Cribado neonatal en la CV

Presentación del tema: "Cribado neonatal en la CV"— Transcripción de la presentación:

1 Cribado neonatal en la CV
SERGIO LÓPEZ DIÉGUEZ, FIR R4

2 HISTORIA En 1934 el químico noruevo Ivar Asbjørn Følling identificó la presencia de ácido fenilpirúvico en la orina de dos hermanos con retraso mental (Cl3Fe). Para relacionar este hallazgo con el retraso mental analizó la orina de 430 de Oslo, de los cuales 8 dieron positivo. A partir de este momento se bautizó a la PKU como imbecillitas phenylpyruvica, oligofrenia fenilpirúvica o enfermedad de Følling. En 1951 el bioquímico inglés Louis I. Woolf publicó una investigación en el que hablaba de una intoxicación por fenilacético y de que una reducción en la ingesta de la Phe mejoraba la capacidad cognitiva. A raíz de esto Hörst Bickel desarrolló una fórmula pobre en Phe. Estos estudios llegaron a la conclusión de que la instauración de una dieta pobre en Phe desde las primeras semanas de vida evitaba el desarrollo de la enfermedad. En 1958, en Cardiff, se impulsó el primer Programa de Detección de Fenilcetonuria en la Sanidad Pública. Al poco tiempo se extendió por todo UK y USA. En la década de los 60 se popularizó un cribado rudimentario en el que se empleaba una tira de papel impregnado con orina seca. Viendo el potencial de este análisis se amplió el cribado a la determinación de homocistinuria, galactosuria y proteinuria. El microbiólogo Guthrie desarrolló una técnica de inhibición bacteriana que permitía el empleo de sangre en papel. No quiso patentar la técnica, permitiendo su globalización. En 1973 el endocrino canadiense Jean H. Dussault adaptó una técnica radioinmunométrica que permitía cuantificar la T4 en la muestra de sangre en papel.

3 EN ESPAÑA En España, fue el bioquímico Federico Mayor Zaragoza, quien en 1968 introdujo en Granada el primer cribado neonatal usando el especímen Berry-Wolf (orina seca). Paralelamente en Barcelona Jesús Raventós, fundador de un centro de atención a deficientes mentales en Cataluña, quedó maravillado con la idea y consiguió acuerdos para incorporar el cribado. Federico Mayor Zaragoza se trasladó a Madrid y con él su equipo. En 1978 se crea el Plan Nacional de Prevención de la Subnormalidad. Tardan tres años en ponerlo en marcha. En 1982, se transfieren las competencias sanitarias a las CCAA. Surgen los distintos programas de detección precoz neonatal (Programa de Detección de Minusvalías Psíquicas). Hasta el año 2000 cada CCAA fue desarrollando y perfeccionando su propio programa. En ese momento irrumpió la tecnología del MS/MS, que lo cambió todo. A finales del 2014 se actualiza la cartera de servicios comunes propios del SNS, regulando los diferentes cribados autonómicos. 7 enfermedades.

4 ACTUALIDAD, CV Cribado de 7 enfermedades: Cribado de 8 enfermedades:
Hipotiroidismo congénito. Fenilcetonuria. Déficit de acil-CoA deshidrogenasa de cadena media (MCADD). Déficit de 3-hidroxiacil-CoA deshidrogenasa de cadena larga (LCHAD). Acidemia glutárica tipo I. Fibrosis quística. Anemia falciforme. Tirosinemia tipo I.

5 1. Hipotiroidismo congénito
Las hormonas tiroideas son importantes para el correcto desarrollo intelectual, así como en el crecimiento. Durante la gestación, el paso de hormonas tiroideas a través de la placenta protege al feto y por ello en el nacimiento no se evidencian problemas de crecimiento. En la CV la incidencia media desde 1988 hasta 2013 es de 1 HTC por cada recién nacidos. Las causas del HTC van desde una agenesia del tiroides hasta una dishormonogénesis (hipotiroidismo primario). El fallo hipofisario se estima que tiene una incidencia de 1: RN.

6 1. Hipotiroidismo congénito
Se determinan los valores de TSH en sangre en papel de talón obtenida a las 48-72h del nacimiento. A las 24-48h del nacimiento puede haber una elevación fisiológica de esta hormona. La celeridad con la que se instaura la THS se correlaciona con el nivel de potencial intelectual máximo que alcanza el paciente respecto a su familia no afecta. No debe superarse la barrera de las dos semanas. Nueva muestra suero (TSH/T4): <32 semanas o 1500g. Repetición a las 3 semanas. Gemelos del mismo sexo. Repetición a los 15 días. Ingresados en UCI. Repetición a los 15 días. Transfusión sanguínea. Repetición a las 72h. Madre hipotiroidea. Repetición a las 3 semanas. Análisis en su hospital y envío de resultados vía , salvo ciudad de Valencia.

7 1. Hipotiroidismo congénito
El método de análisis en el laboratorio de metabolopatías es la inunofluorescencia a tiempo retardado, DELFIA. Este método es un buen sustituto del ELISA convencional, en el que se marcan los Ac (sándwich) o Ag (competitivo) con quelatos de lantánidos (Europio III). Estos compuestos tienen la peculiaridad de alargar en el tiempo la emisión de fluorescencia tras haber cesado la emisión de excitación. Este método tiene una alta sensibilidad, sus reactivos una larga estabilidad, carencia de efectos nocivos asociados a las técnicas radioinmunométricas, automatizado, compatibles con muestras de sangre entera (no le afecta la hemólisis), posibilidad de usar quelatos diferentes con el fin de medir simultáneamente diferentes analitos y un amplio rango de ensayo. El punto de corte de TSH para solicitar nueva muestra es ≥ 9µU/mL. Los valores ≥ 20 µU/mL se derivan directamente a la unidad de seguimiento. Hay 6 en la CV. Los casos de Alcoi acuden a Endocrinología Pediátrica del General de Alicante.

8 INCISO, MASAS EN TÁNDEM Ionización: Electroespray (ESI-MS/MS), ionización blanda especialmente útil para mezclas complejas, no volátiles, de carácter orgánico. Se generan iones moleculares, conservándose su estructura. Separación: los iones que atraviesan un campo magnético o eléctrico se desplazan en relación a su m/z. Cuadrupolo, barrido de frecuencias, filtro de los iones no resonantes. El masas en tándem está compuesto de tres cuadrupolos, siendo el segundo una cámara de colisión con Ar (disociación inducida por colisión, CID). Se cuantifica por adición de un patrón interno cuya relación m/z es diferente, 13C y 2H. La calidad analítica viene reflejada por el TIC (Total Ion Chromatogram).

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10 2. FeNILCETONURIA Enfermedad metabólica de herencia AR que se caracteriza por una hiperfenilalaninemia consecuencia del fallo en el gen que codifica la PAH (cromosoma 12q24.1). La PAH cataliza la hidroxilación de la Phe a Tyr. Este último es precursor de melanina, adrenalina, etc. Habrá acumulación de Phe, así como de productos secundarios de su metabolismo como fenilláctivo, fenilacetato y fenilpirúvico. Todos ellos son neurotóxicos. La PAH requiere del cofactor BH4, por lo que errores en la síntesis de dicho cofactor (o en la ruta de regeneración) también cursarán con hiperfenilalaninemias. Estudio de pteridinas en orina, HPLC.

11 2. FeNILCETONURIA La incidencia de la PKU clásica en la CV es de 1: nacimientos. La clínica de la PKU incluye crisis epilépticas, eccemas, hiperactividad, rasgos psicóticos y agresividad. A nivel cognitivo se produce un daño irreversible que incluye problemas de concentración y bajo CI. Generalmente la PKU clásica debuta a los seis meses de edad. La dieta con restricción en Phe desde el diagnóstico en las primeras semanas de vida puede evitar el daño neuronal y permitir una vida normal. Los objetivos de fenilalaninemias varían en función de la edad, haciéndose cada menos restrictivas conforme alcanza la edad adulta (<6 mg/dL - <10 mg/dL). Cabe mencionar que mujeres gestantes o con deseo de gestación deben someterse a un control exhaustivo, pues la Phe es teratógena y el feto no dispone de actividad PAH hasta la semana 21 (<3 mg/dL).

12 2. FeNILCETONURIA Mediante MS/MS se cuantifica la Phe, así como el cociente Phe/Tyr. El punto de corte es de 2 mg/dL (150 µmol/L aprox). Si el valor resulta patológico, se repite la muestra y se cita a los padres para la obtención de una nueva. Se determinará la Phe por cromatografía de intercambio catiónico en el caso de una gran sospecha o a modo de confirmación del diagnóstico. El diagnóstico definitivo se alcanzará por el estudio del gen de la PAH. A los padres con afecto se les derivará a la unidad de seguimiento a la que pertenezcan geográficamente. Hay solo dos en la CV: La Fe y San Juan.

13 INCISO, 8. TIROSINEMIA I El defecto metabólico se encuentra en el último paso de la ruta de degradación de la Tyr, catalizado por la FAH (fumarilacetato hidrolasa). La clínica se caracteriza por hepatomegalia cirrótica y edemas. Hay una forma de afectación tubular más crónico. La incidencia es de 1: RN. Bioquímicamente se caracteriza por la presencia de succinilacetona (patognomónico) y elevaciones en Tyr, Met y Phe, así como de AFP. La excreción urinaria de p-OHácidos aromáticos como el p- OHfenilacético, p-OHfeniláctico y p-OHfenilpirúvico, así como el ácido δaminolevulínico (por inhibición de la porfobilinógeno sintasa) son característicos de la enfermedad y medibles por GS/MS. El tratamiento es el NTBC (y dieta pobre en Tyr y Phe) que inhibe el segundo paso de la ruta, induciendo una tirosinemia tipo III, mucho menos grave.

14 3. MCADD El déficit de acilCoA deshidrogenasa de cadena media es el trastorno genético de βoxidación de ácidos grasos más frecuente, con una incidencia aproximada de 1: RN. Este trastorno en la βoxidación mitocondrial afecta a los AG de cadena media, es decir, los que contiene de 6 a 10 átomos de carbono. Ello es debido a que está afectado el gen (1p31) que codifica la isoenzima que es específica para estos sustratos. La clínica incluye como característica común una hipoglucemia hipocetósica asociada al ayuno, con hiperamoniemia. Hay un amplio abanico de signos y síntomas como la hipotonía, fracaso hepático (síndrome de Reye-like), muerte súbita del neonato… generalmente el debut sucede entre meses, tras un cuadro infeccioso. La acumulación de los AG contribuye a los efectos tóxicos que generarán finalmente una encefalopatía.

15 3. MCADD El diagnóstico de esta enfermedad se realiza mediante la determinación de acilcarnitinas por espectrometría de MS/MS. El principal marcador será la octanoilcarnitina (C8) y hexanoilcarnitina (C6), estando alterado el cociente C8/C2. En el análisis de los ácidos orgnánicos en orina por GS/MS se verá un aumento de la suberilglicina, junto con los ácidos dicarboxílicos de 8 y 10 carbonos. Cabe mencionar que la administración de Dextrosa puede secuestrar las C8 y generar un falso negativo. El diagnóstico definitivo (tras repetir, confirmar y análisis de AAOO orina) requiere del estudio de mutaciones en el gen ACADM, estudiando primero la mutación c985A>G (p.K329E).

16 3. MCADD Cuando el cribado confirme su positividad al MCADD, se pondrá en contacto con la Unidad de Nutrición y Metabolopatías del Hospital La Fe, que iniciará el proceso de confirmación diagnóstica, tratamiento y control del El tratamiento de la MCADD será de tipo dietético y se centrará en evitar el ayuno prolongado. El tiempo máximo de ayuno del neonato será de 3 horas. Se recomendará el uso de fórmulas adaptadas, pobres en AG que superen los 8 carbonos, así como suplementos de carnitina de por vida. Ante situaciones de estrés para el organismo se darán batidos con polímeros de glucosa o maltodextrina.

17 4. LCHAD La LCHAD es un trastorno genético AR de la βoxidación de AG de cadena larga (C14- C22). Es un trastorno muy raro, con una incidencia que varía entre 1: a 1: Al igual que en la MCADD, el signo clínico más importante y común a los casos es la hipoglucemia hipocetósica con hiperamoniemia, durante el ayuno. La clínica será la misma que en la MCADD e incluirá hipotonía, cardiomiopatía, neuropatía, retinopatía, fallo hepático y muerte súbita del neonato. El análisis de 3-OHacilcanitinas por MS/MS, fijándonos en el principal marcador que es el C16OH permitirá el diagnóstico. También estarán elevados C14OH, C18OH y C18:1OH. El orina estarán aumentados los ácidos 3OHdicarboxílicos de 14, 16 y 18 carbonos, siendo normales las acilglicinas. Al diagnóstico definitivo se llegará por el estudio de mutaciones en los genes HADHA y HADHB, así como estudiando la actividad enzimática de la 3OHacilCoA DH de cadena larga. La mutación más frecuente es la c1528G>C (p.E510Q). Los casos se derivarán a la Unidad de Nutrición y Metabolopatías del Hospital La Fe. Mismas recomendaciones dietéticas, siendo la fórmula recomendada pobre en AG de cadena larga y rica en cadena media. No está indicado el uso de carnitina desde el inicio.

18 5. ACIDEMIA GLUTÁRICA I Trastorno genético de metabolismo de proteínas con herencia AR, cuya incidencia estimada es de 1: El gen mutado es que codifica la GlutarilCoA DH, enzima clave en la degradación de Lys y Trp. Ello conduce a la acumulación de AAOO altamente neurotóxicos como el 3OHglutárico y glutárico. La clínica es muy variable. Suelen debutar con crisis de encefalopatía antes de los 6 años, siendo común en el primer año de vida. Esta crisis incluye convulsiones, pérdida de conciencia, irritabilidad, hipotonia y presentación de movimientos distónicos o coreicos. El desencadenante suele ser un proceso febril.

19 5. ACIDEMIA GLUTÁRICA I El marcador más importante de esta enfermedad, cribable mediante espectrometría de MS/MS, es la acilcarnitina C5DC (glutarilcarnitina). Cabe destacar que hay una forma de GA-I no excretora, con valores de C5DC normales, que se escaparán al cribado, por lo que unos valores disminuídos de carnitina libre podría ser compatible con esta situación. La confirmación del diagnóstico requerirá el estudio de los AAOO en orina, buscando la excreción patológica del 3OHglutárico. El diagnóstico definitivo se alcanza por el estudio de mutaciones del gen GCDH. Los casos se derivarán a la Unidad de Nutrición y Metabolopatías del Hospital La Fe.

20 5. ACIDEMIA GLUTÁRICA I En los primeros días de vida el tratamiento tendrá como fin prevenir la aparición de la encefalopatía. Para ello el bebé requerirá una alimentación especial que se basará en una fórmula pobre en Lys y Trp. En general los afectos acabarán siendo vegetarianos, al tener que restringir todos los alimentos con proteínas de alto valor biológico. La administración de carnitina estará indicada de por vida, con el fin de eliminar los productos tóxicos acumulados. En situaciones de estrés se recomienda el empleo de polímeros de glucosa o maltodextrina, con el fin de evitar el catabolismo proteico.

21 6. FIBROSIS QUÍSTICA La FQ es una enfermedad multisistémica de origen genético (AR), en el que el gen mutado es el CFTR que codifica la proteína reguladora de la conductancia transmembrana de la FQ, ubicado en el cromosoma 7q31.2. La mutación en este gen ocasiona defectos en el transporte de electrolitos a través de las membranas celulares, alterando la función de sistemas vitales como el respiratorio, gastrointestinal, pancreático, hepático, genitourinario y sudoríparo. La incidencia es de 1:6.000 en la CV, la mitad que en el UK. La esperanza de vida de los afectos de FQ se ha prolongado mucho en las últimas décadas. No obstante, el 75% mueren antes de los 35 años en EEUU. La finalidad del cribado es aportar medidas que contribuyan a mejorar la supervivencia y la calidad de vida de los afectos.

22 6. FIBROSIS QUÍSTICA Se han descrito más de mutaciones en el gen CTFR, variando la frecuencia de las mismas en función de la población estudiada. En España se han descrito más de 100, de las cuales la F508del es la más frecuente, encontrándose en el 50% de los casos. La enorme variabilidad de alelos dificulta el diagnóstico precoz de esta enfermedad. Se utiliza un kit comercial de primers que permite detectar las mutaciones que cubren al 80% de los casos. Cabe destacar que no todas las mutaciones incurren en una FQ clásica, habiendo algunas con un perfil más leve. La detección de esta enfermedad en el cribado se alcanza mediante la determinación de la TIR (tripsina inmunoreactiva) en sangre de talón. Debido a la cantidad de casos positivos en el cribado, se sigue una estrategia que incluye el análisis de TIR y kit de mutaciones en genética (con la misma muestra de sangre en papel), que alcanza una sensibilidad del % y una especificidad del 98-99%.

23 6. FIBROSIS QUÍSTICA Los casos positivos, no obstante, no serán confirmados hasta que se realice la prueba del sudor y/o la clínica sea compatible. Cuando en genética no se encuentra una mutación pero el resultado comprobado de la TIR es superior a 100ng/ml se solicitará la obtención de una nueva muestra de sangre en papel a las 3 semanas del nacimiento. En esa segunda determinación el punto de corte será de 40 ng/ml. Si lo supera estará justificada la realización del test del sudor. Habrá TIR elevadas (falsos positivos) en neonatos de la UCI, trisomías 13 y 18 y aquellos cuyo origen étnico sea el norte de África. Hay también falsos negativos (TIR normal), por lo que siempre que un recién nacido presente íleo meconial se realizará la prueba del sudor. Hay tres unidades de seguimiento de FQ en la CV ubicados en el Clínico de Valencia, La Fe y San Juan.

24 7. ANEMIA FALCIFORME La drepanocitosis es una hemoglobinopatía con herencia AR que se caracteriza por la presencia de HbS. La clínica de los homocigotos y/o dobles heterocigotos puede ser una anemia hemolítica crónica, con amplia variedad de episodios vasculooclusivos, con la consiguiente isquemia tisular. Esto predispone a infecciones neumocócicas durante los primeros años de vida. La mortalidad por AF en los países desarrollados es del 10%. La diagnóstico precoz y por tanto profilaxis ha permitido disminuir esta mortalidad. Es una enfermedad muy asociada a la población negra del África ecuatorial, por lo que los flujos migratorios determinan la incidencia en las distintas CCAA. La incidencia de AF en la CV es de 1: RN.

25 7. ANEMIA FALCIFORME El diagnóstico se alcanza mediante el estudio cromatográfico (HPLC) de las distintas fracciones de hemoglobina en sangre en papel. Los tiempos de retención (cromatograma) son interpretados por patrones en el software. Los resultados patológicos se confirman por electroforesis capilar. Ello permite alcanzar una S y E cercanas al 100%. Habrá que distinguir 3 opciones cuando se detecte HbS. Heterocigosis. Presenta una HbS de alrededor del 35% de la Hb total. No hay clínica y el frotis es normal. Consejo genético por poder transmitirlo a la descendencia. Homocigosis. Anemia falciforme. HbS 75-95%, siendo el resto HbF. Dobles heterocigotos. Diferentes combinaciones. La más grave es la HbS-βtalasemia, que será considerada igualmente grave que la homocigosis para HbS. Otras opciones son la HbSC, HbSD, HbSE… con clínicas más variables. Las unidades de seguimiento de pediatría-hematología a las que se derivarán los casos son cuatro: General de Castellón, Clínico de Valencia, La Fe y General de Alicante.

26 FIN