Plan de Seguridad Integral

Presentación del tema: "Plan de Seguridad Integral"— Transcripción de la presentación:

1 Plan de Seguridad Integral
Proyecto Bacteriemia Zero. Comunidad de Madrid. Formación: Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario de Fuenlabrada

2 ¿Qué es Seguridad de Pacientes?
Ausencia, para un paciente, de daño innecesario o daño potencial asociado con la atención sanitaria. Definir Seguridad de Pacientes. Insistid en la ausencia de daño real o potencial asociado a la atención sanitaria. 2

3 ¿De qué estamos hablando?
Errores de medicación. Prescripción errónea. Errores y retrasos diagnósticos. Cirugía en sitio inadecuado. Caídas. Confusión de documentos. Cuerpo extraño tras cirugía. Transfusión de producto inadecuado. Mal funcionamiento de aparatos. Fallo de instalaciones. Mala interpretación de pruebas. Retraso en la realización de pruebas diagnósticas. Infecciones nosocomiales. Úlceras por presión. Complicaciones en los procedimientos. Dehiscencias de suturas. Uso inadecuado de aparatos. Mal uso de las alarmas. Retirada no deseada de dispositivos. Incumplimiento de protocolos. Estos ejemplos sirven para centrar de qué estamos hablando. Habitualmente, los profesionales reconocen como problemas de seguridad los de la columna de la izquierda, mientras que los de la derecha piensan que son complicación de la enfermedad o problemas asociados a la misma. Insistid en que la columna de la derecha es daño que no se justifica por la propia enfermedad y por tanto son eventos adversos tanto como los de la columna de la izquierda.

4 ENEAS - 2005 Diagnóstico de situación de los hospitales de España.
El estudio ENEAS es el estudio español sobre efectos adversos en la asistencia hospitalaria. Pretendemos centrar la importancia del tema en los hospitales españoles para luego compararla con estudios parecidos de otros países. Podéis contar que el estudio se hizo en 24 hospitales de diferente tamaño seleccionados al azar. El estudio se hizo mediante revisión de altas de hospitalización durante una semana de junio de Se incluyeron 5624 altas y en 525 de ellas, pacientes, se consideró que la probabilidad de que hubiera habido un efecto adverso era moderada o alta según la metodología que siguieron en el estudio. 4

5 ENEAS. Incidencia de EA Incidencia de EAs relacionados con la asistencia sanitaria: 9,3% (525/5624); IC95%: 8,6%-10,1% Incidencia de EAs relacionados con la asistencia hospitalaria: 8,4% (473/5624); IC95%: 7,7%-9,1% Recalcad el segundo dato. El 8.4% de los ingresos en nuestro hospital sufre un efecto adverso, con o sin daño, secundario a la asistencia que les prestamos. Extrapolando podemos decir que un hospital de unas 300 camas tiene unas altas al año, lo que supone que unos 1260 pacientes sufren un efecto adverso. Podéis hacer el cálculo con las altas de vuestro hospital.

6 ENEAS. Tipos de EA Tipos de EAs n % Relacionados con los cuidados 50
7,63 Relacionados con la medicación 245 37,4 Relacionados con infección nosocomial 166 25,34 Relacionados con un procedimiento 164 25,04 Relacionados con el diagnóstico 18 2,75 Otros 12 1,83 Total 655 100 Comentad la incidencia de los diferentes efectos adversos del estudio ENEAS. Recalcad que los problemas de la medicación fueron los más frecuentes y que en todos los estudios son los más frecuentes.

7 ENEAS. Otros resultados
55 % de los EAs fueron graves o moderados. La incidencia de exitus en sujetos con EAs fue de 4,4%. Casi la mitad (42,6%) de EAs podrían ser evitables. El 31,4 % provocaron un aumento de la estancia. Impacto económico: el EA supone un aumento de la estancia en seis días, 3200 estancias adicionales y 1153 estancias evitables. Contad esos datos y poned énfasis en que algo más de la mitad fueron graves o moderados y que cerca de la mitad podrían ser evitables. La mortalidad del 4.4% se refiere al total de los que tuvieron efectos adversos.

8 Incidencia EA estudios nacionales
Gráficos comparativos con otros países (NY: estado de Nueva York, UC: estados de Utah y Colorado, A: Australia, L: Londres, D: Dinamarca, NZ: Nueva Zelanda, CA: Canadá). Los dos primeros tienen metodología diferente y son poco comparables. El resto muestra incidencias similares entre un 7.5 y un 11.7% de pacientes con incidentes. Insistid que es un número nada despreciable y lo que supone para el volumen de enfermos que mueve un hospital.

9 Pretende decir que la Seguridad de Pacientes no es un invento de unos pocos ni una moda. La OMS se ha comprometido de lleno con el tema y ha creado una Alianza Mundial para la Seguridad de los Pacientes en 2004 que ha sido firmada por muchos países, entre ellos el nuestro en 2006 y que establece unos objetivos bianuales en temas de seguridad de pacientes para impulsarlos en todos los países. Hay muchas organizaciones muy renombradas y muchos países trabajando fuerte en el tema. 9

10 Ministerio de Sanidad y Consumo
En España el Ministerio de Sanidad y consumo lo incluye en el Plan de Calidad. La 8ª estrategia se refiere expresamente a: “Mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del sistema nacional de salud”.

11 Nuestra Comunidad también trabaja en Seguridad de Pacientes desde el Observatorio Regional de Riesgos Sanitarios y ha impulsado la creación de Unidades Funcionales de Riesgo en todos los hospitales. 11

12 CULTURA DE SEGURIDAD Probablemente el punto fundamental para crear entornos seguros.

13 Cultura de Seguridad Conjunto de valores, actitudes, competencias y patrones de conducta de los individuos y el grupo que persiguen minimizar los daños a los pacientes que pueden resultar del proceso asistencial. Definid la cultura de seguridad según esta definición. Insistid en ese conjunto de… y además que son característicos de las personas pero también del grupo o la organización. Si no es de los dos a la vez no habrá cultura de seguridad. Insistid un poco en la definición y en la importancia en que todos interioricemos esas cosas tanto individuos como organización.

14 Mitos “Los buenos médicos nunca se equivocan”.
Tendencia generalizada a ocultar el error. “El Dr. X es un genio, un gran profesional”. La culpa es de otro, del hospital de la administración. “Aquello fue mala suerte. Nunca volverá a pasar”. No hace falta cambiar nada. Frases que todos hemos oído y que muestran una nula cultura de seguridad. Explicadlas e insistid en que hay que quitarlas de nuestro vocabulario.

15 Mitos “La medicina es una ciencia que se basa en la conjetura y en la hipótesis, en el ensayo y el error”. La medicina se basa con frecuencia en la autoridad (el jefe dice), los hábitos (siempre se ha hecho así) o la moda y las presiones externas. “La medicina no es una ciencia exacta”. Pero es una ciencia y se debe basar en la evidencia. Debe evitarse el “por si acaso”. “Aquí nunca se ha dado ese problema”. Se desconoce, se prefiere no saber.

16 ABORDAJE DE LOS ERRORES
Uno de los principales cambios que se están produciendo en el campo de la seguridad de pacientes es el enfoque de los errores que se producen. Hasta hace poco, cuando se producía un error y un daño a un paciente se buscaba un culpable para castigarle. Actualmente se considera que los errores se producen por fallos en los sistemas y que lo que hay que investigar es qué es lo que falló en el sistema. Modelo centrado en la persona Modelo centrado en el sistema

17 Modelo centrado en la persona
Las personas se equivocan por: Escasa atención. Desmotivación. Olvido y descuido. Negligencia. Malapraxis. Los errores son la causa directa de los efectos adversos. Las medidas correctoras a utilizar son: Miedo. Vergüenza. Culpabilidad. Medidas disciplinarias Demandas. Este era el enfoque que se daba a los errores. Insistid en utilizar el pasado, pero a la vez sed un poquito realistas y decid que todavía no está todo ganado, que muchas veces se siguen buscando culpables, pero que este no es el camino. Siempre detrás de las personas se pueden encontrar fallos en los sistemas.

18 Modelo centrado en el sistema
Los humanos son falibles y se espera que ocurran errores incluso en las mejores organizaciones. El objetivo no es cambiar la condición humana sino los factores sistémicos. Cuando se produce un EA lo importante no es QUIÉN, sino POR QUÉ se ha producido. La estrategia es aprender de los errores: Identificar el suceso Reparar el daño Buscar las causas en el sistema Rediseñar el sistema Explicad lo que es el modelo centrado en el sistema y la importancia de buscar el por qué y no el quién. Detrás de una persona que comete un error hay habitualmente un montón de fallos en el sistema, de mecanismos de seguridad que fallaron. Eso es lo que hay que investigar para corregir y que no vuelva a repetirse. Si culpabilizamos a la persona y no investigamos más, la próxima vez que se den las mismas circunstancias volverá a producirse el mismo error con otro profesional. “La idea que los errores sanitarios son consecuencia de sistemas inadecuados es un concepto transformador” Lucian Leape

19 Origen de los incidentes
Modelo del Queso Suizo de Reason Buscad un ejemplo adecuado para vuestro trabajo. Explicad que al final siempre hay alguien que comete el error, pero antes hay otros que también han fallado.

20 TERMINOLOGÍA Y CONCEPTOS
Probablemente el punto fundamental para crear entornos seguros. 20

21 Seguridad del paciente
Ausencia, para un paciente, de daño innecesario o daño potencial asociado con la atención sanitaria (ICPS). Prevención y mitigación de los actos inseguros dentro de los sistemas de salud, así como el uso de las mejores prácticas conocidas que conduzcan a la evolución óptima del paciente. Esta definición y la siguiente se repiten. Son dos definiciones básicas, probablemente no esté de más repetirlas.

22 Cultura de seguridad Patrón integrado de comportamiento individual y organizativo, basado en creencias y valores compartidos, que persiguen continuamente minimizar los daños a los pacientes que pueden resultar del proceso asistencial. La seguridad debe ser parte del patrimonio cultural de las instituciones sanitarias, un valor incontrovertible que impregne el trabajo diario en el sistema sanitario en general, integrado en nuestro quehacer diario, y no reglas impuestas por direcciones o gerencias.

23 Incidente en seguridad de pacientes
Acontecimiento relacionado con la atención recibida por un paciente, que tienen, o pueden tener, consecuencias negativas para el mismo. Siempre están relacionados con el proceso asistencial. Evento o circunstancia que podrían haber resultado, o resultaron, en un daño innecesario a un paciente (ICPS). Los incidentes pueden ser no intencionados o intencionados. Comprenden el conjunto de eventos adversos e incidentes sin daño.

24 Incidente sin daño Incidente que no causa daño (ICPS).
Incidente que no causa daño al paciente, bien porque no le llega o, aún llegándole, no tiene consecuencias. Es pues, un suceso susceptible de provocar daño o complicación en otras circunstancias o que pudiera favorecer la aparición de un efecto adverso. Es decir, acontecimiento que bien por casualidad o bien por una acción determinada, no ha producido daño ni pérdidas al paciente, pero que en otras circunstancias podría haberlo producido. El inglés se denominan “near miss”.

25 Evento adverso Incidente que produce daño a un paciente (ICPS).
Características: Daño no intencionado causado durante o a consecuencia de la atención sanitaria y no relacionado con la evolución o posibles complicaciones de la enfermedad de base del paciente. Puede prolongar la estancia hospitalaria, o precisar procedimientos diagnósticos o tratamiento adicional, o estar relacionado con el éxitus o incapacidad al alta => EA es toda lesión, daño, incapacidad, prolongación de la estancia hospitalaria o muerte relacionada con el proceso asistencial. Pueden ser evitables o inevitables.

26 Suceso centinela Acontecimiento inesperado que implica la muerte o lesiones graves físicas o psicológicas, o el riesgo de las mismas. Implican: La necesidad de una investigación inmediata, orientada a identificar los factores contribuyentes La necesidad de una respuesta que incluye acciones para disminuir la probabilidad de recurrencia. (Lesiones graves: pérdida de un miembro u órgano vital, o una función). Ejemplos de Sucesos Centinela: Fallecimiento inesperado Suicidio de un paciente Fallecimiento de RN a término Muerte materna Pérdida de función permanente no relacionada con la evolución Cirugía en localización equivocada Reacción hemolítica postransfusional Olvido de material tras intervención Dosis excesiva de radioterapia Hiperbilirrubinemia neonatal severa Muerte de paciente en la sala de espera de Urgencias Retraso de un tratamiento Caída de paciente con lesión Error grave de medicación Efecto adverso relacionado con anestesia Shock anafiláctico en paciente ingresado Violación o maltrato sexual Confusión de documentación en quirófano o en pruebas diagnósticas de riesgo Errores graves en documentación clínica Informe anatomopatológico equivocado

27 Solo los humanos cometen errores. Los sistemas tienen fallos
Fallo para llevar a cabo una acción planeada como fue proyectada o aplicación de un plan incorrecto para conseguir un fin. Los errores son, por definición, no intencionados. Pueden manifestarse al hacer la cosa equivocada (error de comisión) o por no hacer la cosa correcta (error de omisión). (ICPS). Acción u omisión con consecuencias potencialmente negativas para el paciente, juzgada como equivocada por un experto. Un error médico puede o no causar daño. Solo los humanos cometen errores. Los sistemas tienen fallos Errores de Comisión: Ejemplos: técnica quirúrgica errónea, tratamiento inapropiado u obsoleto, medicación inapropiada (en elección o en dosis), etc. Errores de omisión: Ejemplos: no tomar medidas de precaución, no usar las pruebas indicadas, retraso evitable de diagnóstico, seguimiento inadecuado de la terapia, no actuar según los resultados de pruebas, etc.

28 Error Errores activos o fallos activos: son aquellos errores asociados con la acción de un último operador de un sistema complejo y cuyos efectos aparecen rápidamente. Errores latentes o condiciones latentes: errores que permanecen sin efecto largo tiempo en el sistema (“dormidos”) y que posteriormente combinados con otros factores producen el efecto. Representan la causa raíz de los efectos adversos. Errores potenciales: circunstancias o sucesos que pueden tener la capacidad (potencial) de causar errores.

29 Complicación Alteraciones del curso natural de la enfermedad, derivadas de la misma y no provocadas por la actuación médica o de los demás profesionales sanitarios. Incluyen los efectos secundarios. Efecto secundario (ICPS): efecto conocido, diferente del efecto primario que se pretende, relacionado con las propiedades farmacológicas de la medicación (ejemplo: náuseas o retención urinaria cuando se usa la morfina con intención analgésica).

30 CLASIFICACIÓN DE LOS INCIDENTES Y FACTORES CONTRIBUYENTES
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31 Según la gravedad Incidentes sin daño
Categoría A: Circunstancias o situaciones con capacidad producir un incidente pero que no llegan a producirlo por descubrirse y solucionarse antes de llegar al paciente. Categoría B: el incidente alcanzó al paciente y no le causó daño. No requirió monitorización ni intervención. Categoría C: el incidente alcanzó al paciente y no le causó daño, pero precisó monitorización y/o intervención para comprobar que no le había causado daño. Clasificación adaptada de la Clasificación de los errores de medicación de la National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention –NCCMERP Ejemplos de las categorías: Categoría A: Inadvertidamente se ha prescrito un antibiótico a un paciente al cual es alérgico. La enfermera se da cuenta del error y se evita que se ponga al paciente. Categoría B: El paciente sufre una bradicardia severa y no tenía puesta la alarma de frecuencia baja del monitor. La enfermera está cerca y lo ve, se resuelve el problema rápidamente y sin incidencias. Categoría C: Inadvertidamente se ha administrado una dosis excesiva de un medicamento nefrotóxico a un paciente, se le vigila la función renal durante 48 horas y no se observa ninguna alteración.

32 Según la gravedad Efecto adverso = Incidente con daño.
Categoría D: el incidente causó un daño imposible de determinar. Categoría E: el incidente contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó intervención. Categoría F: el incidente contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó o prolongó la hospitalización. Categoría G: el incidente contribuyó o causó daño permanente al paciente. Categoría H: el incidente comprometió la vida del paciente y se precisó intervención para mantener su vida. Categoría I: el incidente contribuyó o causó la muerte del paciente. Ejemplos: Categoría D: Por error no se ha administrado la aspirina al paciente coronario los días que lleva en UCI. El paciente ha evolucionado bien. La aspirina sabemos que disminuye la mortalidad en los pacientes coronarios, pero en uno solo y precisamente en este no podemos precisar qué efecto negativo ha tenido. Categoría E: Ha habido una retirada accidental del tubo de tórax que tenía el paciente por un neumotórax. La situación del paciente empeora con compromiso respiratorio evidente. Es preciso colocar otro drenaje torácico para solventar la situación. Categoría F: Cualquier infección nosocomial. Categoría G: Una parada cardiaca es atendida por personal poco experimentado. No se siguen correctamente las recomendaciones y los intentos de intubación no tienen éxito. Cuando llega el equipo de resucitación, el paciente se recupera pero queda con secuelas neurológicas. Categoría H: Ingresamos un paciente de la planta de cirugía operado unas horas antes, en situación de shock. El paciente vuelve a quirófano donde se descubre una pequeña laceración hepática producida durante la cirugía previa. El paciente necesita transfusiones y tratamiento intensivo. Se recupera. Categoría I: dehiscencia de sutura quirúrgica que origina un shock séptico y la muerte del paciente; reacción anafiláctica con muerte secundaria a un medicamento al que se conocía la alergia; desconexión de las alarmas del monitor con asistolia no reconocida y muerte.

33 Tipos de incidentes. SYREC
Los incidentes en los SMI pueden estar relacionados con: Medicación Transfusión de sangre y derivados Vía aérea y ventilación mecánica Accesos vasculares, sondas, tubos, drenajes o sensores Aparatos o equipos médicos Errores diagnósticos Pruebas diagnósticas Relacionados con el cuidado Procedimientos Infección nosocomial Relacionadas con la cirugía Documentación, Gestión/Administración hospitalaria, etc Los incidentes pueden ocurrir en todos y cada uno de los momentos y de los procesos de la asistencia sanitaria. Muchos organismos internacionales están haciendo un gran esfuerzo para establecer una clasificación universal. La OMS en su “Alianza Mundial para la Seguridad de los Pacientes” lidera estos esfuerzos y ha publicado recientemente la Clasificación Internacional en Seguridad de Pacientes (ICPS: International Classification for Patient Safety), que sirve de marco para una taxonomía unitaria. El las siguientes diapositivas, se refleja la clasificación que de los incidentes se realizó en el estudio SYREC, realizado en UCIs españolas en Es una clasificación orientada al ámbito de la medicina intensiva, donde se intenta recoger y clasificar los posibles incidentes que suceden en las UCI, y que nos puede ser más útil para identificar la gran cantidad de incidentes que pueden suceder en nuestras unidades.

34 Factores contribuyentes
NPSA Factor contribuyente: Circunstancia, acción o influencia que se piensa que ha jugado un papel en el origen o desarrollo de un incidente o en aumentar el riesgo de un incidente (definición de la ICPS). Pueden ser: Factores Influyentes: Influye en la ocurrencia o en el resultado de un EA. El EA habría sucedido en cualquier caso, y la eliminación de la influencia puede no prevenir la ocurrencia del evento; pero suele mejorar la seguridad del sistema. Factores Causantes: Provoca directamente el evento adverso. Su eliminación conllevará la desaparición del EA o la reducción de posibilidades de ocurrencia en el futuro. Íntimamente ligados al EA estudiado. Ejemplos de factores contribuyentes según la NPSA: Factores relacionados con el paciente Condición clínica: Complejidad de la condición, Gravedad de la condición. Factores sociales: Cultura / Creencia religiosa, Forma de vida (tabaco/alcohol/drogas/dieta…), Idioma. Factores mentales y psicológicos: Stress (presión familiar, financiera, …), Presencia de desorden mental, Alteraciones del comportamiento. Relaciones interpersonales: Mala relación personal paciente-personal, paciente-paciente, o con la familia Factores individuales de los profesionales Aspectos físicos: Salud general (ej.: enfermedades, forma física,...), Discapacidades físicas (ej.: problemas de visión, dislexia,...), Fatiga. Aspectos psicológicos: Stress (distracción / preocupación), Impedimentos mentales (enfermedad, drogas, alcohol), Motivación (aburrimiento, suficiencia, baja satisfacción laboral), Factores cognitivos (falta de atención, distracción, preocupación, sobrecarga, aburrimiento). Aspectos sociales: Problemas domésticos / Tipo de vida, etc. Factores ligados a la tarea Guías, protocolos, procedimientos y políticas: Ausencia de las mismas; que no estén actualizadas, disponibles o accesibles; no adhesión a protocolos. Ayudas a la toma de decisiones: No disponibilidad de ayudas externas (libros, revistas, material on-line),no acceso a especialistas y personal con mayor experiencia Pruebas complementarias: recepción de resultados erróneos, no disponibilidad de las pruebas complementarias adecuadas Factores de equipo y sociales: Congruencia de Rol: Roles no claramente definidos. Liderazgo: No hay liderazgo efectivo. 5) Factores de comunicación: Comunicación verbal: Órdenes / indicaciones verbales ambiguas, Órdenes dirigidas a la(s) persona(s) no adecuada(s). Comunicación escrita: Problemas en la comprensión de los informes / órdenes escritas,Dificultad para acceder a los datos del paciente. 6) Factores de formación y entrenamiento: Competencia: Falta de conocimientos adecuados, Falta de habilidades adecuadas, Falta de experiencia. Supervisión: Falta de supervisión adecuada, Falta de disponibilidad de consultores. 7) Factores de recursos y equipamiento: Aparatos: Falta de conocimiento del aparataje, No disponibilidad de manuales, Controles poco claros, Nuevo equipo. Integridad: Funcionamiento incorrecto, Especificaciones de seguridad no efectivas, Programa de mantenimiento inadecuado. Situación: Situación incorrecta para el uso, Almacenamiento inadecuado. 8) Condiciones de trabajo: Factores administrativos: Falta de eficiencia en general de los sistemas admisión, Dificultad para la obtención de datos médicos previos. Diseño del entorno físico: Deficiencias en el diseño de áreas de trabajo (sillas de ordenador, altura de las mesas, pantallas anti-reflejos, pantallas de seguridad, botones antipánico,situación de archivadores, lugares de almacenamiento, etc.), Deficiencias en el diseño del área del paciente (longitud, forma, visibilidad, espacioso, estrecho,…). Entorno: Mala limpieza, Mala temperatura, Mala iluminación, Nivel de ruidos elevado. Plantilla: Falta de habilidades, Ratio personal paciente deficiente, Excesivas cargas de trabajo, Falta de liderazgo, Uso de personal temporal. Carga de trabajo / horas de trabajo: Fatiga ligada a turnos de trabajo, Descanso insuficiente entre horas de trabajo, Tareas ajenas. Tiempo: Presión de tiempo. 9) Factores estratégicos y de la organización: Protocolos, políticas, procesos. Decisiones organizativas, cultura Recursos: humanos, materiales, económicos.

35 SITUACIÓN EN ESPAÑA. Proyecto SYREC
Proyecto SYREC –Seguridad Y Riesgo en el Enfermo Crítico- Proyecto de seguridad de pacientes en las UCIs españolas que se está realizando en el momento actual desde el Grupo de Trabajo de la SEMICYUC de Planificación, Organización y Gestión mediante acuerdo del a SEMICYUC y el Ministerio de Sanidad y Consumo. Consta de un estudio de incidencia hecho en el 2007, una parte de formación y la creación de un sistema de notificación Web.

36 SYREC Estudio multicéntrico, observacional, de cohortes prospectivo, con un periodo de seguimiento de 24 horas entre las 08:00 del 22 de marzo de 2007 y las 08:00 del 23 de marzo de 2007. El primer paso del proyecto fue la realización de un estudio multicéntrico para conocer la incidencia de incidentes sin daño y eventos adversos en las UCIs españolas.

37 Resultados Participaron 79 UCIs, 72 españolas y 7 extranjeras.
Durante las 24 horas de estudio hubo pacientes de los cuales 591 tuvieron algún tipo de incidente. Se comunicaron 1424 incidentes, 943 sin daño y 481 con daño. UCIs participantes, pacientes e incidentes comunicados.

38 Resultados Se producen 1.22 incidentes por cada paciente que ingresa.
La probabilidad de sufrir al menos un incidente es del 70%. La probabilidad de sufrir al menos un incidente sin daño es del 45%. La probabilidad de sufrir al menos un incidente con daño es del 29%. Se producen 6 incidentes por cada 100 pacientes y hora de seguimiento. Comentad los 5 datos. Recordad que los datos están expresados en mediana, eso significa que, por ejemplo, para el primero, en el 50% de las UCIs que participaron en el estudio se comunicaron 1.22 o menos incidentes por paciente y en el 50% restante, más. Haced hincapié en lo alto de las cifras. En la mitad de las UCIs participantes, un paciente, por el hecho de ingresar en la UCI, tenía una probabilidad de sufrir al menos un incidente de más del 70%. La última línea es la tasa y ese dato significa que cada día se produce más de un incidente por paciente. Si nuestra UCI tiene 10 camas, se producen, más de 10 incidentes por día. Resultados expresados en mediana

39 Incidentes comunicados
% Medicación 350 24,6% Transfusión 5 0,4% Vía Aérea VM 144 10,1% Accesos Vasculares Sondas 148 10,4% Aparatos 219 15,4% Error Diagnóstico 16 1,1% Pruebas Diagnósticas 102 7,2% Cuidados 207 14,5% Procedimientos 70 4,9% Infección Nosocomial 116 8,1% Cirugía 47 3,3% Así se distribuyen los incidentes en el estudio. En esas 11 categorías. Contadlas. La más frecuente son los problemas con la medicación, como en todos los estudios.

40 Gravedad n % Categoría A 168 11.80% 66.22% Categoría B 596 41.85%
Categoría C 179 12.57% Categoría D 115 8.08% 33.78% Categoría E 185 12.99% Categoría F 120 8.43% Categoría G 2 0.14% Categoría H 50 3.51% Categoría I 9 0.63% 1424 100.00% Categoría A: Circunstancias o situaciones con capacidad producir un incidente pero que no llegan a producirlo por descubrirse y solucionarse antes de llegar al paciente. Categoría B: el incidente alcanzó al paciente y no le causó daño. No requirió monitorización ni intervención. Categoría C: el incidente alcanzó al paciente y no le causó daño, pero precisó monitorización y/o intervención para comprobar que no le había causado daño. Categoría D: el incidente causó un daño imposible de determinar. Categoría E: el incidente contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó intervención. Categoría F: el incidente contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó o prolongó la hospitalización. Categoría G: el incidente contribuyó o causó daño permanente al paciente. Categoría H: el incidente comprometió la vida del paciente y se precisó intervención para mantener su vida. Categoría I: el incidente contribuyó o causó la muerte del paciente. Según esa escala de gravedad, el 66% de los incidentes no producen daño, pero el 33% restante sí. El 0.63% producen la muerte.

41 Evitabilidad Prácticamente el 90% de los incidentes sin daño y el 60% de los incidentes con daño son evitables o potencialmente evitables. Según criterio del comunicante

42 SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN
Probablemente el punto fundamental para crear entornos seguros. 42

43 Objetivos de los SN Aprender de las experiencias.
Contribuir a la mejora de clima de seguridad dentro del ámbito de trabajo. Disminuir los incidentes sin daño y efectos adversos. Siempre hemos aprendido de nuestras propias experiencias, pero lo lógico será aprender a su vez de las experiencias que le ocurran a los demás. Los sistemas de notificación no son una herramienta que mida la cantidad de eventos adversos o incidentes que ocurren, ya que cuanto mayor es el clima de seguridad más incidentes se comunican y sin embargo probablemente menos ocurran. Además otros objetivos son aumentar la calidad, disminuir costes y prevenir procesos judiciales.

44 Sistemas de notificación
Sistemas generales. Sistemas específicos: medicación, infecciones nosocomiales, etc. Tipo de incidente Gravedad Casos centinela. Incidentes sin daño. Formulario en papel: Buzón. Fax. Correo postal. Correo electrónico. Teléfono. Formulario electrónico: Intranet. Internet. Briefings. En cuanto a los tipos de notificación existen varios formatos, el formulario en papel, el formulario electrónico y los briefings. El formulario en papel debe reunir cuatro campos mínimos: categoría profesional, relación con el caso (actor principal, testigo o ninguna de estos dos), texto libre y evitabilidad. Además existen múltiples formas de gestionar este formulario: introducirlo en buzón, enviarlo por fax, correo postal o correo electrónico. El formulario electrónico puede ser dentro de la intranet del hospital (el que disponga de ella) o a través de internet. Los briefings son partes de incidencias que se realizan al final de cada turno, reuniendo a todo el personal médico y de enfermería para registrar los incidentes que han podido ocurrir en el turno. Se pueden combinar varios sistemas de notificación. Todos los incidentes que se reciban con el sistema de notificación debe de introducirse en un sistema de registro, para su posterior análisis. Formato

45 Aspectos legales No tener orientación punitiva.
La mayoría de eventos adversos atribuibles a la atención sanitaria no deberían ser tributarios de acciones legales, puesto que no se puede identificar intencionalidad. Necesidad de una legislación que proteja a los profesionales y centros notificantes. Actualmente no existe en España un marco legal específico para los sistemas de notificación. Se han realizado dos informes a instancias del Ministerio de Sanidad con el fin de valorar la necesidad de dicho marco legal y de las características que debe de tener éste.

46 Sistemas de notificación.
SISTEMA IDEAL NO PUNITIVO. Confidencial. Independiente. Análisis por expertos. Análisis a tiempo. Orientación sistémica. Capacidad de respuesta. Las características del sistema de notificación ideal son: no punitivo (no dirigido a la culpa, si no a los fallos del sistema); confidencial ( los informes de la comisión de análisis del SN no deben de ser públicos ni estar a disposición de terceras personas, sólo el informe final en el que no existirán nombres estará disponible) y anónimo. Todo incidente debe ser analizado por expertos en la materia, en breve espacio de tiempo (en especial si son sucesos centinelas) y es imprescindible la difusión de los resultados a todo los profesionales, con el fin de aumentar el feed-back.

47 HERRAMIENTAS PARA LA GESTIÓN DE RIESGOS
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48 Gestión de riesgos Conjunto de actividades administrativas y clínicas tomadas para identificar, evaluar y disminuir el riesgo de daño a los pacientes, al personal y los visitantes, así como el riesgo de pérdidas para la organización.

49 Ciclo de la Gestión de Riesgos
     Análisis de situación y contexto: Para gestionar los riesgos de nuestra organización debemos previamente conocer en profundidad nuestro servicio, nuestras actividades, nuestros clientes y nuestro entorno 2) Identificación de riesgos: Utilización de diversas herramientas para identificar riesgos de forma proactiva y/o reactiva a partir de fuentes de información, obteniendo una lista de riesgos y sus síntomas. 3)Análisis y evaluación de riesgos: Análisis proactivo o reactivo de los riesgos identificados determinando su nivel de prioridad o relevancia, sus causas y los factores de influencia. 4) Planificar respuestas: existen diferentes tipos de respuestas ante cada uno de los riesgos identificados y analizados: Evitar/discontinuar, Mitigar/controlar, Transferir, Aceptar, Planes de contingencia. 5) Despliegue de los planes de mejora. Se entiende por despliegue al proceso de comunicación, asignación y delegación de responsabilidades, tareas, procedimientos, objetivos e indicadores relacionados con plan de GR, trabajando en equipo e involucrando a las personas y grupos que se encargarán de su gestión y seguimiento. Habrá que determinar las tareas a realizar dentro del plan de mejora, las personas responsables de llevarlos a cabo, los plazos de implantación e indicadores de seguimiento. 6) Implementación, seguimiento y revisión: Monitorización de los indicadores del plan de GR, verificación y validación de las actuaciones de corrección: evaluar consecución de objetivos, monitorizar eventos, monitorizar buenas prácticas, identificar nuevos riesgos, informes de GR y de efectos de las actuaciones. 7) Comunicación: es un elemento que debe estar presente en cada uno de los pasos del proceso de GR. Debe: a) Proporcionar información acerca del plan de GR (reuniones, informes, gráficos de evolución, etc.). b) Retroalimentar: Actividades en curso y previstas, riesgos actuales, riesgos emergentes. c) Involucrar a todos los profesionales. 

50 Gestión de Riesgos

51 Gestión de Riesgos Proactiva Reactiva
Analizar situaciones de alta probabilidad de riesgo para los pacientes antes de que ocurran (riesgos potenciales). Identificar y prevenir antes de que se produzcan EA. Análisis “a priori”. Herramienta: AMFE (análisis modal de fallos y sus efectos) Reactiva Análisis de sucesos que han supuesto daño a los pacientes: sucesos centinela. El EA ya se ha producido. Análisis “a posteriori” (a toro pasado). Herramienta: ACR (análisis causa raíz). Existen dos caminos para la gestión de riesgos. La gestión proactiva tiene un carácter preventivo. Se analizan situaciones en la asistencia sanitaria que se valoran como de alto riesgo para los pacientes con el fin de evitar que se produzcan o de minimizar sus efectos. La herramienta fundamental para esta gestión es el AMFE (análisis modal de fallos y sus efectos). Por el contrario, la gestión reactiva es aquella que se pone en marcha cuando han sucedido eventos adversos, cuando el paciente ha sufrido daño. Se analizan los hechos y los factores contribuyentes con el fin de detectar la causa última (causa raíz) que ha originado el EA, y desarrollar las medidas necesarias para que el evento no vuelva a suceder. La herramienta principal utilizada en este tipo de gestión es el ACR (Análisis Causa Raíz).

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Proyecto Bacteriemia Zero. Comunidad de Madrid. Formación: Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario de Fuenlabrada 52