Sesion de morbi- mortalidad 17- ABRIL Dr. Medécigo Coordinador de residentes Dr. Valdivieso R3PM Dr. Medécigo Coordinador de residentes Dr. Valdivieso.

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1 Sesion de morbi- mortalidad 17- ABRIL- 2018 Dr. Medécigo Coordinador de residentes Dr. Valdivieso R3PM Dr. Medécigo Coordinador de residentes Dr. Valdivieso R3PM

2 HISTORIA CLINICA  Nombre: A R C  Sexo: masculino  Edad 13 años 9 meses  Fecha de nacimiento 06.06.2004  Lugar de nacimiento Pachuca hidalgo  Lugar de residencia mineral de la reforma Pachuca  Tipo sanguíneo b+  Escolaridad segunda de secundaria  Religión católica  Nombre: A R C  Sexo: masculino  Edad 13 años 9 meses  Fecha de nacimiento 06.06.2004  Lugar de nacimiento Pachuca hidalgo  Lugar de residencia mineral de la reforma Pachuca  Tipo sanguíneo b+  Escolaridad segunda de secundaria  Religión católica

3  Antecedentes heredofamiliares  Madre de 51 años escolaridad preparatoria, refiere hipotiroidismo desde hace 24 años sin tratamiento, hipertrigliceridemia sin tratamiento, toxicomanías negadas  Padre: 50 años, escolaridad preparatoria, retinosis pigmentaria / hipertensión arterial antecedente de cáncer testicular no especificado,  Hermanos 1 masculino de 24 años niega enfermedades crónicas, tabaquismo + ocasional, alcoholismo + social, llega a la embriaguez.  Antecedentes patológicos  Hospitalizaciones dolor abdominal secundario a estreñimiento hace tres meses durante 1 día, fue dado de alta sin complicaciones  Antecedentes heredofamiliares  Madre de 51 años escolaridad preparatoria, refiere hipotiroidismo desde hace 24 años sin tratamiento, hipertrigliceridemia sin tratamiento, toxicomanías negadas  Padre: 50 años, escolaridad preparatoria, retinosis pigmentaria / hipertensión arterial antecedente de cáncer testicular no especificado,  Hermanos 1 masculino de 24 años niega enfermedades crónicas, tabaquismo + ocasional, alcoholismo + social, llega a la embriaguez.  Antecedentes patológicos  Hospitalizaciones dolor abdominal secundario a estreñimiento hace tres meses durante 1 día, fue dado de alta sin complicaciones

4 PADECIMIENTO ACTUAL  Padecimiento actual  21.01.18 caída de su bicicleta con traumatismo abdominal: sobre el manubrio de la misma, niega pérdida de conocimiento, manejado por facultativo en medio privado con analgésico, con disminución del dolor, hace 12 hrs refiere nuevamente dolor en hipocondrio derecho el cual se exacerba a la palpación media.  Urgencias: zona de equimosis con escoriación dermoepidermica en región costal derecha, abdomen plano, con discreta rigidez muscular por dolor más acentuada en hipocondrio derecho, no datos de irritación peritoneal en estos momentos, no palpo megalias.  Padecimiento actual  21.01.18 caída de su bicicleta con traumatismo abdominal: sobre el manubrio de la misma, niega pérdida de conocimiento, manejado por facultativo en medio privado con analgésico, con disminución del dolor, hace 12 hrs refiere nuevamente dolor en hipocondrio derecho el cual se exacerba a la palpación media.  Urgencias: zona de equimosis con escoriación dermoepidermica en región costal derecha, abdomen plano, con discreta rigidez muscular por dolor más acentuada en hipocondrio derecho, no datos de irritación peritoneal en estos momentos, no palpo megalias.

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7 ESTADO NUTRICIONAL  PESO:45.6 KG  TALLA: 1.66 MTS  SC: 1.39  IMC: 16  PESO:45.6 KG  TALLA: 1.66 MTS  SC: 1.39  IMC: 16

8  Cirugía pediátrica: cinemática del trauma tendría que descartarse la posibilidad de hematomas contenidos (hepático o renal) por lo que sugerimos realizar usg abdominal o en su defecto TAC abdominopelvica simple y contrastada. Hora 21:00 23:30 01:30 Hb 14 13.5 13.6 Hto 41.3 38.9 39.5 Plaquetas 203000 194000 187000 Leuc 17550 13320 14360 Neutrofilos 14391 10483 10138 Linfocitos 1931 1931 2556 AMILASA 80 LIPASA 32

9 TAmmHgFC latidos/minFR /minHORA 118/67632015hrs 114/63722221 hrs 114/64662600hrs 114/6278225am 117/70602212 pm 129/64622020hrs 126/8765205am CIRUGIA MANEJO CONSERVADOR ?????

10  hígado áreas hipoecogenicas, visualizadas predominantemente en lóbulo derecho, segmento VI, VII y VIII, dichos hallazgos previamente descritos no presentan vascularidad a la modalidad Doppler color.  Impresión diagnostica.  1. Liquido libre en cavidad abdominopelvica.  2. Hemoperitoneo en hueco pélvico como fue descrito.  hígado áreas hipoecogenicas, visualizadas predominantemente en lóbulo derecho, segmento VI, VII y VIII, dichos hallazgos previamente descritos no presentan vascularidad a la modalidad Doppler color.  Impresión diagnostica.  1. Liquido libre en cavidad abdominopelvica.  2. Hemoperitoneo en hueco pélvico como fue descrito.

11  Tac simple en cortes axial, coronal y sagital en la cual se observa hematoma supcapsular del lóbulo derecho hepático, así como una colección en polo superior del bazo, así mismo se observa imagen hipodensa en hueco pélvico al parecer retro vesical y que ocupa ambos espacios para vesicales

12 EVOLUCION  Hospitalización: 24 de Marzo al 01 de Abril 2018:  26.03.18: fiebre cuantificándose hasta de 38.5 grados, con ultimo pico febril el día de hoy desde las 12 hasta las 15 horas.  Con dolor a nivel de hipocondrio derecho, sin datos francos de irritación peritoneal, pero el dolor se refiere intenso. No evidencio foco infeccioso a otro nivel.  Usg doppler abdominal en el que se reportó liquido libre en cavidad abdominopelvica, hemoperitoneo en hueco pélvico de 250 cc aproximadamente y lesiones hepáticas en relación a áreas de laceración, lo cual se confirmó en la TAC de abdomen  Hospitalización: 24 de Marzo al 01 de Abril 2018:  26.03.18: fiebre cuantificándose hasta de 38.5 grados, con ultimo pico febril el día de hoy desde las 12 hasta las 15 horas.  Con dolor a nivel de hipocondrio derecho, sin datos francos de irritación peritoneal, pero el dolor se refiere intenso. No evidencio foco infeccioso a otro nivel.  Usg doppler abdominal en el que se reportó liquido libre en cavidad abdominopelvica, hemoperitoneo en hueco pélvico de 250 cc aproximadamente y lesiones hepáticas en relación a áreas de laceración, lo cual se confirmó en la TAC de abdomen

13 5o., día de manejo con ceftriaxona y metronidazol…. Vancomicina a 40 miligramos por kilogramo de peso por día + cefepima a 100 miligramos por kilogramo de peso por día cada 12 hrs amikacina 15 miligramos por kilogramo de peso. CIRUGIA MANEJO CONSERVADOR ?????

14  Hemoglobina de 14gr/dl (previa en 14.4), hto de 40.7% ( 41.8%), plaquetas 276mil, leucocitos de 7680 (previo de 12110), neutrófilos 72%, (previos en 87.2%), linfocitos 14% (4.9% previo), bandas 3% (previo 0%), pro calcitonina 0.22.  01.04.18 presenta fiebre a pesar de tener 4 días de antibiótico, y ya que no se tenía un foco infeccioso evidente y por el antecedente de tener liquido libre en cavidad, se pudiese tratar de un absceso intraabdominal secundario al hematoma se aborda y se cuenta con reactantes sin datos de sangrado activo ( hemoglobina 13.1), la cifra leucocitaria ha disminuido a 7.42 (mejoría con respecto a la última, lo que aleja la posibilidad de absceso), además de reactantes de fase aguda negativos para infección PCR 9 y procalcitonina de 0.6.  Hemoglobina de 14gr/dl (previa en 14.4), hto de 40.7% ( 41.8%), plaquetas 276mil, leucocitos de 7680 (previo de 12110), neutrófilos 72%, (previos en 87.2%), linfocitos 14% (4.9% previo), bandas 3% (previo 0%), pro calcitonina 0.22.  01.04.18 presenta fiebre a pesar de tener 4 días de antibiótico, y ya que no se tenía un foco infeccioso evidente y por el antecedente de tener liquido libre en cavidad, se pudiese tratar de un absceso intraabdominal secundario al hematoma se aborda y se cuenta con reactantes sin datos de sangrado activo ( hemoglobina 13.1), la cifra leucocitaria ha disminuido a 7.42 (mejoría con respecto a la última, lo que aleja la posibilidad de absceso), además de reactantes de fase aguda negativos para infección PCR 9 y procalcitonina de 0.6.

15 TAmmHgFC latidos/minFR /minHORA 113/59992130.03.18 6 am 105/55702014 hrs 108/77832417hs 109/6790214.04.18 16 HRS

16 TRAUMATISMO ABDOMINAL EN PEDIATRIA Concha T. A., Rey G. C., Rodriguez S. J. (2009) Manejo inicial del politraumatismo pediátrico. Sociedad de pediatría de asturias; 49 : 58 – 68.

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18 TIENE3 PICOS DE MORTALIDAD. s TRAUMATISMO ABDOMINAL 50% Segundos o después del accidente 30% A las pocas horas de la lesión 10-20% 24 horas después de la lesión

19 NAEMT (2012) PHTLS: Soporte vital básico y avanzado en el trauma prehospitalario. ELSEVIER. 7ª Edición Huecos Sólidos Vasculares ABIERTO/ PENETRANTE CERRADO

20 La trasmisión directa de la energía cinética a los órganos adyacentes a la pared abdominal, puede provocar lesiones. IMPACTO DIRECTO: detenidobruscamente→órganos intraabdominales →sacudida,especialmentepuntosdeanclaje,vasosy mesenterio→ →sufren desgarros parciales o totales. DESACELERACION Entre 2 estruc rígidas, estas fuerzas deforman los órganos sólidos o huecos→pueden causar ruptura o estallido..Este es el mecanismo típico de lesión del duodeno, en un accidente de automóvil con impacto frontal COMPRESION O APLASTAMIENTO FISIOPATOLOGIA TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO TRAUMA ABDOMINAL CERRADO

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22  Anamnesis  Exploración física  Métodos diagnósticos:  Radiografías simples  Lavado peritoneal diagnostico  Ecografía  Tomografía computarizada

23 EVITAR HIPOTERMIAACIDOSIS COAGULOPATIA SANGRADO

24 10 horas del trauma :::::::: observación clínica de los pacientes con trauma penetrante de abdomen, un periodo no mayor a 24 horas

25 Sensibilidad51.0% (44.1% - 57.8%) Especificidad98.3% (97.0% - 99.7%) Sensibilidad51.0% (44.1% - 57.8%) Especificidad98.3% (97.0% - 99.7%)

26 USO DE LA LAPAROSCOPIA COMO MÉTODO DE TAMIZAJE Sensibilidad 95.2% (91.1% - 99.3%) Especificidad99.9% (97.6% - 100.0%) LR (+) 95.7 LR (-) 0.06 USO DE LA LAPAROSCOPIA COMO MÉTODO DE TAMIZAJE Sensibilidad 95.2% (91.1% - 99.3%) Especificidad99.9% (97.6% - 100.0%) LR (+) 95.7 LR (-) 0.06 USO DE LA LAPAROSCOPIA COMO PRUEBA DIAGNÓSTICA Sensibilidad 93.4% (89.0% - 96.9%) Especificidad94.7% (90.9% - 98.5%) LR (+) 17.8 LR (-) 0.07 USO DE LA LAPAROSCOPIA COMO PRUEBA DIAGNÓSTICA Sensibilidad 93.4% (89.0% - 96.9%) Especificidad94.7% (90.9% - 98.5%) LR (+) 17.8 LR (-) 0.07

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28  CUANDO AMERITAN LAPE??? Concha T. A., Rey G. C., Rodriguez S. J. (2009) Manejo inicial del politraumatismo pediátrico. Sociedad de pediatría de asturias; 49 : 58 – 68.

29 Paciente inestable Cirugía ECO FAST / PLP ¿Cuándo operar?

30 Paciente inestable Cirugía ECO FAST / PLP TAC / Irritación peritoneal ¿Cuándo operar? Trauma penetrante

31 Paciente estable Cirugía TAC / Irritación peritoneal ¿Cuándo MANEJO CONSERVADOR?

32 INDICACIONES BODY TC La realización de un TC-BODY en pacientes con traumatismo potencialmente grave permite disminuir la estancia media en urgencias -Mecanismo lesional con alto riesgo de politraumatismo. -Necesidad de rescate por técnicos. -Pac con bajo nivel de conciencia o deterioro físico evidente. - Confirmación de trauma severo por personal sanitario presente en el accidente Acc tráfico de alta energía, muerte de algún ocupante, atropello, caída de altura... Bomberos, montaña... Inconsciencia, intubación, herida o fractura abierta, grandes hematomas...

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34 Trauma Abdominal Penetrante Manejo no Operatorio  Monitoría no invasiva (2 a 5 días)  Examen abdominal C/3 – 4 horas  Control seriado de Hb  C/6 horas (primer día)  Diario (los siguientes días)  Analgésicos según necesidad  Profilaxis de TVP después del primer día  Reposo en cama 2 a 5 días

35 FLUJOGRAMA DE MANEJO LAPAROTOMÍA SI TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE Trauma Abdominal Penetrante Hipotensión Hipotensión Hallazgos Físicos Hallazgos Físicos Otras Indicaciones Otras Indicaciones NO MANEJO SELECTIVO Anterior Anterior Flanco Flanco Posterior Posterior Toracoabdomin al Toracoabdomin alIzquierda. Toracoabdom inal Derecha Toracoabdom inal Derecha Transpélvica Transpélvica Glútea Glútea

36 FLUJOGRAMA DE MANEJO TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE NoNoNoNo Si NoNoNoNo Lesión de Víscera Sólida M.N.O. OBSERVACIÓN MANEJO SELECTIVO Anterior Anterior Flanco Flanco Posterior Posterior Toracoabdominal Izq. Toracoabdominal Izq. Toracoabdominal Derecha Toracoabdominal Derecha Transpélvica Transpélvica Glútea Glútea Examen Físico Seriado (+)(-) OBSERVACIÓN LAPAROTOMÍ A Lesión de Víscera Hueca Si TAC. LAPAROSCOPIA