Embarazo Gemelar y Múltiple

Presentación del tema: "Embarazo Gemelar y Múltiple"— Transcripción de la presentación:

1 Embarazo Gemelar y Múltiple
Docentes: Sandra Sanza Claudia Vidal Alumnos: María Jaime Micoll Jaime Andrea Luengo Manuel López

2 Definición El embarazo con más de un feto, es una de las causas de alto riesgo obstétrico. La mayoría de estas gestaciones están relacionadas con el uso creciente de la reproducción asistida o también llamados embarazos múltiples.

3 Incidencia En Chile la gestación múltiple ocurre con una incidencia aproximada de 1 cada 80 nacimientos, son responsables de por lo menos el 10% de la morbi-mortalidad perinatal.

4 Embriología y Clasificación
Embarazos Gemelares Gemelos Dicigóticos 66% Gemelos Monocigóticos 33% No Idénticos, Biovulares Idénticos, uniovulares

5 La placentación de los gemelos monocigoticos es mas compleja y el numero de membranas Coriónicas y amnióticas depende del momento en el cual La masa de células embrionarias se divida. Diamniotico- dicoronico 30% (división de la mórula 3 días después) Diamniotico- monocorionico 65% (división de la cigoto 4 y 8 días después) Monoamniotico- monocorionico 5% (división del cigoto 8 días después) Monoamniotico- monocorionico con fetos siameses (1/ partos) (división del cigoto 13 días después)

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7 Riesgo Materno - Perinatal
Las complicaciones maternas en el embarazo gemelar están aumentadas 3 a 7 veces más que en un embarazo único, las más frecuentes son: Hipertensión arterial inducida por el embarazo Infección ovular secundaria a rotura prematura de las membranas ovulares Hemorragias del post - parto inmediato Prematurez secundaria a trabajo de parto de pre-termino Anormalidades del crecimiento fetal de uno o ambos fetos (monocoriónicos) Alteraciones del volumen del líquido amniótico Insuficiencia placentaria (monocoriónicos) Parto complicado debido a anormalidades en la presentación de uno o ambos fetos. En embarazos monoamnióticos la causa principal de muerte fetal es el entrelazamiento de los cordones umbilicales.

8 Complicaciones materno-perinatales
Gemelar v/s feto único SINDROME HIPERTENSIVO No acompañada de Proteinuria FGR Hemodilución Casos de Preeclamsia HTA y Proteinuria M.Clínicas “Severos” Expansión excesiva del volumen del volumen intravascular Anemia materna Gemelar v/s feto único Suplir nec. Circulación placentaria Anemia Ferropénica excesivo de Demandas sistema Eritropoyético materno

9 HEMORRAGÍA POST-PARTO
Es mas frecuente en emb. Gemelar v/s feto único. Histerectomía CAUSAS Sobredistensión de las Fibras musculares uterinas Ligaduras arterias Uterinas/hipogástricas Inercia uterina Usar prostaglandinas I/M Agentes ocitócicos + Masaje uterino Metrorragia secundaria

10 PARTO PREMATURO Emb. Gemelar y múltiple aumenta incidencia RN < 2.500grs. En la mayoría casos BPN es resultado de PPT<37 semanas, espontáneo o rotura M.Ovulares. El trabajo parto prematuro gemelar o múltiple es frecuente ( poco estudiado) Presencia de fibronectina (28 s) Hipótesis Excesiva distensión uterina Infección intraamniotica Polihidramnios Apertura precoz De cuello uterino Evaluar con US Bacterias

11 Crecimiento fetal discordante
Desarrollo fetal en gestaciones multifetales Diferencias en biometría Fetal (US) Complicaciones Masa placentaria desigual. Anormalidades del cordón Umbilical. Sd. Genéticos Sd. Transfusión feto-fetal (solo emb. Monocorionicos) Gemelo más pequeño Alto riesgo Perinatal causas Muerte por: Prematurez Anomalías congénitas secuelas Manejo US periódica. Preparar para parto prematuro. Interrupción del embarazo. Vía de parto

12 Síndrome transfusión feto-fetal
Resultado de desequilibrio hemodinámico agudo o crónico entre gemelos monocoriónicos, que comparten anastomosis vasculares placentarias, produciéndose una transfusión sanguínea de un gemelo a otro. Feto donador Feto receptor

13 Criterios para el diagnostico
Discordancia severa en el peso de fetos. Polihidramnios (gemelo más grande receptor) Oligohidramnios (gemelo más pequeño donador) Sd. Anémico en el feto donador y policitemia en receptor. Cardiomegalia, edema, ICC en gemelo receptor. Palidez en placenta del donador y plétora sanguínea en la placenta del receptor. Amniocentesis Evacuadora seriada REPOSO EN CAMA TTO Cirugía intra Uterina endoscópica

14 Síndrome transfusión feto-fetal

15 GEMELOS MONOAMNIOTICOS
Entrelazamiento de los cordones umbilicales debido a que los fetos comparten una cavidad ovular única. Alta mortalidad perinatal la que alcanza hasta un 50% Debido a El diagnostico se realiza cuando es imposible visualizar una membrana amniótica divisoria en un mínimo de tres estudios ultrasonografico diferentes idealmente entre las 20 y 26 semanas. El doppler color es muy útil para visualización de los cordones La monitorización cardiaca fetal puede mostrar desaceleración variable que indican obstrucción sanguínea en caso de entrelazamiento.

16 Muerte de uno de los gemelos.
Si la muerte fetal ocurre antes de las 14 semanas usualmente no se producen efectos aparentes sobre el gemelo sobreviviente La mayoría de estas muertes ocurre en embarazos gemelares monocorionicos . Cuando la muerte fetal ocurre después de las 14 semanas favorece el riesgo de muerte del feto sobreviviente La muerte de uno o ambos gemelos trae consigo un riesgo adicional para la madre.

17 Malformaciones congenitas
Gemelos siameses La clasificación depende del sitio de la unión anatómica de los feto, dando lugar a cinco tipos de gemelos siameses: Onfalópago Isquiópago Pigópago Toracópago Craniópago

18 Patología del cordón umbilical.
Uno de los gemelos no poseen estructura cardiacas y su circulación es mantenida por el corazón del otro gemelo. Gemelos acárdico Patología del cordón umbilical. Son frecuentes en embarazos gemelares y múltiples. la arteria umbilical única; la inserción velamentosa ..

19 Lesiones neurológicas severas.
Es la posibilidad de daño cerebral es mayor en ciertas circunstancias, como es la prematurez extrema, el síndrome de transfusión feto – fetal y especialmente cuando muere un de los gemelos.

20 DIAGNOSTICO Diagnóstico y clasificación precoz. Permite:
Prevenir prematurez Planificar el parto y complicaciones

21 Control prenatal Ultrasonografía 1° 3 meses de gestación.
Hallazgos clínicos sugerentes de E. gemelar. Vol. Uterino > a lo esperado a la EG. Auscultación de varios focos cardiacos. Palpación de 3 polos fetales. Antecedentes familiares. Tratamiento para inducir ovulación.

22 Diag. 5° semana ultrasonografía transvaginal
El diagnostico de corionicidad se puede confirmar entre 16 y 20 semanas (sexo). El grosor de la membrana permite diferenciar entre: E. monocoriónico 82% E. dicoriónicos 95% Visualización de diferentes capas de membrana Observación de lambda en repliegue Doppler color.

23 Preguntas para correcta clasificación de corionicidad
¿Hay una o dos placentas? ¿Hay una membrana separando los fetos? ¿ Es esta membrana es delgada o gruesa? ¿Existe o no el signo lambda? ¿Son del mismo sexo?

24 MANEJO ANTEPARTO OBJETIVO: Evaluación de crecimiento fetal. Prevención de la incompetencia cervical y del trabajo de parto de pretérmino. Determinación de vía de parto conveniente

25 Evaluación de crecimiento fetal:
Evaluación con ultrasonografías seriadas cada 3 a 4 semanas después de las 16 semanas. Prevención de la incompetencia cervical: Evaluación de cuello uterino cada 14 días entre las 18 y 22 semanas Tratamiento con cerclaje profiláctico.

26 Prevención del parto de pretérmino
- Ultrasonografía del cuello uterino a las 24 , 28 y 32 semanas. - Determinación de fibronectina fetal en secreción vaginal - Análisis de flora vaginal ( vaginosis bacteriana) búsqueda y tratamiento al inicio del embarazo, 24 y a las 28 semanas.

27 Medidas para prevenir parto de pretérmino:
Reposo en cama. Administración de drogas útero inhibidoras. Monitorización domiciliaria de la actividad uterina. Tratamiento de vaginosis bacteriana. Cambios cervicales/fibronectina + CFD, deben: Inducción MPF con 12mg. I.M. de betametasona durante 2 días seguidos, repetir cada semana con la mitad de la dosis inicial hasta las 34 semanas.

28 Determinación vía de parto
Parto vaginal: Si el primero está en posición cefálica. Administración de oxitocina y epidural. Monitorización de F.C. fetos US para determinar la presentación final del segundo. Riesgo de prolapso de cordón. Prevenir hemorragia por inercia uterina( uso de oxitocina y prostaglandina).

29 Parto por cesárea : - Si el primero viene en posición podálica o transversa. Anestesia epidural. - Laparotomía vertical.

30 Embarazo con elevado número de fetos
Debido al uso de inductores de la ovulación La morbimortalidad perinatal es alta como consecuencia de prematurez y 12 veces más embarazos con feto único. Rango de edad gestacional partos triples es de 32 a 33 semanas cuádruples es de 30 a 32 semanas

31 Reflexión debate Ético
Reducción fetal selectiva de los embarazos multifetales, con fines de disminuir la alta mortalidad perinatal , en países donde está legalizado el aborto terapéutico.

32 Proceso de atención de enfermería
Riesgo de morbi-mortalidad perinatal relacionado con posible insuficiencia placentaria e incompetencia cervical. Intervenciones Realización de: Control de signos vitales. Reposo en cama. Nutrición adecuada según requerimientos. Monitorización feto placentaria. Evaluación de ultrasonografía trans - vaginal del cuello uterino. Toma de muestra de exámenes de laboratorio. Educación y apoyo psicológico. Administración precoz de hierro y acido fólico y otros fármacos. Administración de corticoides para inducir maduración pulmonar.