INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL Leticia Vizcarra Rojas.

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1 INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL Leticia Vizcarra Rojas

2 Las infecciones de transmisión sexual (ITS), son las infecciones que se adquieren a través del contacto sexual. Pueden adquirirse a través de otras vías como la percutánea, la parenteral y la perinatal Definición:

3 En caso de diagnóstico de una ITS se debe: Buscar siempre otras ITS Realizar el estudio y el tratamiento del compañero sexual.

4 Chlamydia trachomatis Es la ITS bacteriana más común Prevalencia en mujeres adolescentes= 18% (USA) Su incidencia se ha incrementado en las últimas dos décadas Puede cursar sin síntomas y progresar a una EPI Secuelas: dolor pélvico crónico, embarazo ectópico e infertilidad

5 Causa cervicitis asintomática (cuello edematizado - secreción sero purulenta) La uretritis concomitante es frecuente Además: Bartholinitis, Perihepatitis y Artritis Reactivas

6 El diagnóstico: Específico: amplificación de ADN - hibridación de ácidos nucleicos (PCR y LCR) (en secreción cervical o en orina) (CDC. MMWR 2006) La inmunofluorescencia directa es el método más utilizado

7 El tamizaje anual para Chlamydia: A toda mujer menor de 25 años sexualmente activa A toda embarazada adolescente (CDC. MMWR 2006)

8 Tratamiento: Azitromicina 1 gramo en dosis única oral es el de elección La Doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante siete días es una alternativa En las embarazadas, la Amoxicilina es la recomendada (CDC. MMWR 2006)

9 N. gonorrhoeae En los Estados Unidos, unas 600.000 nuevas infecciones de N. gonorrhoeae se producen cada año. La gonorrea es la segunda con mayor frecuencia de las ETS bacterianas. La mayoría de las infecciones de la uretra son causadas por N. gonorrhoeae. En las mujeres, varias infecciones no producen síntomas reconocibles hasta que las complicaciones (por ejemplo, PID) se han producido. Sintomático y asintomático casos de EIP puede causar cicatrices las trompas que pueden causar infertilidad o embarazo ectópico.

10 Risk Factor: Las mujeres menores de 25 años tienen el mayor riesgo para la infección por gonorrea. infección de gonorrea anterior Otras infecciones de transmisión sexual Nuevas o múltiples parejas sexuales Uso inconsistente del condón Trabajo sexual comercial El consumo de drogas

11 Gonococo Neisseria gonorhoeae (diplococo G-) incubación 36h-14días Síntomas en las primeras 12 semanas Síntomas dados por la instalación sobre el endocervix lo que ocasiona la infección primaria con aumento de secreción cervical.

12 Gonococo A la especuloscopía: secreción mucopurulenta abundante, con cervix edematoso y congestivo  vagina y uretra (disuria, poliaquiuria y tenesmo vesical)  trompas uterinas (salpingitis con fibrosis y obliteración de las mismas)  glándulas de Skene y Bartholini.

13 Tratamiento Regímenes Recomendados Ceftriaxona 125 mg IM en una sola dosis Cefixime400 mg por vía oral en una sola dosis Ciprofloxacina 500 mg vía oral en una dosis única Ofloxacina 400 mg por vía oral en una dosis única Levofloxacin250 mg por vía oral en una dosis única Tto. para clamidia si esta infección está no descartada Los regímenes alternativos Espectinomicina 2 g en una sola dosis IM Regímenes de dosis única cefalosporina Regímenes de dosis única quinolona

14 Alternative Regimens Spectinomycin 2 g in a single IM dose OR Single-dose cephalosporin regimens OR Single-dose quinolone regimens

15 Gonorrea

16 Neisseria gonorrhoeae Es la segunda ITS de origen bacteriano más reportada (CDC. MMWR 2006) Suele ser asintomática en las mujeres (80%) El cuadro clínico y las secuelas posteriores son similares a los de la Chlamydia, con la cual puede coexistir (50% de los casos)

17 La infección perinatal suele ser severa La infección diseminada (3 %) con compromiso de articulaciones y piel El compromiso endocárdico y meníngeo es excepcional La diseminación en 50% de los casos es favorecida por el período menstrual, también por el compromiso faríngeo y el embarazo

18 El diagnóstico: Cultivo o hibridación de ácidos nucleicos Realizar detección anual para N. gonorrhoeae a toda adolescente sexualmente activa o embarazada (CDC. MMWR 2006)

19 Infecciones localizadas: Ceftriaxona 125 mg IM. Dar paralelamente el tratamiento para Chlamydia Infecciones diseminadas: tratamiento hospitalario (CDC. MMWR 2006) Tratamiento:

20 Sífilis El Treponema pallidum Alta prevalencia mundial entre las adolescentes desde 1990 Alto riesgo de sífilis congénita:

21 La infección primaria: úlcera y adenopatía inguinal El estadío secundario: exantema, adenopatía generalizada, fiebre y malestar El estadío de latencia El estadío terciario: décadas después graves manifestaciones óseas, cardiovasculares y neurológicas

22 Pruebas serológicas no treponémicas ( VDRL y RPR) Las pruebas treponémicas (AFT-ABS y MHA- TP) Luego del tratamiento: evaluar títulos no treponémicos (3, 6, 12 a 24 meses) Las pruebas treponémicas = permanecen positivas Diagnóstico: (CDC. MMWR 2006)

23 Tratamiento: Penicilina Benzatínica: de elección Sífilis primaria, secundaria y latente temprana: 2.4 millones IM DU Latente tardía o terciaria: 2.4 millones/semana/3 En neurosífilis el manejo es hospitalario con Penicilina Cristalina Intravenosa

24 Alergia a la penicilina: Doxiciclina o Tetraciclina por 14 - 28 días En adolescente embarazada: desensibilizar y tratar según esquema con penicilina Ante la no disminución de los títulos luego de tratamiento adecuado: evaluar el líquido céfalo raquídeo - realizar prueba VIH Tratar al compañero sexual (90 días) (CDC. MMWR 2006)

25 Sífilis Primaria

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28 Chancro y condiloma

29 Sífilis secundaria Mucosa oral

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31 Papiloma virus humano (PVH) Virus con más de 60 genotipos reconocidos, 30 se asocian a infección genital. Es la infección viral más común del tracto reproductivo Pico de incidencia entre los 16 y los 20 años En el grupo de adolescentes se ha encontrado una prevalencia hasta el 50%.

32 Suele ser subclínica Los genotipos 6 y 11: causantes de condilomas Los genotipos 16 y 18: potencial oncogénico En su gran mayoría los casos de cáncer cervical, se asocian a infección con PVH.

33 El período de incubación: de semanas hasta años Se observan condilomas característicos Las lesiones subclínicas: estudio citológico y colposcopia o ADN viral Autorresolución en adolescentes (hasta 30 meses) Persistencia de genotipo oncogénico: progresión tempana hacia lesiones cervicales de alto grado - cáncer de cérvix

34 Academia Americana de Pediatría: condilomas en niños = abuso sexual a menos que… La papilomatosis laríngea: de las principales y más graves complicaciones 4 / 100.000 (casos/nacidos vivos)

35 Diagnóstico: La citología cervico–vaginal: para las adolescentes con riesgo (tamizaje 1-1-3 años) Pruebas ADN: aún alto costo (Tamizaje cada 5 años) Colposcopia: - LIE de alto grado = SIEMPRE - LIE de bajo grado - Cambios citológicos de significado indeterminado

36 Tratamiento: Lesiones visibles: terapias ablativas locales con agentes químicos, físicos o inmunomoduladores Respuestas de 50% a 70% y recurrencias frecuentes Lesiones subclínicas: ideal hacer la tipificación viral y de acuerdo a esto el seguimiento citológico

37 La vacuna: (Gardasil®) Partículas proteicas L1 de la capside viral Efectivas contra los genotipos 6, 11, 16 y 18 Eficacia cercana al 70% en la prevención de cáncer cervical Idealmente a mujeres entre los 9 y 26 años, antes de su iniciación sexual (WHO 2006)

38 Virus del Herpes Simplex (VHS) La infección genital es más frecuente con el serotipo VHS-2 La seroprevalencia en adolescentes es del 12% La infección inicial es característica: prodromos, vesículas, úlceras, disuria, adenopatía y síntomas generales Son comunes las recurrencias Las complicaciones graves (meningitis, mielitis transversa, hepatitis y neumonitis) son infrecuentes

39 Dos tipos de VHS : el VHS-1 y VHS-2. Herpes genital recurrente son causadas por el VHS-2. 50 millones de personas en los Estados Unidos tienen infección genital por el VHS. La mayoría de las personas infectadas con el VHS-2 no han sido dx con Herpes genital. La mayoría de las infecciones HSV se transmite por las personas que no saben que tienen la infección o que son asintomáticas, cuando se produce la transmisión.

40 Diagnóstico El Dx clínico de HSV genital es no específico. Lesion dolorosa múltiple vesicular o ulcerosa están ausentes en muchas personas infectadas. Hasta el 50% de los casos el primer episodio de herpes genital son causados por el VHS-1. El dx clínico de herpes genital debe ser confirmado por pruebas de laboratorio.

41 Herpes genital

42 Herpes

43 Herpes genital

44 PRUEBAS VIROLÓGICAS: Aislamiento de HSV en cultivo celular es la prueba virológica preferida. Sensibilidad del cultivo es baja. PCR del ADN del VHS son más sensibles y se han utilizado en lugar de cultivo viral. La PCR es de elección para VHS líquido cefalorraquídeo para el diagnóstico de la infección por el VHS del sistema nervioso central (SNC). El uso de la detección citológica de los cambios celulares de la infección por VHS es un método sensible y no específica de diagnóstico.

45 Pautas para el manejo de Herpes genital Antivirales sistémicos pueden controlar parcialmente los signos y síntomas de los episodios de herpes. Estos medicamentos no erradican el virus latente ni afectan el riesgo, la frecuencia o la gravedad de las recidivas después del fármaco.

46 Pautas para el manejo de Herpes genital Estudios clínicos aleatorizados: tres medicamentos antivirales proporcionan un beneficio clínico para el herpes genital: Aciclovir, Valaciclovir y Famciclovir. El valaciclovir es el éster de valina del aciclovir y ha mejorado la absorción tras la administración oral. El famciclovir también tiene alta biodisponibilidad oral. El tratamiento tópico con fármacos antivirales ofrece beneficio clínico mínimo, y su uso no se recomienda.

47 Recommended Regimens* Aciclovir 400 mg por vía oral tres veces al día durante 7-10 días Aciclovir 200 mg por vía oral cinco veces al día durante 7-10 días Famciclovir 250 mg por vía oral tres veces al día durante 7-10 días Valaciclovir 1 g por vía oral dos veces al día durante 7-10 días El tratamiento puede prolongarse si la curación es incompleta después de 10 días de tratamiento. La terapia supresora para el herpes genital recurrente La terapia supresora reduce la frecuencia de las recurrencias del herpes genital en un 70% -80% en pacientes que presentan recurrencias frecuentes (es decir, ≥ 6 recurrencias al año)

48 La terapia supresora reduce la frecuencia 70% -80% en pacientes que presentan recurrencias frecuentes ( ≥ 6 recurrencias al año) La seguridad y eficacia se han documentado en los pacientes que reciben terapia diaria con aciclovir durante todo el tiempo como de 6 años y con valaciclovir o famciclovir durante 1 año TERAPIA SUPRESORA PARA EL HERPES GENITAL RECURRENTE

49 Aciclovir 400 mg por vía oral dos veces al día Famiciclovir 250 mg por vía oral dos veces al día Valaciclovir 500 mg por vía oral una vez al día Valaciclovir 1,0 g por vía oral una vez al día Tratamientos recomendados

50 Episodic Therapy for Recurrent Genital Herpes El tratamiento eficaz de los episodios de herpes recurrente requiere el inicio del tratamiento dentro de 1 día de inicio de la lesión o durante el pródromo que precede a algunos brotes. Regímenes recomendados Aciclovir 400 mg por vía oral tres veces al día durante 5 días Aciclovir 800 mg vía oral dos veces al día durante 5 días Aciclovir 800 mg por vía oral tres veces al día durante 2 días Famciclovir 125 mg vía oral dos veces al día durante 5 días Famciclovir 1000 mg por vía oral dos veces al día durante 1 día Valaciclovir 500 mg por vía oral dos veces al día durante 3 días Valaciclovir 1,0 g por vía oral una vez al día durante 5 días

51 La mayoría de las madres de RN que contraen el herpes neonatal carecen de antecedente de HSV clínicamente evidente. El riesgo de transmisión al recién nacido de una madre infectada es alta (30% -50%) entre las mujeres que adquieren herpes genital al momento del parto. El riesgo es bajo (<1%) entre las mujeres con antecedentes de herpes recurrente a término o que lleguen a tener el VHS genital durante la primera mitad del embarazo.

52 La posibilidad de contagio perinatal es grande si la embarazada adquiere el Herpes durante el tercer trimestre. En el caso de ser portadora crónica del virus la posibilidad de afección fetal es menor al 1%.

53 El tratamiento: Acorta la duración y aminora los síntomas Acyclovir o Valacyclovir Recurrencias: terapia supresora indefinida Compromiso sistémico: hospitalario, antivirales IV y medidas de sostén El uso del condón no elimina totalmente la posibilidad de contagio (CDC. MMWR 2006)

54 La combinación de una úlcera dolorosa en genitales y adenopatía inguinal supurada sugiere el diagnóstico de chancroide. CHANCROIDE

55 Chancroide El chancroide es un cofactor para la transmisión del VIH, herpes genital y sífilis. 10% chancroide están coinfectados con T. pallidum o VHS. Dx: identificación de H. ducreyi en medios de cultivo especiales. Sensibilidad es <80%.

56 CRITERIOS DIAGNOSTICOS Una o más úlceras genitales dolorosas No evidencia de infección por T. pallidum (campo oscuro / úlcera o serológica para sífilis (< 7 días después de la aparición de las úlceras) Aparición de úlceras genitales y, linfadenopatía regional.(típicos para el chancroide Prueba para el VHS en el exudado de la úlcera es negativo.

57 Tratamiento Azitromicina 1 g por vía oral en una dosis única Ceftriaxona 250 mg intramuscular (IM) una dosis Ciprofloxacina 500 mg VO dos veces al día x 3 días Base de Eritromicina, 500 mg por VO tres veces x 7 días

58 Examen: 3-7 días después del inicio de la terapia. Si no hay mejoría clínica evidente: 1) el diagnóstico no es correcto, 2) el paciente está coinfectado con otra ITS 3) el paciente está infectado con el VIH 4) el tratamiento no fue utilizado como se indica 5) el H. ducreyi cepa causante de la infección es resistente a los antibióticos prescritos. Seguimiento:

59 El tiempo para la curación completa depende del tamaño de la úlcera, úlceras grandes pueden requerir más de 2 semanas. La resolución de la linfadenopatía es fluctuante Tratamiento de parejas sexuales

60 Consideraciones especiales Embarazo Seguridad y eficacia de la azitromicina para las mujeres embarazadas y lactantes no se han establecido. Infección por el VIH Terapia más prolongada que las recomendadas para los pacientes VIH-negativos, y los fracasos del tratamiento pueden ocurrir con cualquier régimen. Eritromicina 7-días para tratar a personas infectadas por el VIH.

61 Granuloma Inguinale (Donovanosis) El granuloma inguinal es una enfermedad ulcerosa genital Bacterias intracelulares gramnegativas Klebsiella granulomatis (antes conocido como granulomatis Calymmatobacterium). Endémica en algunas zonas tropicales y en desarrollo, entre ellos la India, Papua, Nueva Guinea, Australia central y sur de África

62 Indolora, progresiva lesiones ulcerosas sin adenopatías regionales. Lesiones son altamente vascular (es decir, carnosos y color rojo) y sangran fácilmente al contacto. Presentación clínica puede incluir también hipertrofia, necróticas, o variantes de esclerosis. El agente causal es difícil de cultivar, y el diagnóstico requiere la visualización de los cuerpos de Donovan que se tiñen intensamente en la biopsia Clínica

63 Granuloma Inguinale (Donovanosis)

64 Multiple ulcers on the penile shaft, pubis, and scrotum. Ulcers are round and of various size, with clean friable granulating bases.

65 Un número limitado de estudios sobre el tratamiento donovanosis se han publicado. El tratamiento detiene la progresión de las lesiones, aunque la terapia prolongada suele ser necesario para permitir la granulación y la reepitelización de las úlceras. La recaída puede ocurrir 6-18 meses después de la terapia aparentemente eficaz. Tratamiento

66 Recommended Regimen Doxiciclina 100 mg por vía oral dos veces al día durante al menos 3 semanas y hasta que las lesiones hayan sanado por completo Los regímenes alternativos Azitromicina 1 g por vía oral una vez por semana durante al menos 3 semanas y hasta que las lesiones hayan sanado por completo Ciprofloxacina 750 mg por vía oral dos veces al día durante al menos 3 semanas y hasta que las lesiones hayan sanado por completo base de eritromicina 500 mg por vía oral cuatro veces al día durante al menos 3 semanas y hasta que las lesiones hayan sanado por completo Trimetoprim-sulfametoxazol (160 mg/800 mg) por vía oral dos veces al día durante al menos 3 semanas y hasta todas las lesiones hayan sanado por completo

67 El tratamiento debe ser continuado por lo menos 3 semanas y hasta que las lesiones hayan sanado completamente. Algunos especialistas recomiendan la adición de un aminoglucósido (por ejemplo, gentamicina 1 mg / kg iv cada 8 horas) si la mejora no es evidente en los primeros días de tratamiento..

68 Seguimiento Los pacientes deben ser seguidos clínicamente hasta que aparezcan signos y síntomas hayan desaparecido Personas que han tenido contacto sexual con un paciente que tiene un granuloma inguinal un plazo de 60 días antes de la aparición de los síntomas del paciente.

69 Lymphogranuloma venereum (LGV) El linfogranuloma venéreo (LGV) es causada por C. trachomatis serotipos L1, L2 o L3 La manifestación clínica más común de LGV entre los heterosexuales es granuloma inguinal y / o linfadenopatía femoral que suele ser unilateral. Una úlcera genital autolimitada o pápula a veces ocurre en el sitio de la inoculación. La exposición del recto en las mujeres podría resultar en proctocolitis (incluyendo moco y / o secreción hemorrágica rectal, dolor anal, estreñimiento, fiebre, y / o tenesmo). El linfogranuloma venéreo es una infección invasiva, sistémica, y si no se trata a tiempo, fístulas crónicas, colon-recto y estenosis.

70 Serología Chlamydia (fijación del complemento títulos> 1:64) puede apoyar el diagnóstico en el contexto clínico apropiado. A falta de las pruebas específicas de diagnóstico LGV, los pacientes con un síndrome clínico compatible con LGV, incluyendo proc- tocolitis o úlceras genitales con linfadenopatía, deben ser tratados para el LGV.

71 Linfogranuloma venéreo

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74 Special Considerations Embarazo Las mujeres embarazadas y lactantes deben ser tratadas con el régimen de eritromicina, y se debe considerar la adición de un aminoglucósido parenteral (por ejemplo, gentamicina). La azitromicina podría resultar útil para tratar el granuloma inguinal durante el embarazo, pero los datos publicados son insuficientes. Infección por el VIH Las personas con el granuloma inguinal y la infección por el VIH deben recibir los mismos tratamientos que las personas no infectadas. Debería tenerse en cuenta a la adición de un aminoglucósido parenteral (gentamicina).

75 Treatment Cura la infección y evita el daño a los tejidos en curso, aunque la reacción del tejido a la inyección puede dejar cicatrices. Bubones pueden requerir aspiración a través de la piel intacta o la incisión y el drenaje para evitar la formación de ulceracionesinguinal / femoral. Régimen Recomendado Doxiciclina 100 mg por vía oral dos veces al día durante 21 días Base de Eritromicina, 500 mg por vía oral cuatro veces al día durante 21 días Azitromicina 1,0 g por vía oral una vez por semana durante 3 semanas es probablemente eficaz, Seguimiento Los pacientes deben ser seguidos clínicamente hasta que los signos y síntomas hayan desaparecido.

76 Management of Sex Partners Personas que han tenido contacto sexual con un paciente que ha LGV un plazo de 60 días antes de la aparición de los síntomas del paciente debe ser examinado, para analizar la infección por clamidia uretral o cervical, y tratados con un régimen de clamidia estándar (azitromicina 1 g por vía oral x 1 o doxiciclina 100 mg por vía oral dos veces al día durante 7 días). El intervalo de contacto óptimo se desconoce, algunos especialistas usan intervalos más largos de contacto..