AGITACIÓN PSICOMOTRIZ

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1 AGITACIÓN PSICOMOTRIZ
SESIÓN INTERDEPARTAMENTAL 26 DE ABRIL 2018. PSIQUIATRÍA

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3 Concepto de Agitación psicomotriz.
INDICE Concepto de Agitación psicomotriz. Graduación de Agitación psicomotriz y actuación según grado. Medidas de seguridad. Contención verbal. Contención mecánica. Contención farmacológica. Contención situaciones especiales. Abordaje terapéutico.

4 CONCEPTO La agitación psicomotriz se definiría como “un estado de hiperactividad psicomotora repetitiva e incoherente con movimientos automáticos o intencionados que, en muchas ocasiones se asocia a una conducta violenta y/o agresiva.” Puede comportar un peligro para el enfermo, el personal sanitario o para su entorno.

5 CONCEPTO La intensidad del cuadro puede variar desde una mínima inquietud a una actividad de movimientos extrema sin finalidad alguna. Cuando esa hiperactividad tiene un objetivo determinado hablamos de agresividad o violencia, que puede manifestarse como hostilidad, brusquedad con tendencia a la auto o heterodestrucción.

6 AGITACIÓN PSICOMOTRIZ. CONCEPTO.

7 TIPOS DE INTERVENCIÓN Intervención verbal: la comunicación es primordial. Con las transacciones explícitas, la ganancia siempre es alta y los riesgos menores. La comunicación debe ser directa, comprensiva, persuasiva y firme. Intervención farmacológica: referida al empleo adecuado, seguro y juicioso de los psicofármacos que, en la actualidad, constituyen recurso de privilegio técnico en el tratamiento. Así, es indispensable el conocimiento cabal de la psicofarmacología. Intervención física: implica restricción por la fuerza humana o contención mecánica. Será necesaria en algunos casos para proteger al paciente mismo o a los demás. El médico comandará con seguridad las acciones evitando involucrarse personalmente en actos de fuerza; la experiencia demuestra que cuando los pacientes se restablecen suelen agradecer el habérseles cuidado.

8 TIPOS DE INTERVENCIÓN

9 MEDIDAS DE SEGURIDAD Ante todo hay que garantizar la seguridad del personal, paciente y familiares y del entorno material. En presencia de armas, objetos peligrosos o riesgo inminente, el personal sanitario debe rezagarse para que actúen los cuerpos de seguridad estando dispuestos a actuar una vez se haya procedido a la reducción física. Presencia de los miembros de seguridad, en ocasiones su sola presencia actúa de modo disuasorio. Ubicar al paciente en una consulta provista de dos salidas, manteniendo la vía de evacuación abierta, sin obstáculos, evitar la presencia de aquellos objetos que puedan ser utilizados como armas (grapadoras, clips, bolígrafos y que esté provista de un sistema de alarma). Mantener la distancia de seguridad durante la entrevista clínica No dar la espalda al paciente Ambiente tranquilo, evitar gritos Estar atentos a signos inminentes de agitación

10 CONTENCIÓN VERBAL Contención verbal: Si es posible constituye el primer paso para intentar controlar la conducta del paciente. Comprende por un lado una actitud terapéutica y técnicas de entrevista clínica adaptadas a estos pacientes.

11 CONTENCIÓN VERBAL - Darse a conocer como médico
- Dar información. El paciente debe estar informado en todo momento de lo que se le va a hacer. Evitar amenazas y falsas promesas. - Debemos ser capaces de trasmitir verbal y no verbalmente al paciente una actitud tranquilizadora, pero de firmeza y control de la situación. - Evitar actitudes paternalistas o tocar al paciente. - Mantener siempre la distancia de seguridad. - Conversación tranquila, no mantener la mirada fija, hablar de forma pausada y mostrarle límites, indicándole que tipo de actitudes no se tolerarán.

12 CONTENCIÓN VERBAL - No usar la indicación de contención mecánica como amenaza durante esta fase. - Personalizar con el nombre. - Mantener la calma. - Escucha activa. Demostrar atención e interés. Facilitar la verbalización, dejando o invitando al paciente a expresarse. - Sinceridad y respeto. - Proporcionar mensajes claros con términos accesibles, para evitar malinterpretaciones (“estamos para ayudarle”, “necesitamos su colaboración”). - Evitar la confrontación de ideas, incluso postural o con la mirada. Evitar provocaciones. - Mantener empatía, no expresando juicios de valor (“debe estar pasándolo mal”). - Considerar ofrecerle medicación sedante vía oral.

13 CONTENCIÓN MECÁNICA Contención física: Es una medida excepcional como último recurso cuando las otras estrategias han fallado, excepto en casos de riesgo inminente que constituye la primera medida. La indicación es siempre a criterio facultativo salvo situación de urgencia. Aplicar este tipo de medida implica un mayor grado de atención y seguimiento del paciente sobre el que se aplica, siendo para ello fundamental una formación adecuada del personal. Procedimiento: - Informar al paciente o familiares de la razón o motivo por el que se va a aplicar esta opción terapéutica. - Anotar en la historia clínica del paciente y hoja de tratamiento la indicación de contención mecánica, la razón de su indicación y la situación clínica del paciente - Preparación previa del material: correas de sujeción, imanes. - Actuación rápida y coordinada: planificación previa. Se precisa personal entrenado y en número suficiente, al menos 5 personas. Cada persona sujeta una extremidad y el ubicado en la cabecera del paciente dirige la maniobra de inmovilización. Debemos colocarnos guantes. Una vez colocado en la cama se procederá a ligar las ataduras, se colocará al paciente inmovilizado en decúbito supino con una inclinación a 30º

14 SEGUIMIENTO DEL PACIENTE INMOVILIZADO
Revisar las ataduras de forma periódica, comprobar su seguridad y comodidad. Habitación ventilada, sin riesgo de golpearse o hacerse daño. Observación y cuidados de enfermería: el personal de enfermería deberá extremar el control y asegurar una vigilancia continuada: durante la primera hora enfermería debe de realizar la toma de constantes vitales cada minutos, continuando con controles cada 2 horas y siempre que se detecten cambios en el estado del paciente. Seguimiento médico: la primera valoración tras la inmovilización antes de 1 hora, la segunda máximo a las 4 horas de la primera y la tercera valoración máximo cada 8 horas. Así como cuando se produzcan cambios clínicos o surjan incidencias. Asegurar la correcta hidratación sobre todo ante necesidad de sedación prolongada (riesgo de rabdomiolisis), vigilar la vía aérea y la higiene, especialmente en ancianos. Administrar anticoagulación con HBPM por riesgo de TVP si la inmovilización va a ser prolongada. Una vez el médico responsable indique su retirada se realizará de forma progresiva cada 5 minutos un miembro no dejando inmovilizando al paciente de una sola extremidad, el cinturón torácico será el último en retirar.

15 CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA
Si no ha surtido efecto la contención verbal deberemos pasar a esta fase. En algunas ocasiones, en pacientes colaboradores, nos apoyaremos en ella para facilitar la entrevista clínica inicial. Debemos intentar incorporar al paciente a la toma de decisiones. Nuestro objetivo terapéutico debe ser calmar, no sedar. Antipsicoticos. Tipicos o atípicos. Benzodiacepinas. Combinaciones.

16 HALOPERIDOL Ampollas de 5 mg/1 ml
Intramuscularmente 2-5 mg i.m. y se pueden dar hasta 30 mg de manera excepcional en dosis distribuidas cada 4-8 hrs. Vía i.v. lenta: 2-10 mg 5mg cada 45min y repetir hasta un máximo de 3 ampollas. Rápida acción a los 20-40min. - Es de primera elección en agitaciones por síndrome confusional orgánico. - Para potenciar su efecto se recomienda asociarlo a benzodiacepinas (midazolam, clonazepam, clorazapato dipotasico). - Es frecuentemente usado junto con la levomepromazina (sinogan) o clorpromazina (largactil) intramuscular para aumentar su efecto sedativo. - Tiene efectos secundarios importantes, entre los que destacan los extrapiramidalismos y las alteraciones ECG ( prolongación del intervalo QT). Hipotensión ortostática, taquicardia. Ancianos monitorizar más estrechamente. - No usar si el paciente depresión del SNC, Parkinson, Alergia probada al haloperidol. -OJO CON LOS PACIENTES EN TRATAMIENTO DE CLORHIDRATO DE METADONA. QT, ARRITMIAS.

17 CLORPROMACINA (LARGACTIL)
Ampollas de 5 ml de 25 mg. Posología: Vía oral 25/500 mg día. Via intramuscular 25 a 50 mg. Hasta 100 mg día. Ansiedad asociada con psicosis (corto periodo de tiempo), Ansiedad asociada a trastornos no psicoticos, incluyendo trastornos del ánimo y los trastornos de personalidad (por cortos periodos de tiempo), agresividad o agitación aguda (inyectable), retirada de benzodiacepinas, depresión severa, trastorno bipolar, otros trastornos psicoticos. Beneficios ansioliticos sutanciales a dosis de mg en muchos pacientes. Pocos efectos secundarios extrapiramidales, poca elevación de PRL, efecto ansiolitico demostrable, acciones contra la agresión y antidepresivas a dosis menores de 300 mg/dia. Sedación e hipotensión. Evitar en ancianos (deterioro cognitivo/demencias) y cuadro confusional agudo: Riesgo de hipotensión, aspiración, delirium anticolinérgico, alteraciones cardíacas. Aumentan confusión y en unas horas reaparece agitación con mayor intensidad

18 LEVOMEPROMACINA (SINOGAN)
Presentación en gotas 40 mg/ml, comprimidos 25 y 100 mg y ampollas de 1 ml/ 25 mg. Dosis variable de 25 a 100 mg. Ansiedad de cualquier origen, agitación y excitación psicomotriz, estados depresivos, psicosis agudas y crónicas, trastornos del sueño, algias graves. Sedación Evitar en ancianos (deterioro cognitivo/demencias) y cuadro confusional agudo: Riesgo de hipotensión,aspiración, alteraciones cardíacas (prolongación Qtc), evitar en alcohol (sedación), evitar en problemas de glaucoma y retención urinaria. Delirium anticolinérgico, Aumentan confusión y en unas horas reaparece agitación con mayor intensidad

19 TIAPRIDA (TIAPRIZAL) Solución inyectable 100 mg. IM o IV
Dosis máxima 400 mg/dia Ascenso progresivo. Trastornos del comportamiento demencias (50 mg, 2 veces al día. Aumentando progresivamente cada 2-3 dias hasta 300 mg/dia), desintoxicación etilica, (oral, IM o IV hasta 400 mg dia), trastornos graves del comportamiento en niños en estado de agitación y agresividad que no respondan al de 1º línea, Corea de Huntington grave que no responden a tratamiento de 1º línea. Tiaprida en los siguientes casos: - Intoxicaciones o pacientes con insuficiencia respiratoria: tiaprida por la menor disminución del umbral convulsivo y una excelente tolerancia. - Agitación en el anciano: Tiaprida, por su perfil más seguro. - Contraindicado en tumor dependiente de prolactina, feocromocitoma, levodopa o fármacos dopaminérgicos. - Efectos alteracion cardíaca, no usar en Parkinson, prolongación Qtc.

20 OLANZAPINA (ZYPREXA) Dosis mg vía oral ; 5 – 10 mg IM. Máximo 20 mg día. Ansiedad asociada con psicosis (cortos periodos de tiempo), ansiedad asociada a trastornos no psicoticos, incluyendo trastornos del ánimo y los trastornos de personalidad (por cortos de tiempo), agresividad o agitación aguda (en inyectable), retirada de benzodiacepinas, depresión severa, trastorno bipolar, otros trastornos psicoticos. Olanzapina bucodispersable. Se trata de un antipsicótico atípico de segunda generación con escasos efectos secundarios. El inconveniente es su tiempo de absorción (30’). Alternativas al anterior serían la ziprasidona y la risperidona bucodispersable, pero ambas asociadas a benzodiacepinas. Olanzapina intramuscular. Mayor sedación por efecto antihistaminérgico, con potencial desangustiante y menores efectos secundarios que los antipsicóticos clásicos. - No combinar con benzodiacepinas. - Contraindicado en ancianos con trastornos de conducta o psicosis asociada a demencia, por el riesgo de ACV. - Alternativas: ziprasidona y aripiprazol.

21 ZIPRASIDONA (ZELDOX) 10-20 mg por vía intramuscular. Inyección de 20 mg/ml. La dosis máxima diaria intramuscular es de 40 mg; La dosis de 10 mg se puede administrar cada 2 horas; La dosis de 20 mg se puede administrar cada 4 horas; No se puede administrar de forma consecutiva durante más de dos días. Esquizofrenia, retraso de recaídas en esquizofrenia, agitación aguda en esquizofrenia (intramuscular), manía aguda/mixta, depresión bipolar, trastornos de conducta en demencias, trastornos de conducta en niños y adolescentes, trastornos relacionados con problemas de control de los impulsos, otros trastornos psicóticos. Raros sintomas extrapiramidales, SNM, Raro crisis convulsivas, Sedación a altas dosis normalmente transitoria. Precaución: Contraindicada en pacientes con prolongación Qtc conocida, IAM reciente, descomensación IC, hipotensión ortostática.

22 ARIPIPRAZOL (ABILIFY)
Comprimidos También en solución 1mg/ml Inyección 9,75mg/1,3 mL. IM. Máximo 3 inyecciones/dÍa. Dosis máxima 30 mg/dia Esquizofrenia (13 años o más), mantenimiento esquizofrenia, mania aguda/mania mixta (10 años o mas), mantenimiento del trastorno bipolar, depresión (coadyuvante), otros trastornos psicóticos, alteraciones conductuales en demencias, alteraciones conductuales en niños y adolescentes, trastornos relacionados con problemas de control de los impulsos. SNM ocasional (riesgo mucho menor que los APS convencionales), crisis epilépticas ocasionales. No sedación. Efectos secundarios motores

23 BENZODIAZEPINAS Situaciones especiales: usar benzodiacepinas en los siguientes casos: - Abstinencia a alcohol, BZD o intoxicación por estimulantes. - Inquietud psicomotriz con ansiedad (con/sin síntomas psicóticos) - Evitar en Ancianos (pluripatológicos, deterioro cognitivo/demencias), patología respiratoria y cuadro confusional agudo. - Evitar en agitaciones de origen organico. Aumentan confusión y por tanto la agitación. - Demencia por cuerpos de lewy empeora con APS y mejora con BZD.

24 DIAZEPAM (VALIUM) Comprimidos de 5 y 10 mg. Ampollas de 10 mg/1 ml.
Trastornos por ansiedad, sintomas de ansiedad (durante poco tiempo), agitación aguda, temblor, prevención del delirium tremens y las alucinosis, espasmos musculoesquelético, espasticidad, acetosis, sindrome de siffman, trastorno convulsivo (tratamiento adjunto), ansiedad durante procesos endoscópicos (tratamiento adjunto, solo inyección), reducción ansiedad en cardioversión (intravenoso), en el tratamiento inicial del estatus epiléptico, insomnio. 5-10mg, repitiéndose cada 1-2h si fuera necesario. La vía oral es la mas utilizada y de mejor absorción. La vía i.m se debe administrar en músculo deltoides, teniendo en cuenta una absorción errática, un efecto de larga duración y la posibilidad de acumulación. La vía i.v. también es posible, pero atención con la depresión respiratoria. Sedación, hipotensión, cansancio, ataxia, confusión, depresión SNC y respiratoria. Antidoto: flumazenilo.

25 CLONAZEPAM (RIVOTRIL)
Convulsiones: según respuesta hasta 20 mg/día Pánico: 0,5-2 mg/dia Disponible en forma bucodispersable Ampollas de 2 mg IM. La dosis de clonazepam es generalmente la mitad que la de alprazolam Tratorno de pánico con o sin agorafobia, convulsiones (sindorme de Lennox-Gastaut, convulsiones acinéticas, convulsiones mioclónicas, ausencias, convulsiones atonas, otras convulsiones), otros trastornos de ansiedad, manía aguda (adyuvante), insomnio, Trastornos del movimiento, efecto secundario de antipsicóticos. Combinación con tratamiento APS. Sedación, confusión, ataxia, disminución de reflejos, depresión respiratoria, depresión SNC

26 CLORAZEPATO DIPOTÁSICO (TRANXILIUM)
Tranxilium oral mg Tranxilium IM mg Trastornos de ansiedad, Síntomas de ansiedad , Ataques de pánico, Aprensión preoperatoria y ansiedad, Sintomas de abstinencia de alcohol. Oral: Ansiedad leve-moderada m. Inyectable: Ansiedad moderada-grave mg IM. Abstinencia a alcohol: mg repetir a las 2 h si fuera necesario. Coadyuvante tratamiento ansiedad y/o agitación junto con APS. Sedación, cansancio, mareos, ataxia, confusión, depresión respiratoria, hipotensión ocasional.

27 LORAZEPAM (ORFIDAL) Tranxilium oral 5-10-15-50 mg
Tranxilium IM mg Trastornos de ansiedad, Síntomas de ansiedad , Ataques de pánico, Aprensión preoperatoria y ansiedad, Sintomas de abstinencia de alcohol. Oral: Ansiedad leve-moderada m. Inyectable: Ansiedad moderada-grave mg IM. Abstinencia a alcohol: mg repetir a las 2 h si fuera necesario. Coadyuvante tratamiento ansiedad y/o agitación junto con APS. Sedación, cansancio, mareos, ataxia, confusión, depresión respiratoria, hipotensión ocasional.

28 ALGUNAS COMBINACIONES DE MANUAL
AGITACIÓN ORGÁNICA Pauta1: 1 ampolla de haloperidol repitiendo cada minutos hasta 2-4 ampollas. Pauta2: 30 gotas de haloperidol vo repitiendo cada 30 minutos hasta gotas. ) Pauta3: 3-4 ml de risperdal solución. Pauta4: Añadir a cualquiera de los anteriores menos a la pauta 3, orfidal 1 mg (cuando no hay síntomas de confusión o desorientación).

29 ALGUNAS COMBINACIONES MÁS USADAS EN URGENCIAS
Olanzapina Sl 10 mg. Largactil oral (gotas, compr)25 mg Haloperidol gotas BZD oral (lorazepam, diazepam, clonazepam, clordiazepoxido) Olanzapina 10 mg IM Largactil 25 mg IM Ziprasidona 20mg IM Ziprasidona 20 mg IM + BZD IM Haloperidol 5 mg IM Haloperidol 5 mg IM + BZD IM Haloperidol 5 mg IM + Sinogan 25 mg IM Sinogan 25 mg IM

30 CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA EN SITUACIONES ESPECIALES
Agitación en embarazadas: - Seguir las pautas generales establecidas para el manejo del cuadro agudo, haciendo especial hincapié en las medidas no farmacológicas. - En el caso de requerirse tratamiento con fármacos, los antipsicóticos típicos (haloperidol) serían de elección a pesar de que su seguridad en el embarazo no ha sido establecida (categ. C: uso justificado bajo riguroso control médico). - Las benzodiazepinas deberían evitarse (en primer y 3º trimestres, categ. D: uso justificado bajo riguroso control médico en situaciones límite) prefiriéndose las de vida media corta (lorazepam).

31 AGITACIÓN EN EL NIÑO

32 AGITACIÓN EN EL NIÑO

33 SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO
Síndrome clínico, de aparición generalmente brusca, en el que se produce una alteración de la atención y de las capacidades mentales, con tendencia a la fluctuación a lo largo del día. Se caracteriza por una combinación variable de inatención, discurso incoherente, desorientación, agitación psicomotriz o somnolencia, alucinaciones o falsos reconocimientos, alteración del ciclo sueño-vigilia (empeoramiento nocturno). Muy frecuente en el ámbito hospitalario, particularmente en an- cianos, pacientes con demencia previa o daño vascular cerebral de base, los pacientes a tratamiento con benzodiacepinas, TCE y los pacientes alcohólicos.

34 SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO. CAUSAS: FÁRMACOS.

35 SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO. CAUSAS: FÁRMACOS.

36 SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO. CAUSAS: INFECCIOSAS Y T. VASCULARES

37 SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO. CAUSAS: METABÓLICAS.

38 SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO. CAUSAS: NRL, CX, MISCELÁNEA.

39 SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO
Las causas más comunes en el anciano son los trastornos metabólicos, las infecciones, los ictus y los fármacos (sobre todo anticolinérgicos y analgésicos opiáceos). En ocasiones pueden coincidir varias. En los jóvenes hay que pensar en el abuso de drogas y en la deprivación alcohólica como primera posibilidad.

40 SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Demencia: proceso de larga evolución. Excepciones: los pacientes con demencia vascular pueden tener un inicio más agudo o un deterioro cognitivo brusco; los pacientes con demencia por cuerpos de Lewy suelen presentar fluctuaciones del estado mental. Todos los pacientes con demencia que empeoran de forma brusca, siempre deberían ser reevaluados para identificar un posible síndrome confusional añadido. Afasia sensitiva: No entiende, por lo que no obedece órdenes sencillas. Además, no se muestra orientado en persona, que sí está conservado en la mayoría de los SCA. El lenguaje está mal construido pero no disártrico. Brote psicótico: en general, los comportamientos psiquiátricos que aparecen en pacientes de más de 40 años, sin historia psiquiátrica previa, deben hacer pensar en un SCA subyacente.

41 SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO. TRATAMIENTO.
1. Tratamiento etiológico cuando sea posible. 2. Tratamiento sintomático. 1. Medidas ambientales: evitar cambios de lugar y de acompañante, mantener una buena iluminación, evitar ruidos, mantener orientado en lo posible al paciente, etc. 2. Fármacos: i. Revisar la medicación que toma el paciente y ajustarla, retirando los fármacos que no sean necesarios o posibles causantes de la clínica. ii. Los neurolépticos son los fármacos de elección si el paciente precisara medicación para control de su comportamiento. Se usarán preferiblemente los atípicos o de nueva generación, por presentar menos efectos secundarios, especialmente extrapiramidales. · Risperidona: 1mg/24h el primer día, 1mg/12h el segundo día. Aumentar progresivamente. Máximo 6 mg/24h. · Olanzapina: 2,5mg/24h el primer día, 5mg/24h el segundo día. Aumentar progresivamente. Máximo 15mg/24h. 1 ampolla IM si agitación. · Tiapride: 100 mg/24h el primer día. Aumentar progresivamente. Máximo 800 mg/24h. 1 ampolla IM si agitación. · Haloperidol: variable según el grado de sedación deseado. · Levomepromacina: variable según el grado de sedación deseado. iii. Benzodiazepinas de acción intermedia: se usarán para tratamiento del insomnio o como ansiolítico. · Bromazepam: 1,5-6mg/8h. Máximo mg/24h. · Lorazepam: 1-3mg/8h. Máximo 10mg/24h.

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43 ALGUNOS TIPS En el abordaje al paciente violento o agudamente agitado, el facultativo debe de tener calma y dominar su propio temor. El paciente nunca debe sentirse rechazado o ridiculizado. Si éste es altamente violento, deberá protegerle así como al personal auxiliar, de posibles daños. No podemos olvidar que la agitación psicomotriz es un síndrome y no una enfermedad en si misma.

44 AGRADECIMIENTOS Y BIBLIOGRAFÍA
AGRADECIMIENTO A MARIA ANGELES CANSECO NAVARRO MIR 4 PSQ POR LA REALIZACIÓN DE LA PRESENTACIÓN Y REVISIÓN DEL CASO. BIBLIOGRAFÍA - Chinchilla A, Correas J, Quintero FJ Vega M. Manual de Urgencias Psiquiátricas. 2º Ed. Barcelona Elsevier Masson 2010. - Stephen M. Stahl. Psicofarmacología esencial de Stahl. Guía del Prescriptor. Tercera edición. - Vademecum internacional. - Manual del residente de psiquiatría. Asociacion Española de Neuropsiquiatría. Tomo 2. - Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias SEMES, Comunidad Valenciana. Documento de consenso sobre el Manejo del Paciente Agitado en Urgencias. Sede: Iltre. Colegio Oficial de Médicos de Valencia. - Urgencias de Psiquiatría en el niño y adolescente. Agitación psicomotriz en el niño y adolescente. Hospital Universitario Niño Jesus de Madrid. Dra. Montserrat Graell. - Ballard C, Waite J. Efectividad de los fármacos antipsicóticos atípicos para el tratamiento de la agresividad y la psicosis en la enfermedad de Alzheimer (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. - Fleminger S, Greenwood RJ, Oliver DL. Pharmacological management for agitation and aggression in people with acquired brain injury. Cochrane DatabaseSyst Rev Oct 18;(4):CD PubMed - Gillies D, Beck A, McCloud A, Rathbone J. Benzodiazepinas solas o en combinación con antipsicóticos para la psicosis aguda (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4.

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