Reagudización infecciosa de la EPOC

Presentación del tema: "Reagudización infecciosa de la EPOC"— Transcripción de la presentación:

1 Reagudización infecciosa de la EPOC
José María Molero García CS San Andrés. DA Centro (MADRID)

2 Importancia de las reagudizaciones de la EPOC.
1,5-2% de las urgencias hospitalarias 13,7% de las infecciones que ingresan Hospitalización 10-40% de los episodios 50-60% de los atendidos en urgencias ingresan en el hospital 24% de los hospitalizados ingresan en UCI 3-21% de mortalidad hospitalaria 3,4-14% en hospitalizados en planta 21% en ingresados en UCI con ventilación mecánica 3 visitas urgencias/año:5% vuelven antes de 1ª semana Molinari N, Briand C, Vachier I, Malafaye N, Aubas P, Georgescu V, Roche N, Chanez P, Bourdin A. Hospitalizations for COPD Exacerbations: Trends and Determinants of Death. COPD Aug 11. PMID:  Molinari N, et al. COPD PMID:  Miravitlles et al. Respir Med 1999; 93: Donaldson GC. Thorax 2002; 57: Soler-Cataluña JJ. Thorax 2005;60:

3 Origen de las exacerbaciones de la EPOC
Primarias Infección del árbol traqueobronquial ( Neumonía) Contaminación ambiental Secundarias: Respiratorias: neumonía, neumotórax, embolia pulmonar, derrame pleural. Fracturas costales, traumatismo torácico, neumotórax Obstrucción vía aérea superior Empeoramiento de patologías asociadas o nuevas Causas cardiacas: Insuficiencia cardiaca, arritmias cardiacas, cardiopatía isquémica aguda Abandono del tratamiento Fármacos: tranquilizantes, sedantes, hipnóticos, β-bloqueantes

4 Etiología infecciosa de las AEPOC
Infecciones respiratorias: 50% (leve-moderado) 75-80% (graves) Bacterianas Haemophilus influenzae, parainfluenzae 20-40% Neumococo 10-15% Moraxella catarrhalis Enterobacterias GRAM (-), incluida P. aeuroginosa S. aureus 1-2% Atípicos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae 5-20% Víricas: gripe, rhinovirus, parainfluenza, coronavirus, VRS 25-40% Coinfección: virus + bacterias 25% de hospitalizados (pacientes graves y edad avanzada) 50-70% 15-20% Sapey E, Stockley A. COPD exacerbations: aetiology. Thorax. 2006;61:250-8. Papi A, Bellettato CM, Braccioni F, Romagnoli M, Casolari P, Caramori G, et al. Infections of airway inflammation in chronic obstructive pulmonary disease severe exacerbations. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173: Miravitlles M, Espinosa C, Fernández-Laso E, Martos JA, Maldonado JA, Gallego M and Study Group of Bacterial Infection in COPD. Relationship between bacterial flora in sputum and functional impairment in patients with acute exacerbations of COPD. Chest, 1999;116:40-6. Sethi S, Sethi R, Eschberger K, et al. Airway bacterial concentrations and exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176:356–361 Shimizu K, Yoshii Y, Morozumi M, Chiba N, Ubukata K, Uruga H, et al. Pathogens in COPD exacerbations identified by comprehensive real-time PCR plus older methods. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015;10: doi: /COPD.S eCollection 2015 Sapey E, et al. Thorax. 2006;61: Miravitlles Met al. Chest, 1999;116:40-6. Sethi S,eta l. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176:356–36. . Shimizu K, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2015;10:

5 Traqueobronquitis

6 Figure 1 Sputum bacteriology in patients with acute exacerbations of COPD in Hong Kong Respiratory Medicine  , DOI: ( /j.rmed ) Bacterial flora in sputum of patients with acute exacerbation of COPD.

7 Reagudizaciòn Infecciosa EPOC aumento carga bacteriana traqueobronquial
Cepillado Bronquial Lavado broncoalveolar Wang H, Gu X, Weng Y, Xu T, Fu Z, Peng W, Yu W. Quantitative analysis of pathogens in the lower respiratory tract of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Wang H, et al. BMC Pulm Med Aug 19;15:94. doi: /s z.

8 EPOC. Criterios clínicos de exacerbaciones
Características Exacerbación clínica de EPOC Etiología infecciosa de la Reagudización de EPOC Aparición o aumento de disnea + Aumento de la tos ….. Aumento de la expectoración Aumento de la purulencia

9 EPOC Etiología de reagudizaciones
Gravedad funcional Comorbilidad Progresión de la EPOC

10 EPOC. Etiología de reagudizaciones Relación con la función pulmonar
 NIVEL DE GRAVEDAD Leve FEV 60-80% Moderado FEV 40-60% Severo FEV <40% Neumococo H. Influenzae BGN Enterobacterias comunes (E. coli, Klebsiella pneumoniae) BGN poco habituales (Pseudomona) FEV <50%:  x6 probabilidad H. influenzae ó P aeruginosa Eller J. Chest 1998; 113: // Miravitlles M. Chest 1999; 114: 40-6

11 EPOC: Etiología de reagudizaciones. Relación con la COMORBILIDAD
Edad > 65 Hospitalización reciente Comorbilidad: 80% de los pacientes con EPOC se estima tienen al menos una condición crónica comórbido DM I Renal crónica Cirrosis Neoplasias Desnutrición Putcha N, Drummond MB, Wise RA, Hansel NN. Comorbidities and Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Prevalence, Influence on Outcomes, and Management. Semin Respir Crit Care Med ;36(4): doi: /s Epub 2015 Aug 3. Aumentan la colonización faríngea por Gram (-) Fuertes asociaciones con la mortalidad y resultados clínicos en EPOC Putcha N, et al. Semin Respir Crit Care Med ;36(4): doi: /s

12 EPOC. Etiología de las exacerbaciones Relación con la progresión de la EPOC
Antibioterapia en 3 meses previos ó ≥ 4 en último año Tratamientos con corticoides orales prolongados ≥ 4 exacerbaciones al año Obstrucción grave (FEV1 < 30%) Aumenta el riesgo de patógenos poco habituales: P. aeruginosa y ocasionalmente enterobacterias con factores de resistencia añadidos (producción de betalactamasas de espectro extendido) Ewig S. Clin Pum Med 1999; 6:1-8. Monsó E. Epidemiol Infect 2003; 131: Consenso SEQ, SEPAR, SEMES, SEMG, SEMERGEN y SEMI. 2007

13 EPOC. Factores de riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa
Enfermedad grave (FEV < 30% de lo esperado) > 4 ciclos de tratamiento antibiótico en el último año o utilización de ATB antipseudomonicos en los últimos 3 meses Bronquiectasias significativas Aislamiento de P. aeruginosa en agudización previa o colonización bronquial por P. eruginosa Uso concomitante de corticoides sistémicos Hospitalizaciòn reciente ( > 24 hora em último 3meses) Soler-Cataluña JJ, Piñeira P, Trigueros JA, Calle M, Almagro P, Molina J, et al. Guía española de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (GesEPOC). Diagnóstico y tratamiento hospitalario de la agudización. Emergencias. 2013;25: Soler-Cataluña JJ, Piñeira P, Trigueros JA, Calle M, Almagro P, Molina J, et al. Guía española de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (GesEPOC). Diagnóstico y tratamiento hospitalario de la agudización. Emergencias. 2013;25:

14 EPOC Tratamiento de las agudizaciones
Paso 1 Aumento de: Disnea Volumen esputo Purulencia esputo Diagnostica la reagudización infecciosa Paso 2 Disnea 3-4 de la escala mMRC. Cianosis de nueva aparición. Utilización de musculatura accesoria. Edemas periféricos nuevos SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mmHg. PaCO2 > 45 mmHg (pH: 7,30-7,35). Comorbilidad significativa grave Complicaciones (arritmias graves, etc.). Determinar gravedad y el ámbito adecuado de tratamiento Paso 3 Necesidad de antibioterapia Diagnostico de la etiología

15 Alta tasa de fracaso en tratamiento ambulatorio:
EPOC. Factores de riesgo de fracaso y/o mala evolución de la reagudización EPOC Grave o muy grave (FEV1 < 40%) ≥ 4 reagudizaciones al año Edad >70 años Comorbilidad grave Uso previo de antibiótico (15 días) Uso previo de corticoides (3 meses) Hospitalización por exacerbación el año previo Malas condiciones sociales del entorno familiar y domiciliario Alta tasa de fracaso en tratamiento ambulatorio: 15-26% ALAT. Arch Bronconeumología 2004; 40:315-25 Wilson R. Thorax 2006;61:337–42.

16 EPOC: Efectividad de los antibióticos en la reagudización
Tipo 1  disnea  volumen del esputo  de purulencia del esputo Tipo 2 2 de 3 criterios Tipo 3 1 de 3 criterios Éxito % 80 70 60 50 40 30 20 10 Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CPW, Hershfield ES, Harding GKM, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med. 1987; 106:   Placebo Antibiotico Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tratamiento: SI SI NO : ≥ 2 criterios clínicos Anthonisen NR, eta l Ann Intern Med. 1987; 106:  

17 EPOC. Importancia de la purulencia del esputo en la exacerbación de la EPOC
La indicación de tratamiento antibiótico está supeditada a la presencia de un esputo purulento o a la aparición de cambios de sus características (color, opacidad, viscosidad y/o adherencia) que tienden a estar asociadas a un aumento de la purulencia. % La purulencia del esputo constituye la característica clínica que probablemente unifica a los beneficiarios de la administración de antibióticos, ya que la presencia de concentraciones elevadas de bacterias en estas circunstancias es prácticamente constante (cercana al 90%). Stockley RA, O'Brien C, Pye A, Hill SL. Relationship of sputum color to nature and outpatient management of acute exacerbations of COPD. Chest. 2000;117: Medline Soler N, Agustí C, Angrill J, Puig de la Bellacasa J, Torres A. Bronchoscopic validation of the significance of sputum purulence in severe exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2007;62:29-35. El trabajo que se referencia en la diapositiva evidencia la importancia del cambio de color del esputo para orientar la necesidad de tratamiento antibiótico dada la mayor carga bacteriana existente cuando el esputo es purulento. Cuando las exacerbaciones no se acompañan de expectoración purulenta, la indicación de antibióticos es más dudosa. No obstante, el riesgo de que las secreciones respiratorias estén colonizadas por bacterias potencialmente patógenas es elevado en los pacientes con obstrucción severa al flujo aéreo. Stockley RA. O'Brien C, Pye A, Hill SL.. Chest 2000;117:

18 Indicaciones de derivación hospitalaria de la agudización de la EPOC
Agudización con criterios clínicos de gravedad Evolución desfavorable de los síntomas en las siguientes h pese al reajuste de tratamiento Necesidad de descartar otros procesos Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio por cualquier causa (social, sanitaria, médica)

19 EPOC: Indicaciones del tratamiento antimicrobiano
FR mala evolución/fracaso Indicaciones de antibioterapia FEV1 < 40%  4 reagudizaciones al año Edad >70 años Comorbilidad grave Corticoterapia previa (3 meses) Antibioterapia previa (15 días) Hospitalización por exacerbación el año previo Malas condiciones sociales del entorno familiar y domiciliario FEV1: 60-80%: 3 criterios de Anthonisen con/sin fiebre FEV1: 40-60%: 2 criterios* + fiebre en ausencia de otro foco ó algún factor de mal a evoluciòn FEV1 < 40%: 1 criterio de Anthonisen* ó cualquier otro + Fiebreen ausencia de otro foco ó algún FR de fracaso al tratamiento (*) Esputo purulento

20 EPOC. Indicaciones del tratamiento antimicrobiano
Manifestaciones Clínicas de infección en EPOC EPOC leve EPOC moderado EPOC Grave 1.- Aumento disnea 2.- de la expectoración 3.- purulencia del esputo 2 Criterios (*) + Fiebre o FR 1 Criterio (*) 1 Criterio + Fiebre o FR Tratamiento antimicrobiano (*) Purulencia del esputo FR: Factor de riesgo de mala evoluciòn o fracaso

21 Pautas de tratamiento empíricos en reagudizaciones infecciosas de EPOC
Definición Características Etiología Elección Alternativa EPOC leve o moderado (FEV1 >40-50%) < 65 años y sin comorbilidad crónica significativa ni otros factores de riesgo de mal pronóstico H. Influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis Amoxicilina/clavulánico 500/125 mg/8 h (VO), 5-7 días claritromicina 500 mg/12h (VO), días Cefditoreno 400mg/12 (VO), 5-7 días ó Levofloxacino 500 mg/d (VO) 5-7 días ó Moxifloxacino 400 mg/d ()VO), 5 d > 65 años, con comorbilidad crónica significativa H.influenzae, M catarrhalis y aumentan otros bacilos entéricos GRAM (-) como E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp Amoxicilina/clavulánico 500/125 mg/8 h (VO), días ó (según ciclo de antibioterapia en 3 meses previos) Cefditoreno 400mg/12 (VO), 5-7 días Grave o muy grave sin riesgo de infección por P. aeruginosa < 4 ciclos de tratamiento antibiótico en el último año Grave o muy grave con riesgo de infección por P. aeruginosa ≥ 4 ciclos de tratamiento antibiótico en el último año H. influenzae, S. aureus, enterobacterias GRAM(-) + P. aeruginosa, Ciprofloxacino mg/12 h (VO), 7-10 días Levofloxacino 500 mg/12 h (IV/VO a dosis altas) 10-14 días Betalactámicos específicos vía IV en hospital (cefepima, ceftazidima, piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem) Aminoglucósidos

22 500 mg/12-24 h VO/IV (según riesgo o no de P. aeruginosa)
Dosis de los antimicrobianos recomendados para el tratamiento en reagudizaciones infecciosas de la EPOC ANTIMICROBIANO DOSIS DURACIÓN Amoxicilina-ácido clavulánico 500/125 mg/8 h mg/12 h 1-2 g/200 mg/6-8 h IV 7 días 5 días Azitromicina 500 mg/24 h 3-5 días Cefditoreno mg/12 h (preferible 400 mg) 5-7 días Cefepima 2 g/8-12 h IV 10 días Cefotaxima 1-2 g/8 h IV Ceftriaxona 1-2 g/12-24 h IV Ceftazidima 2 g/8 h IV 7-10 días Ciprofloxacino mg/12 h Imipenem, Meropenem 0,5-1 g/6-8 h IV 10-14 días Levofloxacino 500 mg/12-24 h VO/IV (según riesgo o no de P. aeruginosa) Moxifloxacino 400 mg/24 h Telitromicina 800 mg/24 h Piperacilina -tazobactam 4-0,5 g/6-8 h IV

23

24 EPOC reagudizado Casos clínicos

25 Caso cínico Varón de 66 años Exfumador de 30 paquetes-año
HTA en tratamiento con Enalapril/HCTZ 20/12,5 mg/d.) DM Tipo2 (dieta+Metformina 1750 mg/d) EPOC moderada: Tratamiento basal Bromuro de ipratropio 2 inh/6 h y salbutamol a demanda) Situación basal: tos y expectoración ocasional. Capacidad funcional: disnea grado I (grandes esfuerzos) Espirometría basal (10 meses antes): FCV:3750 (75%); FEV1:2150 (65%); FEV1/FCV: 57% Ha sufrido un reagudizaciones el año anterior: tratamien con antibióticos orales en domicilio. No ingresos previos Enfermedad actual: Desde hace 3 días cuadro de tos con aumento de su disnea y algo más de expectoración. Preguntado por el color refiere que es “verdoso”. A la exploración tras otras horas tras tras horas tras horas horas tras horas horas tras traseras se observa temperatura: 36,5ºC, TA: 165 / 96 mm Hg, FC: 56x´, FR: 22 resp/minuto y

26 Caso cínico Enfermedad actual: Desde hace 3 días cuadro de tos con aumento de su disnea y algo más de expectoración. Preguntado por el color refiere que es “verdoso”. Exploración: Tª:36,5ºC, TA: 165 / 96 mm Hg, FC: 66 lpm, FR: 22 resp/minuto, Sat O2: 93%. AP: murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares con roncus y sibilancias diseminadas. ¿A qué corresponde el cuadro clínico? ¿Se puede sospechar el agente etiológico? ¿Trataría con antibióticos este cuadro? ¿Puede tratarse ambulatoriamente? Reagudización infecciosa EPOC H. Influenzae, Moraxella catarrhalis Enterobacterias GRAM[-] Disnes+expectoracion+purulencia No criterios de gravedad

27 Criterios de gravedad y factores de riesgo en la agudización de la EPOC
Criterios de gravedad de la AEPOC EPOC muy grave Cualquier EPOC con: Cianosis intensa Signos y síntomas de hipercapnia Frecuencia respiratoria > 30 rpm Frecuencia cardíaca > 120 lpm Sat O2 < 90%, sin IR previa conocida Respiración paradójica Uso de la musculatura accesoria de la respiración Signos de fracaso muscular ventilatorio Signos de enfermedad subyacente descompensada Sospecha de complicación pulmonar (neumonía, TEP, etc.) o extrapulmonar (cardíaca, renal) Fracaso del tratamiento inicial correcto Factores de riesgo de mala evolución de las agudizaciones EPOC EPOC grave y muy grave ≥ 4 agudizaciones en el último año Presencia de comorbilidad cardiovascular Historia de ingresos previos por agudización de EPOC Disnea grado 4 Edad mayor de 70 años Condiciones sociofamiliares desfavorables Miravitlles M, Monsó E, Mensa J, Aguaron J, Barbera J, Barcena M, et al. Tratamiento antimicrobiano de la agudización de la EPOC: Documento de consenso Arch Bronconeumol. 2008; 44:100-8.  Miravitlles M, et al. Arch Bronconeumol. 2008; 44:100-8. 

28 5-7 días Caso clínico ¿Qué tratamiento antibiótico eligiría?
Amoxicilina 1gr/8h Amoxicilina-Clavulánico 875mg/125 mg/8h Cefditoreno pivoxilo 400mg/12h Levofloxacino 500mg/24h Ciprofloxacino 500mg/12h Claritromicina 500 mg /12h, 10 días (VO)+ Amoxicilina-Clavulánico 875mg/125 mg/8h ¿Cuantos días? 5-7 días

29 EPOC reagudizado Caso 1 Varón de 57 años.
Ex-fumador: fumador de 30 cigarrillos/día durante 35 años hasta hace un año y medio. Bebedor ocasional. Trabaja como conductor de autocares Diagnosticado de EPOC hace 3 años. Tratamiento continuado con Bromuro de Ipratropio (2 inh/ 8 horas), Beta 2 a demanda de corta duración y corticoides inhalados de forma ocasional Situación basal: tos y expectoración crónica habitual. Capacidad funcional: disnea grado I (grandes esfuerzos) Espirometría basal (6 meses antes): FCV:3520 (75%); FEV1:1820 (65%); FEV1/FCV: 63% Ha sufrido 2 reagudizaciones el año anterior. No ingresos previos Antecedentes personales: HTA, hipercolesterolemia

30 EPOC reagudizado Caso 1 Enfermedad actual: Anamnesis Exploración
Tos con aumento de su expectoración, de color amarillento, desde hace 6 días . Autoescucha de sibilancias Discreto aumento de la disnea (medianos esfuerzos). El paciente ha aumentado la dosis de Beta 2 de corta acción (hasta 4-5 veces/ día) sin mejoría. Exploración Buen estado general. No disnea en reposo. Auscultación pulmonar: 18 r.p.m.; algún roncus en ambos campos pulmonares. Auscultación cardiaca: rítmica, con 84 latidos por minuto. Resto: no hallazgos patológicos

31 EPOC reagudizado Caso 1 ¿Qué cuadro presenta este paciente?
Presenta los 3 criterios de Anthonisen: agudización de la EPOC ¿Cuál es el agente etiológico más probable? EPOC leve (FEV1:65% ), sin criterios de etiología no habitual: H. Influenzae, neumococo, M. Catharralis ¿Administraría tratamiento antibiótico? Si: EPOC leve + 3 criterios de Anthonisen ¿Qué antibiótico administraría? Amoxicilina y ácido clavulánico mg/8 horas ó 2000/125 mg/12 horas (VO), 7 días ¿Si el paciente fuese alérgico a betalactámicos?: FQ (moxifloxacino: 400 mg/día, 5 días), Telitromicina

32 EPOC reagudizado Caso 2 Varón de 69 años, presenta en los últimos 3 días aumento de la disnea y tos habitual, acompañado de incremento de su expectoración, de color verdosa y fiebre de 38º C Autotratamiento con amoxicilina (1 g/8 horas) desde hace 2 días, sin mejorar pero no ha mejorado Diagnosticado de EPOC moderada desde hace unos 8 años: Tratamiento continuado con salbutamol a demanda y bromuro de ipratropio inhalado (2 inh/8 horas) 3 a 4 exacerbaciones al año (última, 5 meses antes), sin ingresos en el último año Basal: disnea de moderados esfuerzos (grado II) Espirometría basal (5 meses antes) con FEV: 53% Ex-Fumador de 2 paquetes de cigarrillos diarios desde los 17 años hasta hace 7 años.

33 EPOC reagudizado Caso 2 Antecedentes personales: Exploración física:
HTA (betabloqueantes, diuréticos) Hipercolesterolemia (atorvastatina) Obesidad (IMC: 38). Ingesta diaria de alcohol de 20 gramos Exploración física: T 37,9ºC, FR: 23 rpm, FC: 72 lpm, TA: 140/80 AC: normal AP: roncus y sibilantes dispersos. Resto normal

34 EPOC reagudizado Caso 2 ¿Qué cuadro presenta este paciente?
Presenta los 3 criterios de Anthonisen: agudización de la EPOC ¿Cuál es el agente etiológico más probable? EPOC moderado (FEV1:53% ), sin criterios de etiología no habitual: H. Influenzae, neumococo, M. Catharralis ¿Administraría tratamiento antibiótico? Si. EPOC moderado + 3 criterios de Anthonisen+ fiebre ¿Qué antibiótico administraría? Suspender el tratamiento con amoxicilina Amoxicilina y ácido clavulánico mg/8 horas ó 2000/125 mg/12 horas (VO), 7 días FQ (moxifloxacino: 400 mg/día, 5 días), ¿Si el paciente presentase FEV < 40%?: