicrobianos Una parte importante de las prescripciones antibióticas corresponden a tratamientos profilácticos prolongados originados en el ámbito hospitalario

3 Objetivo: Revisar las evidencias disponibles sobre profilaxis antibiótica en pacientes con: exacerbaciones de EPOC; bronquiectasia; episodios de diverticulitis; e, infecciones urinarias recurrentes Facilitar la valoración del balance beneficio/riesgo de la profilaxis desde el punto de vista del paciente y de la Salud Pública

4 PROFILAXIS ANTIBIÓTICA (I)
Infecciones por bacterias resistentes: ↑ mortalidad, ↑ morbilidad, ↑ gasto sanitario, ↓ posibilidad tratamiento Elevado consumo antibióticos amplio espectro en España ↑ resistencias a nivel mundial ↓ generación nuevos antibióticos Elevada tasa resistencias en España RESISTENCIAS importante problema a nivel mundial ↑ resistencias cruzadas ↑ cepas multiresistentes Fomentar uso adecuado antibióticos→reconsiderar profilaxis antibiótica Priorizar intervenciones sobre factores de riesgo modificables Cumplimiento medidas higiénicas preventivas Optimizar tratamiento de base Asegurar adherencia tratamiento y correcta administración (técnica inhalación) Evitar factores desencadenantes

5 PROFILAXIS ANTIBIÓTICA (II)
Uso prolongado antibióticos ↑ riesgo efectos adversos e interacciones eventualmente graves Favorece desarrollo resistencias No debería ser considerado salvo en casos que se muestre balance beneficio/riesgo favorable

6 Profilaxis antibiótica prolongada
EPOC (I) ↓ estado de salud y supervivencia ↑ hospitalización y reingresos Exacerbaciones Causa más frecuente (≈80%): infecciones respiratorias Evidencias con resultados variables Riesgo elevado efectos adversos y resistencias Profilaxis antibiótica prolongada No se recomienda uso generalizado en pacientes con EPOC estable

7 EPOC (II) Actividad antibiótica, antiinflamatoria e inmunomoduladora Macrólidos . No se recomienda uso generalizado de profilaxis en EPOC estable . Se ha planteado que podría considerarse en situaciones específicas de pacientes con EPOC grave y exacerbaciones moderadas-graves recurrentes (>3/año) a pesar del tratamiento óptimo Estudios en EPOC estable (uso regular): azitromicina, eritromicina . puede ↓ exacerbaciones y retrasar su aparición . eventualmente puede ↓ hospitalizaciones y mejorar calidad de vida . Pauta/duración: no establecidos definitivamente . Propuesta mas utilizada: azitromicina ( mg/día x 3 días/semana), 1 año, revaluar anualmente beneficio/riesgo . No se dispone de recomendaciones definitivas . Valoración previa del paciente (riesgo CV, contraindicaciones) . Seguimento: clínico, analítico, microbiológico (eficacia, efectos adversos, resistencias) . ↑ resistencias . ↑ efectos adversos eventualmente graves . limitaciones estudios: duración <1 año, población heterogénea, pautas variables

8 EPOC (III) Fluoroquinolonas
Estudios: uso prolongado (intermitente): moxifloxacino Fluoroquinolonas Se desaconseja uso prolongado en EPOC como profilaxis . no modifica: frecuencia exacerbaciones, tasa de hospitalización, mortalidad o calidad de vida (excepto en pacientes con expectoración purulenta) . ↑ resistencias . ↑ efectos adversos eventualmente graves

9 Bronquiectasia (I)

10 Bronquiectasia (II) Antibióticos inhalados/orales
Estudios: uso prolongado en pacientes con colonización/infección crónica por microrganismos patógenos . No se recomenda uso generalizado de profilaxis en bronquiectasia . Se ha propuesto que podría considerarse en situaciones específicas de pacientes con exacerbaciones recurrentes (≥3/año*) y colonización/infección bronquial crónica por microorganismos patógenos . ↓ frecuencia exacerbaciones y retrasa aparición . ↓ purulencia/volumen esputo . mejora sintomatología . mejora calidad de vida . ↓ hospitalizaciones . Antibiótico elección/pauta/duración: no establecidos definitivamente . Selección: microorganismo causante, patrón de resistencias, efectos adversos, facilidad/dificultad administración, respuesta a tratamentos anteriores . Seguimiento: eficacia, efectos adversos, resistencias . Uso prolongado en bronquiectasia: indicación no autorizada (off label) . ↑ resistencias . ↑ efectos adversos eventualmente graves (*) ≤3/año si elevada morbilidad y/o comorbilidad relevante

11 Antibióticos orales: macrólidos Antibióticos inhalados
Bronquiectasia (III) Antibióticos orales: macrólidos - Facilidad administración→ eventualmente mejor cumplimiento - Antibióticos orales más estudiados - Pautas (estudios): azitromicina 250 mg/día o mg/día x 3 días/semana; eritromicina 400 mg x 2 veces/día; durante 6-12 meses - Uso prolongado ↑ riesgo efectos adversos y resistencias - Valoración previa paciente (riesgo CV, contraindicaciones) - Seguimiento clínico, analítico, microbiológico Antibióticos inhalados - Menor riesgo efectos adversos sistémicos y resistencias - Mayor evidencia: colistina, gentamicina, tobramicina - Disponibles en España: tobramicina, colistina (colistimetato sodio) - Administración hospitalaria (riesgo broncoespasmo) - Pautas (estudios): tobramicina 300 mg/5 ml x 2 veces/día, ciclos tratamiento/no tratamiento de 28 días o 2 semanas, total 12 semanas; colistina (colistimetato de sodio) 1-2 millones UI x 2 veces/día x 6 meses - Se desaconseja: fluoroquinolonas, aztreonam

12 Bronquiectasia (III) Cuándo podría considerarse profilaxis antibiótica en pacientes con bronquiectasia (a) Exacerbaciones elevada morbilidad: graves, deterioro importante de calidad de vida, hospitalización. (b) Valorar eficacia: calidad de vida, exacerbaciones (c) Seleccionar según susceptibilidad/resistencias

13 Diverticulosis (I) . Prevalencia: ↑ con la edad
. Diverticulosis→4% diverticulitis aguda→15%-30% diverticulitis recurrente . Medidas no farmacológicas recomendadas: Dieta rica en fibra Pérdida de peso Actividad física regular Interrupción del hábito tabáquico Evitar estreñimiento y medicamentos de riesgo (AINE, corticoesteroides, analgésicos opioides)

14 Clasificación de la enfermedad diverticular de colon (diverticulosis)
Diverticulosis (II) Clasificación de la enfermedad diverticular de colon (diverticulosis)

15 Diverticulosis (III) Rifaximina
. Características: amplio espectro, toxicidad moderada, absorción sistémica mínima . Propiedades bactericidas y antiinflamatorias . Indicaciones: infecciones digestivas bacterianas (<7 días), encefalopatía hepática (uso prolongado) No se recomienda uso prolongado para prevenir diverticulitis Uso prolongado en diverticulosis no complicada (sola o asociada, pauta cíclica) Pauta/duración/ pacientes susceptibles: no establecidos . Puede mejorar sintomatología y prevenir episodios diverticulitis aguda . Evidencia insuficiente

16 Infecciones urinarias (ITU) (I)
Frecuencia en mujeres mucho mayor que en hombres 20%-25% ITU→recurrencias: ITU sintomáticas después de la aparente resolución de la infección inicial ITU recurrente: ≥3 episodios infecciosos/año o ≥2 en 6 meses Microorganismos: Escherichia coli (60%-95%), Staphylococcus saprophyticus (5%-10%), Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis, Klebsiella (distintas especies) ↑ resistencias E.coli, fluoroquinolonas, ácido pipemídico, cefuroxima, co-trimoxazol y amoxicilina-clavulánico

17 Infecciones urinarias (ITU) (II)
Recurrencias Factores de riesgo . Predisposición biológica o genética, antecedentes personales/familiares, relaciones sexuales, espermicidas . Mujeres postmenopáusicas: déficit estrogénico, cistocele, incontinencia urinaria, dificultad de vaciado vesical . Mujeres>70 años: sondaje vesical, cirugía urogenital, empeoramiento del estado mental, uso de antibióticos Origen . Reinfección/nueva infección (≈80%): cepa ≠ original, aparece después de 2 semanas tras finalizar tratamiento antibiótico y urocultivo negativo . Recidiva/recaída (≈20%): persistencia de cepa original por tratamiento inadecuado/insuficiente, aparece en las 2 semanas siguientes tras finalizar tratamiento antibiótico y urocultivo negativo

18 Infecciones urinarias (ITU) (III)
Factores de riesgo modificables/medidas preventivas no farmacológicas: - Aconsejables en todos los pacientes con ITU: ↑ ingesta líquidos, ↑ frecuencia micción, micción postcoital, etc - Pueden ser ineficaces para ↓ recurrencias en ITU recurrentes Estrógenos tópicos: - Pueden ser de utilidad para prevenir recurrencias en mujeres postmenopáusicas con atrofia vaginal - Producen irritación vaginal: ↓ cumplimiento Espermicidas: sustituir por otro método anticonceptivo

19 Infecciones urinarias (ITU) (IV)
Profilaxis antibiótica continua/postcoital Estudios en ITU recurrentes* . No se recomienda si <3 recurrencias/año o <2 recurrencias/6 meses . Se ha propuesto que podría plantearse en mujeres con ITU recurrente*, tras actuar sobre factores de riesgo modificables, sólo cuando medidas preventivas no sean efectivas . Puede ↓ tasa recurrencias (≈80%-95%) . Nueva recurrencia después de finalizar profilaxis (50%-60%) . Tener en cuenta: frecuencia/características recurrencias, relación con actividad sexual, preferencias y edad de la mujer, eficacia y efectos adversos de tratamientos previos . Selección antibióticos: urocultivo, patrones sensibilidad y resistencias, riesgo efectos adversos, comorbilidad (*) >3 recurrencias/año o >2 recurrencias/6 meses

20 Infecciones urinarias (ITU) (V)
Profilaxis continua . Regímenes antibióticos (estudios): - Variados (6-12 meses) - Dosis inferior al tratamiento agudo . Se ha propuesto que podría plantearse en mujeres con ITU recurrente*, sólo cuando medidas preventivas no sean efectivas . Antibiótico elección/pauta/ duración: no establecido definitivamente . Efectos adversos eventualmente graves (más frecuentes gastrointestinales, candidiasis, erupciones) . Riesgo desarrollo resistencias . Posible elección en nuestro medio: fosfomicina-trometamol . Posible alternativa en nuestro medio: co-trimoxazol, cefalosporina 1ª generación# . No se recomienda: nitrofurantoína (efectos adversos), trimetoprim, fluoroquinolonas, cefalosporinas 2ª y 3ª generación (resistencias) (#) En la actualidad no hay disponibles en España presentaciones de cefalosporinas de 1ª generación para administración a dosis bajas

21 Infecciones urinarias (ITU) (VI)
Profilaxis postcoital . Eficacia ≈ profilaxis continua en mujeres jóvenes . Menos evidencia en mujeres postmenopáusicas . Podría ser de utilidad en mujeres jóvenes sexualmente activas con ITU recurrentes*, cuando existe relación clara recurrencias-actividad sexual y sólo cuando medidas preventivas no sean efectivas . Pauta: una dosis después del coito . Informar adecuadamente a las pacientes . Antibiótico elección: no establecido definitivamente . Efectos adversos sistémicos: teóricamente menos que profilaxis continua . Posible elección en nuestro medio: fosfomicina-trometamol . Posible alternativa en nuestro medio: co-trimoxazol, cefalosporina 1ª generación# (ambos profilaxis continua) . No se recomienda: fluoroquinolonas (resistencias) (*) >3 recurrencias/año o >2 recurrencias/6 meses (#) En la actualidad no hay disponibles en España presentaciones de cefalosporinas de 1ª generación para administración a dosis bajas

22 Principales efectos adversos Consideraciones de administración
Macrólidos MACRÓLIDOS Principales efectos adversos Consideraciones de administración - Alteraciones gastrointestinales (diarrea) y hepáticas - Problemas auditivos - Prolongación intervalo QT (especialmente pacientes con riesgo CV*, potencialmente mortal) - Insomnio, cefaleas - Riesgo interacciones - Desarrollo resistencias - Seguimiento clínico estrecho y analítica hepática periódica (detectar efectos adversos, valorar eficacia) - Cultivos periódicos esputo (detectar resistencias) - Previo a tratamiento: . Cultivo esputo (antibiograma) . Descartar infección micobacterias no tuberculosas . Valorar riesgo CV* - Evitar en pacientes con: tratamiento antiarrítmico, prolongación intervalo QT, infección por micobacterias (*) Riesgo CV: antecedentes, hipokaliemia, hipomagnesemia, arritmia, IC descompensada, tratamiento antiarrítmico; CV: cardiovascular; IC: insuficiencia cardíaca

23 Antibióticos inhalados
Principales efectos adversos Consideraciones de administración - Broncoespasmo (habitualmente en 1ª dosis, leve y reversible) - Disnea, tos, molestias torácicas - ↑ producción esputo - Problemas auditivos (aminoglucósidos) - Alteración gusto - Irritación/dolor garganta - Riesgo interacciones - Desarrollo resistencias - Tratamiento previo con broncodilatadores acción corta (prevención broncoespasmo) - Fisioterapia respiratoria previa - 1ª dosis: supervisión estrecha, espirometría previa y min después - Previsto salbutamol (si broncoespasmo) - Administración hospitalaria

24 Principales efectos adversos
Fluoroquinolonas FLUOROQUINOLONAS Principales efectos adversos - Alteraciones gastrointestinales - Reacciones cutáneas: erupción, fotosensibilidad, reacciones ampollosas - Prolongación intervalo QT (especialmente en pacientes con riesgo CV*, potencialmente mortal) - Alteraciones neuropsiquiátricas: confusión, psicosis, convulsiones - ↑ o ↓ glucemia - Ruptura tendones, lesiones articulares (niños) - Desprendimiento retina - ↑ debilidad en miastenia gravis - Hepatotoxicidad, hepatitis fulminante - Nefrotoxicidad - ↑ riesgo infección (diarrea) por C.difficile y estafilococos resistentes a meticilina - Candidiasis vaginal - Riesgo interacciones - Desarrollo resistencias (*) Riesgo CV: antecedentes, hipokaliemia, hipomagnesemia, arritmia, IC descompensada, tratamiento antiarrítmico ; CV: cardiovascular: IC: insuficiencia cardíaca.

25 Puntos clave Consideraciones generales:
- Tratamientos antibióticos prolongados preventivos: restringir a situaciones en que el beneficio/riesgo sea favorable - Evitar los tratamientos antibióticos prolongados, ya que ↑ riesgo resistencias, efectos adversos/interacciones eventualmente graves - Para prevenir agudizaciones de origen infeccioso, priorizar intervenciones sobre factores de riesgo modificables y medidas preventivas EPOC: - No se recomienda uso prolongado de antibióticos de forma generalizada para prevenir exacerbaciones en situación estable Bronquiectasia: - No se recomienda uso generalizado de profilaxis antibiótica en fase estable para prevenir agudizaciones Diverticulosis: - No se recomienda uso prolongado de antibióticos para prevenir diverticulitis Infecciones urinarias (ITU): - No se recomienda profilaxis antibiótica si <3 recurrencias/año o <2 recurrencias/6 meses Se ha propuesto que en ITU recurrentes (>3 recurrencias/año o >2 recurrencias/6 meses), podría plantearse profilaxis antibiótica sólo cuando las medidas preventivas no sean efectivas

26 Bibliografía recomendada
SAS. Guía de Terapéutica Antimicrobiana del Área Aljarafe Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease León Jiménez A et al. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. PAI. 3ª ed Polverino E et al. European Respiratory Society guidelines for the management of adult bronchiectasis. Eur Respir J. 2017; 50(3). pii: Pasteur MC et al. British Thoracic Society guideline for non-CF bronchiectasis. Thorax. 2010; 65(Suppl 1):i1-58. Begamin PA et al. Non-surgical management of recurrent urinary tract infections in women. Transl Androl Urol. 2017; 6(suppl 2):S142-S152. Asociación Española de Urología. Cistitis no complicada en la mujer. Actualización 2017. Grabe M et al. European Association of Urology. Guidelines on Urological Infections Cuomo R et al. Rifaximin and diverticular disease: Position paper of the Italian Society of Gastroenterology (SIGE). Dig Liver Dis. 2017; 49(6):

27 Más información: Bol Ter Andal. 2017; 32(4)