Dra. Ariadna Luna Vela. DEFINICIÓN. Expulsión de sangre por el conducto digestivo debido a una lesión que rompe la continuidad de la mucosa del aparato.

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1 Dra. Ariadna Luna Vela

2 DEFINICIÓN. Expulsión de sangre por el conducto digestivo debido a una lesión que rompe la continuidad de la mucosa del aparato digestivo.

3 CLASIFICACIÓN TOPOGRÁFICA Alta / superior. Baja / inferior De origen oscuro MAGNITUD Leve Moderada Severa / masiva CURSO CLÍNICO Aguda Crónica

4 EPIDEMIOLOGÍA.  Más común en género masculino y pacientes ancianos.  HTDA: 400,000 ingresos hospitalarios Mortalidad del 6-13% en las últimas décadas 300,ooo muertesmuertes al añoalaño

5 EPIDEMIOLOGÍA. HTDA Prevalencia… 46.6 casos por cada 1000 egresos MORTALIDAD variable: 3% Hospital Español, 3.7% Medica Sur, 9% Hospital General de México y 14% Hospital universitario de UANL 2005… Incidencia de HDA de 47 casos por 10.000 habitantes al año con una mortalidad del 5,5%.

6 EPIDEMIOLOGÍA. HTDB… Tipo de hemorragia más común Incidencia anual: 20-27 casos / 100,000 Mortalidad 4% Hemorragia de colon requiere menos transfusiones Vs intestino delgado. Menor probabilidad de desarrollar estado de choque. Mejores cifras de hemoglobina (84% Vs 64% HTDA)  En general, HTD se autolimita.  La mayoría de los pacientes presenta un solo cuadro.

7  Sucede entre la boca y el ángulo duodeno-yeyunal (Treitz)… Proximal. VARICEAL NO VARICEAL

8 VARICEAL Várices esofágicas Várices gástricas Enfermedad hipertensiva portal NO VARICEAL Gastritis erosiva Úlcera péptica Esofagitis Desgarro de Mallory Weiss Cáncer Tumores benignos Anomalías vasculares Cuerpos extraños Parasitosis duodenales Sangre proveniente de hígado y vías biliares Úlceras postescleroterapia de lesiones

9 ETIOLOGÍA CAUSASPREVALENCIA Enfermedad ulcerosa péptica - Úlcera gástrica - Úlcera Duodenal 55% 21.3 – 23.1% 13.9 – 24.3% Várices esofágicas10.3 – 23.1% Esofagitis3.7 – 6.3% Duodenitis3.7 – 5.8% Gastritis4.7 – 23.4% Desgarro de Mallory Weiss5 -10.2% Angiodisplasia6% Neoplasias2 – 4.9% Úlcera esofágica1.7% Lesión Dieulafoy1%

10 ETIOLOGÍA CausasPorcentaje Gastropatía erosiva34.68 Ulcera gástrica24.06 Ulcera duodenal18.09 Esofagitis péptica5.46 Neoplasias3.17 Mallory-Weiss2.60 Duodenitis2.44 Causas no determinadas 4.8%

11 ETIOLOGÍA Edad, factor determinante en la causa potencial de la hemorragia.  Ancianos, enfermedad ulcerosa péptica, esofagitis y gastritis.  Jóvenes, Mallory-Weiss, várices gastrointestinales, gastropatías. 80-90% ----- No variceal  Enfermedad ulcerosa péptica (EUP), principal causa de HTDA (40-50%).  Infección por Helycobacter pylori  Uso de AINE´s  FACTORES DE RIESGO – Uso de aspirina, antecedentes de EUP, tabaquismo y etilismo.

12 ETIOLOGÍA Várices, 10-25% Total de casos HTDA; 60% casos en Pc con cirrosis.  V. esofágicas, incidencia 9%/año en Pc con insuficiencia hepática  30% de ellos presentan HTDA  Hemorragia por hipertensión portal.  Mortalidad 50% Vs 4% a causa de EUP

13 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Dependen de la intensidad de la hemorragia… Motivo de consulta…Atención!!! Hipovolemia… Hematemesis o posos de caféHipotensión HematoqueziaTaquicardia Estrías de sangre (luego de náusea, tos o vómito) Mareo Dolor abdominal (localizado o generalizado) Angina NáuseaDéficit neurológico (desorientación) MelenaSíncope

14 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Hemorragia Activa…  Hemorragia crónica Lesión que sangra en pequeña cantidad (ml/hr/día). Pérdida menor al ritmo de reposición sanguínea.  Hemorragia masiva Más del 20% del volumen circulante = Choque hipovolémico  Cada entidad cursa con su propia sintomatología Úlcera duodenal… Dolor periódico, sensación de hambre Reflujo… Pirosis, regurgitación, singulto, eructos Infecciones… Cuadro febril

15 CLASIFICACIÓN HEMODINÁMICA Sin repercusión hemodinámica (leve) PAS > 100mmHg, FC < 100 Lpm ausencia de cambios con el ortostatismo. Con repercusión hemodinámica (severa) PAS 100 Lpm, datos de hipoperfusión,

16 ABORDAJE HISTORIA CLÍNICA EXAMEN FÍSICO PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

17 DIAGNÓSTICO ClínicoEndoscópico

18 DIAGNÓSTICO Delimita el lugar de la hemorragia y determina la causa específica 90% a 95% del diagnostico

19 DIAGNÓSTICO Las pruebas iniciales de laboratorio incluyen:  Hemograma  INR  PTT, TP  Electrolitos  Creatinina  Tipificación sanguínea.

20 ESCALAS PRONÓSTICAS Existen varios sistemas de puntuación para evaluar el pronóstico después de la hemorragia por úlcera péptica: 1. Puntuación Baylor, 2. Score de Rockall, 3. Cedars-Sinai Index 4. Blatchford No se ha determinado cuál de estos sistemas es el mejor en la práctica clínica.

21 ParámetrosPuntos Edad en años: > 80 60-79 < 60 210210 Shock PAS 100 x min PAS > 100mmHg - pulso > 100 x min PAS < 100mmHg - pulso < 100 x min 210210 Comorbilidad Insuficiencia renal, hepática, malignidad diseminada Insuficiencia cardiaca, isquemia miocárdica o comorbilidad mayor Ausencia de comorbilidad mayor 210210

22 ParámetrosPuntos Diagnostico endoscópico Cáncer gastrointestinal alto Resto de diagnósticos Ausencia de lesión 210210 EESR Sangre en el tracto gastrointestinal alto, coagulo adherido, vaso visible o sangrado activo. Base negra o ESSR ausente 2020 Puntuación total: A + B + C + D + E. Puntuación mínima: 0. Puntuación máxima: 11. Categorías de riesgos: alto (≥ 5) intermedio (3-4), y bajo (0-2). Mortalidad del 1%, 2-8% y 10-40%.

23 Escala de Blatchford Parámetros Puntos Urea (mmol/l) >25 10-25 8-10 6.5-8 < 6.5 6432064320 Hemoglobina mg/dl < 10 varones y mujeres 10-12 varones 10-12 mujeres > 12 en varones y mujeres 63106310

24 Escala de Blatchford Parámetros Puntos Presión arterial sistólica (mmHg) < 90 90-99 100-109 > 109 32103210 Otros parámetros Insuficiencia cardiaca Insuficiencia hepatica Presentacion con sincope Presentacion con melena Pulso mayor de 100 lmin 2221122211

25 Escala de Baylor

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27 Índice de Cerdars Sinai 0 puntos 1 punto2 puntos4 puntos EndoscopiaU. Peptica de base limpia. Desgarro de marllory-weiss Duodenitis Normal Coagulo plano Coagulo adherido Angioplastia Vaso visible no sangrante Hemorragia activa Varices Neoplasias Tiempo> 48 horas< de 48 horasEn el hospital Hemodinámica EstableIntermediaInestable

28 Índice de Cerdars Sinai Enfermedades asociadas Inferior o igual a 123> 4> 4 Total< o = 2 Bajo riesgo 3 -4 Intermedio >5 Alto riesgo

29 Clasificación de Forrest El riesgo de recidiva de la hemorragia de una úlcera después del tratamiento exclusivamente médico, dependiendo de la clasificación de Forrest de la úlcera Clasificación endoscópica de Forrest Frecuencia %Riesgo de resangrado en 24hrs Ia Hemorragia arterial activa1090 IIa Vaso visible no sangrante2550 IIb coagulo adherido1025 – 30 Ib Hemorragia que rezuma1010 - 20 IIc Hematina107 – 10 III Ulcera con base limpia353 - 5

30 FACTORES AUMENTAN LA MORBI-MORTALIDAD FACTORES CLÍNICOSFACTORES ENDOSCÓPICOS Edad mayor de 60 años Enfermedades graves asociadas Hipotensión o choque al ingreso Transfusión de mas de 5 U globulares Coagulopatia importante Reaparición de la hemorragia Hemorragia activa Forrest Ia, Ib, Iia, Iib (nivel de evidencia II)

31 ABORDAJE ABC Tx quirúrgico Tx farmacológico Métodos endoscópicos Dx y Tx

32 ABORDAJE ABC UNIDAD DE REANIMACIÓN A: Vía aérea permeable B: Oxígeno y valorar intubación C: Dos vías endovenosas periféricas No. 14 a 16 - Venodisección - Contraindicados: Cateterismo subclavio o yugular

33 ABORDAJE FLUIDOTERAPIA Cristaloides Coloides Hemoderivados (sangre y plasma)

34 ABORDAJE FLUIDOTERAPIA Cristaloides Coloides Ringer lactato, sol. Salina 0.9% Hemacel, voluven

35 ABORDAJE MEDIDAS GENERALES Posición del paciente; decúbito lateral, trendelemburg Aporte de oxigeno suplementario (10-15 litros/min) Monitorización cardiaca y diuresis por turno

36 ABORDAJE Solicitar reserva de 2-4 concentrados eritrocitarios. Cuando hay cifras de hematocrito inferiores a 27% Hemoglobina menor a 8g/dl Existe semiología de anemia aguda

37 ABORDAJE Tx farmacológico Inhibidores de la bomba de protones Antihistamínic os

38 ABORDAJE Inhibidores de la H+K+ATPasa La fase final de la secreción acida esta mediada por la bomba de protones Situada en la membrana celular de la célula parietal.

39 ABORDAJE PantoprazolTx farmacológico Actúa de manera similar, causando una inhibición irreversible de la función de la bomba de protones. Químicamente es más estable que el omeprazol y el lansoprazol bajo un medio neutro o ligeramente ácido, pero es rápidamente convertido en formas activas cuando se encuentra en un medio con mejor acidez. Todos tienen una vida media corta (0,7-1,3 horas) su efecto antisecretor se prolonga más allá de las 24 horas y, por tanto, permite la dosis de una toma diaria.

40 ABORDAJE Omeprazol y pantoprazol 40 mg en bolo IV de omeprazol seguido de 160 mg en perfusión continua durante 3 días. Lin et al pH intragástrico es constante en torno a valores superiores a 6 Van Rensburg administración de un bolo de 80mg IV de omeprazol seguido de perfusión continua de 8 mg/h de omeprazol, durante 72hrs. obtienen en las primeras 24 horas un pH medio de 6,1 en el 68%

41 ABORDAJE Omeprazol omeprazol a dosis inicial de 80 mg (2 ampulas), diluidos en 100 mldesoluciónfisiologicay perfundidos en 20 min., seguido de 40 mg (1 ampula), diluidos en 50 ml de solución salina y perfundidos igualmente en 20 minutos, cada 8 horas.

42 ABORDAJE Somatostatina Son potentes inhibidores de la secreción ácida estimulada por distintos secretagogos. Inhiben la secreación ácida estimulada por la histamina, a través de los receptores de la somatostatina acoplados a la adenilciclasa, así como la estimulada por la acetilcolina y gastrina por otros mecanismos.

43 ABORDAJE Somatostatina La administración de somatostatina en la HDA de origen no varicoso, o de su derivado el octreótido, parece ser útil bien como tratamiento adyuvante antes de la endoscopia o cuando la endoscopia es imposible, está contraindicada o no disponible.

44 ABORDAJE Somatostatina La somatostatina (Somiaton ampulas de 250 μg) se utiliza a dosis inicial de 250 μg en bolo intravenoso, seguido de perfusión continua de 250 μg/hora durante 2- 5 días.

45 ABORDAJE Octreotide Estos fármacos incrementan las concentraciones de calcio libre intracelular en las células del tejido del músculo liso arterial. El resultado final es la inducción de vasoconstricción arterial y una reducción en el flujo sanguíneo esplácnico y por tanto de la hipertensión portal. El octreótido se inicia a dosis de 50 μg en bolo intravenoso, seguido de 25 a 50 μg/hora, durante 6 días.

46 ABORDAJE Análogo sintético de la vasopresina Tx mas actual del sangrado de tubo digestivo variacial Disminuye PVP, produciendo vasoconstricció n sostenida Terlipresina

47 ABORDAJE Terlipresina Incrementa concentración de calcio intracitosolico libre musculo liso arterial Reduce la hipertensión portal Resultado final es una vasoconstricción arterial sostenida Se inicia con un bolo de 1mg ( 70Kg), maximo 48 horas.

48 ABORDAJE Todo paciente con diagnostico de sangrado de tubo digestivo alto secundario a varices esofágicas se benefician con el manejo con beta bloqueadores no selectivos. Reducen el grado de hipertensión portal al disminuir el gasto cardiaco y el flujo de tributarias al sistema porta e, indirectamente, al inducir una vasoconstricción de los vasos esplácnicos, ya que permiten una acción alfa adrenérgica sin oposición

49 ABORDAJE Beta bloqueadores Lebrec y cols Han incluido más de 2000 pacientes en 31 estudios clínicos para recibir antagonistas de los receptores beta adrenérgicos, placebo, o escleroterapia. Propanolol (20-800 mg/día) o nadolol (40 80mg/día). La dosis estuvo basada en una reducción del 20%de la frecuencia cardiaca. Reducenelriesgorelativodehemorragiarecurrenteen aproximadamente un 40%. A los 2 años, el riesgo de recurrencia varió entre el 21 y el 72%.

50 ABORDAJE Antibióticos Norfloxacino 400mg Ciprofloxacino 500mg Profilaxis de peritonitis espontanea y encefalopatia

51 ABORDAJE Métodos endoscópicos de Dx y Tx Larealización(enpacienteshemodinámicamente estables) dentro de las primeras 24 hs. de la admisión hospitalaria ha demostrado reducir el periodo de internación, la probabilidad de resangrado y la necesidad de intervenciones quirúrgicas en pacientes de alto riesgo.

52 ABORDAJE Métodos endoscópicos de Dx y Tx La detección de estigmas de alto riesgo en el estudio endoscópico (sangrado activo o vaso visible) es indicación de terapia hemostática de inmediato. Terapia infusión La inyección de adrenalina 1:10.000 alrededor del sitio de sangrado resulta en hemostasia cercana al 100%, fundamentalmente en la hemorragia asociada a ulcera péptica, con reducción del riesgo de sangrado entre 15 Y 40 %.

53 ABORDAJE Métodos endoscópicos de Dx y Tx La utilización de etanol, polidocanol y etanolamina promueven la trombosis pero su uso es limitado por presentar mayor riesgo y complicaciones que con la inyección de adrenalina. La inyección de N-butil-2 cyanocrylate ha demostrado beneficios en el control del sangrado varicial.

54 ABORDAJE Métodos endoscópicos de Dx y Tx Métodos térmicos El uso de láser y argon plasma provocan daño tisular y posterior coagulación. Son técnicas utilizadas para el tratamiento de la HDA no varicial logrando la hemostasia en el 76 % de los casos y disminuyen el riesgo de resangrado al 6 %. La electrocoagulación bipolar y las sondas térmicas promueven la hemostasia por métodos de contacto. La combinación con adrenalina como terapéutica de la ulcera péptica resulta en hemostasia en un 98 % con resangrado menor a 8 %.

55 ABORDAJE Métodos endoscópicos de Dx y Tx Técnicas mecánicas La ligadura endoscópica puede ser utilizada con gran eficacia en el control del sangrado de pequeñas lesiones ulcerativas. Constituyen el tratamiento de elección para el control del sangrado y la erradicación de las varices esofágicas y gástricas, con tasas menores de sangrado y complicaciones que el uso de escleroterapia.

56 ABORDAJE Tratamiento mecánico Balón de Sengstaken –Blakemore Es una alternativa muy limitada en el tratamiento de la hemorragia varicosa. Solo debe utilizarse cuando no ceda la hemorragia y el tratamiento endoscópico o quirúrgico no están disponibles inmediatamente.

57 ABORDAJE Tratamiento mecánico Balón esofágico 30-40mmHg Mitad de la TAS Balón gástrico 200-300cm de aire No debe utilizarse por más de 24 hs. y preferentemente por no más de 10 hs. Se recomienda desinflar cada 6hrs el balón esofágico por una hora, Se asocia con una alta tasa de complicaciones.

58 ABORDAJE Tratamiento quirúrgico Indicaciones son: – Hemorragia masiva: aquella que requiere la transfusión de más de 2000 ml de hemoderivados (5 unidades de concentrado de hematíes) en las primeras 24 horas. – Shock refractario a pesar de medidas de reposición de volumen correctas y de tratamiento endoscópico.

59 ABORDAJE Tratamiento quirúrgico – Hemorragia persistente, refractaria al tratamiento endoscópico: aquella que continúa más allá de las 48 horas, a pesar de tratamiento endoscópico. – Hemorragia recidivante, refractaria al tratamiento endoscópico: aquella que recidiva tras 48 horas y sigue siendo refractaria al tratamiento endoscópico. – Hemorragia complicada: cuando la HDA coexiste con obstrucción o perforación.

60 CRITERIOS DE INGRESO La HDA es un proceso potencialmente letal que requiere su ingresohospitalario.Ellugardeingresodepende fundamentalmente de la existencia o no de repercusión hemodinámica, de la persistencia de las manifestaciones hemorrágicas y del probable origen del sangrado.

61 MANEJO EXTRAHOSPITALARIO Recientemente,seestáabogandoporelmanejo extrahospitalario de aquellos pacientes con HDA no varicosa en los que tras una endoscopia digestiva alta y 6 horas de observación cumplan los siguientes criterios Lesiones ulcerosas o desgarro tipo Mallory-Weiss sin signos de reciente sangrado, ausencia de varices o de gastropatía por hipertensión portal. Pacientes menores de 60 años y sin ninguna enfermedad debilitante. Cifras de hemoglobina mayores de 10 g/dl.

62 MANEJO EXTRAHOSPITALARIO Ausencia de enfermedades concomitantes (cirrosis hepática, enfermedad coronaria o vascular periférica, coagulopatía, tratamiento anticoagulante, prótesis aórtica, enfermedad renal o enfermedad pulmonar crónica). No haber presentado hematemesis franca o múltiples episodios de melenas durante el día del ingreso.

63 Sangrado Digestivo Alto Ulcera Sangrado Activo o vaso Visible C o a g u l o Adherente Mancha hemática adherida IV IBP + terapia endoscópica IV IBP +/- terapia endoscópica No IV IBP ni terapia endoscópica UTI por 1 día; hospitalización General 48hrs. Hospitalización por 72 hs

64 Sangrado Digestivo Alto Varices EsofágicasMallory-Weis Ligadura (de preferencia) o escleroterapia endoscópica + Octeótride IV Sangrado Activo Sin sangrado Activo Terapia endoscópica No Terapia endoscópica UTI por 1-2 días; Hospitalización 2-3 días Hospitalización 1-2 días Alta domiciliaria

65 Sucede entre la válvula ileocecal y el ano.  Antes* Distal. ETIOLOGÍA NIÑOS Y PACIENTES JÓVENESADULTOS Y ANCIANOS Pólipos de retenciónEnfermedad hemorroidal Fisuras analesCáncer de colon y recto HemorroidesEnfermedad diverticular Parasitosis e infeccionesAngiodisplasias TraumatismosPólipos Poliposis hereditarias

66 Sucede entre la válvula ileocecal y el ano.  Antes* Distal.  Frecuentemente autolimitada.  Se estima que más de 2 tercios de la población por arriba de 80 años de edad cursa con enfermedad diverticular.  Determinar la causa puede ser un reto para los médicos.  Aunque muchas de las lesiones de deben a enfermedades colónicas o anorectales, el diagnóstico puede ser difícil ya que la hemorragia puede ser intermitente y puede originarse también del intestino delgado o del tubo digestivo alto.

67 HTDB

68 Dificultad diagnóstica**  Sucede entre el ángulo duodeno-yeyunal (Treitz) y la válvula íleocecal. Hemorragia de origen desconocido recurrente o persistente (prueba positiva de sangre oculta en heces, anemia ferropénica o sangrado visible) después de una endoscopia inicial negativa (y/o colonoscopia). FORMAS CLÍNICAS 1) Oscura-oculta, prueba positiva de sangre oculta en heces persistente con/sin anemia ferropénica. 2) Oscura-abierta, hemorragia clínicamente evidente en forma de hematoquecia o melena.

69 EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA Tras una EDA y colonoscopia, en 5% de los casos no se identificará la causa del sangrado. El intestino delgado es el origen más probable.  Habitualmente los Pc se someten a más procedimientos Dx, tienen mayor requerimiento transfusional, hospitalizaciones más prolongadas y consumen más recursos sanitarios. CAUSAS  Localizadas en los tramos digestivos alto y bajo que pasaron desapercibidas.  Aquellas que finalmente se etiquetan de hemorragia digestiva media.

70 EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA  La entidad responsable depende básicamente de la edad del paciente.  Menores de 40 años predominan los tumores como linfomas, carcinoides y tumores estromales.  Adultos mayores, más frecuentes las lesiones vasculares como las angiodisplasias (hasta 40% de los casos).

71 ETIOLOGÍA CAUSAS INICIALMENTE INADVERTIDAS EN TUBO DIGESTIVO ALTO Y BAJO HEMORRAGIA DIGESTIVA MEDIA Tramo digestivo superior Ulceras de Cameron Varices fúndicas Ulcera péptica Ectasias vasculares Lesión de Dieulafoy Ectasia vascular gástrica antral Edad < 40 años Tumores Divertículo de Meckel Lesión de Dieulafoy Enfermedad de Crohn Enfermedad celíaca Tramo digestivo inferior Ectasias vasculares Neoplasias Edad > 40 años Ectasias vasculares Lesiones por AINE Enfermedad celíaca Poco comunes Hemobilia Hemosucus pancreático Fístula aortoentérica

72 PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS El uso de uno u otro dependerá de factores, como la situación clínica del paciente, la gravedad del sangrado y la disponibilidad y experiencia en cada medio. REPETICIÓN DE LA EDA Y COLONOSCOPIA  Se recomienda que la 2ª exploración se realice con un enteroscopio de pulsión (EP). Si no se evidencian lesiones potencialmente sangrantes, se llevará a cabo un estudio más extenso.  Una 2ª colonoscopia debe considerarse en casos de duda por preparación intestinal deficiente o abundante contenido hemático debe considerarse su realización (6%).

73 ENTEROSCOPÍA DE PULSIÓN (EP) Permite la exploración del esófago, estómago y duodeno, así como una longitud entre los 30 y 160 cm distales al ligamento de Treitz. La HDOO constituye su indicación principal. Su rendimiento diagnóstico varía entre el 12% y el 80%, obteniendo mejores resultados precisamente en los casos de HDOO manifiesta. Permite la toma de biopsias y la utilización de las distintas modalidades terapéuticas de la endoscopia convencional para el tratamiento de lesiones sangrantes. LIMITANTE  Incluso logrando la máxima introducción del enteroscopio, aún quedarían más de 250 cm de intestino delgado sin explorar.

74 ANGIOGRAFÍA Procedimiento diagnóstico y terapéutico (útil en HDOO manifiesta activa grave). Requiere para ser positiva un gasto de 1-1.5 ml/min. Procedimiento de 2ª línea por su menor sensibilidad y carácter invasivo. Identifica con exactitud la localización anatómica de la lesión y ofrece la posibilidad terapéutica con fármacos vasoactivos (vasopresina) o mediante embolización del vaso con sustancias o materiales. Las complicaciones pueden ser sistémicas (nefropatía por contraste), locales en relación al acceso vascular e isquemia intestinal.

75 CÁPSULA ENDOSCÓPICA Sensibilidad 95%, especificidad 75%, valor predictivo positivo 95% y valor predictivo negativo 86%. Una vez asegurada la negatividad de la EDA y colonoscopia, se considera la exploración a realizar en los pacientes con HDOO manifiesta. Se obtiene un mayor rendimiento diagnóstico cuanto más precozmente se lleve a cabo. LIMITANTES  No permite la toma de biopsias ni la aplicación de tratamiento.  En 15% de los casos la batería se agota antes de que se alcance el ciego.  El riesgo de exploración incompleta por enlentecimiento del tránsito intestinal es mayor en pacientes internados, por lo que podría ser útil la administración de algún procinético.

76 ENTEROSCOPIA DE DOBLE BALÓN  Permite la exploración completa del intestino delgado con fines diagnósticos y terapéuticos.  Mediante movimientos de pulsión y tracción es posible el estudio completo por vía endoscópica de todo el intestino.  Puede realizarse con sedación consciente o bajo anestesia general.  Debe valorarse la relación riesgo-beneficio en pacientes que cuenten con un deterior significativo de su situación clínica CONTRAINDICACIONES Anastomosis intestinales recientes y de lesiones ulceradas graves en intestino delgado por el riesgo de perforación. El rendimiento diagnóstico global entre el 43% y el 80%.

77 ENTEROSCOPIA INTRAOPERATORIA (EIO)  Estudio de preferencia para estudio del ID aunque de mayor invasividad.  Asegura la completa exploración además de reducir la distensión de asas intestinales.  Rentabilidad Dx en una HDOO es del 50%-100%.  Permite aplicar un Tx adecuado (cauterización) o marcar de forma exacta la zona a resecar Qx.  Tasa de complicaciones significativas oscila entre el 12%-33% ( desgarros serosos, íleo prolongado, fallo cardíaco y renal y lesiones iatrogénicas de grandes vasos )  Mortalidad postoperatoria puede alcanzar hasta el 8%-11%  Tasa de recidiva hemorrágica postquirúrgica es alta (17%-30%).  Debe considerarse sólo en pacientes en los que no se ha identificado el origen del sangrado, con continuo requerimiento transfusional, y cuando el riesgo de la persistencia del sangrado supere el asociado al procedimiento Qx.

78 SECUENCIA DX Y TX EN HDOO MANIFIESTA

79 GRACIAS…