POLICLÍNICO «LAWTON» CETOACIDOSIS DIABÉTICA EN PEDIATRÍA

Presentación del tema: "POLICLÍNICO «LAWTON» CETOACIDOSIS DIABÉTICA EN PEDIATRÍA"— Transcripción de la presentación:

1 POLICLÍNICO «LAWTON» CETOACIDOSIS DIABÉTICA EN PEDIATRÍA
Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

2 Dr. Oscar L Pereira Márquez Especialista de 1° Grado en Pediatría Profesor Asistente Diplomado en «Maltrato Infantil» MSc «Atención Integral al Niño» Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

3 INTRODUCCIÓN El % de los pacientes pediátricos que comienzan con diabetes lo hacen de esta forma. Es un hecho frecuente, especialmente en los 2 primeros años de evolución de la enfermedad,. Puede presentarse como complicación en el diabético conocido por estrés infeccioso o emocional en el 50 %, por errores en el tratamiento, en el 25 % o sin causa definida, en el 25 %. La cetoacidosis es una forma de presentación de la diabetes mellitus (DM) . Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

4 DEFINICIÓN Descompensación metabólica definida por :
HIPERGLICEMIA, generalmente >14 mmol/L (250 mg/dL). ACIDOSIS METABÓLICA (pH sanguíneo < 7,3 y bicarbonato < 15 mmol/L) . aumento en la concentración de CUERPOS CETÓNICOS (cetonemia > 5 mmol y cetonuria) . Es secundaria a una deficiencia relativa o absoluta de insulina con aumento de glucagón, cortisol, epinefrina y hormona de crecimiento(CONTRARREGULADORAS). Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

5 FACTORES DESENCADENANTES
Inicio de la DM. Mala educación diabetológica. Omisión de la administración o dosis insuficiente de insulina. Situaciones de tensión emocional mantenida. Infecciones, en especial vulvovaginitis en la niña y balanitis en el varón. Vómitos y diarreas. Transgresiones dietéticas mantenidas. Resistencia a la insulina (rara). Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

6 EVOLUCIONA CON Deshidratación 5.Vómitos Debilidad 6.Aliento cetónico
Dolor abdominal Hiperventilación Coma Muerte Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

7 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Intoxicación por salicilatos y otras sustancias ácidas. Coma hiperosmolar. (Osmolaridad=2(Na+K)mEq/l+gluc., en Mmol/l)=300 Acidosis láctica. Glucosuria renal verdadera con cetonuria. Cuadro de abdomen agudo (médico o quirúrgico). Punta de costado (neumopatía inflamatoria aguda). Pancreatitis aguda. Otras acidosis metabólicas. Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

8 PRINCIPIOS GENERALES Al inicio, realizar los siguientes estudios:
1. Examen físico general Ionograma 2. Hemograma Gasometría 3. Urea P de orina 4. Glicemia Glucosuria 5. Cetonemia Cetonuria Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

9 LUEGO Cada 1 h: glicemia, glucosuria, cetonuria, TA, sensorio, FR , FC, hidratación, insulina administrada y diuresis. b. Cada 4 h: gasometría e ionograma. Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

10 TRATAMIENTO Tratar la acidosis y la deshidratación, así como el shock, si éste estuviera presente. Tratar las infecciones o enfermedades asociadas. Prevenir la hipoglicemia o la hipopotasemia. Evitar el edema cerebral. El tratamiento debe ir dirigido a compensar el déficit de insulina en forma rápida y con las dosis adecuadas. Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

11 INSULINOTERAPIA Se utilizará insulina simple o regular. Comenzar 1 hora después de iniciar la hidratación. Dosis inicial 0,1 U/kg de peso/hora, si es MAYOR DE 5 AÑOS, en infusión e.v. (bomba de infusión continua), bolus o intramuscular. Si el paciente tiene vena canalizada, usar la vía endovenosa. Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

12 Dosis inicial 0,05 U/kg de peso/hora SI MENOR DE 5 AÑOS, se mantendrá igual dosis de mantenimiento hasta que se obtenga la mejoría clínica y de laboratorio. Se debe evitar descensos de la glicemia de más de 5,5 mmol/L (100 mg/dL) por hora. Si desaparece primero la acidosis, continuar con dosis pequeñas de insulina a 0,05 U/kg de peso/hora hasta que la glicemia esté entre mmol/L. Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

13 Cuando se alcancen los siguientes parámetros bioquímicos:
glicemia mmol/L, pH >7,3 ausencia de cuerpos cetónicos en orina, comenzar la ingestión de alimentos y administrar insulina regular a 0,2 U/kg de peso media hora antes y descontinuar la insulina horaria. Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

14 DESPUÉS Se administrará insulina subcutánea, según glicemia cada 4 horas: Si glicemia > 120 y < 250 mg/dL - 0,1 U/kg.   Si glicemia > 250 y < 300 mg/dL- 0,15 U/kg. Si glicemia > 300 – 0,2 U/kg. Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

15 Verde o azul: no inyectar insulina.
Si no se cuenta con monitoreo para realizar glicemia el esquema de insulina regular será según la glucosuria: Rojo ladrillo (mayor 2 %): inyectar 0,3 U/kg. Naranja (2 %): inyectar 0,2 U/kg. Amarillo (1%): inyectar 0,15 U/kg. Verde o azul: no inyectar insulina. Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

16 HIDRATACIÓN (1) No pasar de 500 mL por hora.
SI HUBIERA SHOCK HIPOVOLÉMICO: solución salina 0,9 % mL/kg de media hora a 1 hora, o puede emplearse plasma (sólo para corregir alteraciones hemodinámicas). DESPUÉS O SI NO HAY SHOCK: Hidratación (nunca pasar de mL/m² en 24 horas). Solución salina: 0,9 % 400 mL/la 1ª hora. No pasar de 500 mL por hora. Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

17 HIDRATACIÓN (2) Para las siguientes horas (3 000ml×m²).     Solución salina: 0,9 % - 1 parte.      Dextrosa 5 % - 1 parte.      Potasio mmol/L. Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

18 HIDRATACIÓN (3) Cuando la glicemia descienda a menos de 10 mmol/L (180 mg/dL), se deberá cambiar la mezcla por la siguiente:     Solución salina 0,9 % - 1 parte.      Dextrosa 10 % - 1 parte.      Potasio mmol/L. Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

19 TENER EN CUENTA Si al descender la glicemia también baja el sodio, disminuir el ritmo de hidratación y aumentar la concentración de sodio en la mezcla y vigilar si aparecen signos o síntomas de edema cerebral. Si desaparecen los cuerpos cetónicos en orina y no hay vómitos, debe pasarse parte de la hidratación por la vía oral (jugos, caldos, leche). Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

20 POTASIO Todos los pacientes con cetoacidosis diabética tienen déficit de potasio celular, debido a: diuresis osmótica pérdida de masa magra depleción de glucógeno vómitos, etc. No obstante, pueden detectarse valores normales o hasta elevados de potasio plasmático en el ionograma. Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

21 POTASIO (2) Aportar cuando el paciente tenga diuresis idónea (30 mL/kg/h). Se debe dar precozmente K en la hidratación de 5 -7 mmol/kg/24 h sin pasar de 40 mmol/L, se chequeará por el potasio sérico, y por el EKG. Si inicialmente el K es < 3 mmol/L (signo de alto riesgo) no es recomendable administrar insulina hasta que se normalice este déficit. Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

22 BICARBONATO Puede causar efectos adversos como:
Administrar sólo si acidosis severa (pH < 7,0). Usar la fórmula Bicarbonato (mmol /l)= 0,1/kg/BE y dar sólo 1/3 del déficit en una hora (no en bolus). Puede causar efectos adversos como: Acidosis paradójica en el SNC (por liberación de CO2 que atraviesa la barrera hematoencefálica). Desviación de la curva de disociación de la oxihemoglobina a la izquierda por disminución del 2,3 difosfoglicerofosfato. Hipokaliemia y Sobrecarga de volumen. Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

23 GENERALIDADES Lavado gástrico: solo si distensión gástrica, vómitos, etc. Recolección de orina: sonda vesical si pérdida de la conciencia. Alimentación : iniciar cuando el paciente la tolere (caída de la cetosis, sensorio normal, no náuseas, vómitos o cólicos). Ofrecer solución glucosada, jugos, leche, caldos de mL cada 2 h y así prevenir la hipoglicemia. Antibióticos:: En pacientes con infección demostrada o muy graves. Utilizar antibióticos de amplio espectro. Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

24 COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO
Cetosis y acidosis con hipoglicemia: si ocurre, dar bebidas azucaradas o glucosa endovenosa asociado con insulina simple por vía i.m. o e.v. a 1U por cada 4 g de CH dado. Hipoglicemia sin cetosis: Si no vómitos ni toma del sensorio, dar líquidos azucarados por vía oral, si vómitos o inconciencia, glucagón 1 mg por vía i.m., de una sola vez, y dextrosa al 20 % por vía e.v. en cantidad suficiente para que desaparezcan los signos de hipoglicemia. Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

25 Acidosis hiperclorémica: bicarbonato de sodio a su dosis.
Alcalosis y tetania: gluconato de calcio al 10 % (1 mg/kg de peso) vía E.V. lento, en no menos de 5 min, con control de la FC. Si bradicardia, detenerla y luego seguir. Shock hipovolémico: tratamiento específico del shock (sangre, plasma, expansores). Acidosis hiperclorémica: bicarbonato de sodio a su dosis. Anuria: si luego del segundo golpe de agua no diuresis, restringir líquidos ofrecidos según la eliminación (diuresis y pérdida insensible) y vigilar el potasio y demás electrólitos. Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

26 Recurrencia del coma: valorar y tratar la causa del coma, además de reiniciar el tratamiento.
Alergia a la insulina: iniciar el tratamiento con insulina de bajo poder antigénico. Hipopotasemia: debilidad muscular, pérdida de reflejos tendinosos, respiración suave y distensión abdominal (ver potasio). Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

27 Hepatomegalia aguda: no tiene tratamiento, ocurre por acúmulo de glucógeno en hígado.
Edema cerebral: se presenta en las primeras 24h de tratamiento, cuando parecen normalizarse los parámetros clínicos y bioquímicos: cefalea, letargia, edema papilar, aumento de presión intraocular, dilatación de pupilas, hipertensión arterial, bradicardia, fiebre sin foco séptico. Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

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EL TRATAMIENTO SERÁ: MANITOL : 1 g/kg/peso, que podrá repetirse en caso necesario. Se ha usado la FUROSEMIDA :1-2 mg/ kg peso/e.v., la dosis puede repetirse cada 4-6 horas hasta lograr mejoría clínica. En esta complicación se recomienda vigilar estrechamente la diuresis y la hidratación. Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

29 HIPOGLICEMIA Complicación más frecuente en el tto de niños diabéticos, y la sufren todos en el transcurso de la enfermedad, la mayores causas: omisión o retraso en ingestión de alimentos, ejercicios excesivos, administración excesiva de insulina, uso de alcohol. son LIGERAS, MODERADAS O SEVERAS. Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

30 Respuestas adrenérgicas Respuestas colinérgicas
LIGERAS Respuestas adrenérgicas PALPITACIÓN TEMOR ANSIEDAD Respuestas colinérgicas SUDACIÓN PARESTESIAS HAMBRE Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

31 MODERADAS Además de los síntomas autonómicos se suman los derivados de la neuroglicopenia (< de la concentración, confusión mental, vértigos, somnolencia, debilidad, visión borrosa, cefaleas, cambios de conducta, irritabilidad). Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

32 SEVERAS Pérdida de la conciencia y coma con convulsiones o no, es incapaz de ingerir alimentos y requiere tratamiento parenteral. Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

33 TRATAMIENTO CON INSULINA de la DIABETES
La dosis inicial en >de 5ª es de 0,5U×kg×día en 2 subdosis al día (2/3 en AM y 1/3 en la noche). Dosis inicial en <de 5ª es de 0,2-0,3U×kg×día igual. En pubertad y stress se aumenta a 1,5U×kg×día. Dieta: 1000Kcl por el 1° año de edad / año hasta máximo de en hembras y 2500 en varones, aumenta de acuerdo actividad física. Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

34 OFRECER ALIMENTACIÓN 55% de C Hidratos Kcal-----1/5 en desayuno
15% de Proteínas ” /5 en almuerzo 30% de Grasas ” /5 en la cena De lo correspondiente a c/comida, tomar una porción para las meriendas (½ mañana, ½ tarde y al dormir). Añadir vitaminas: C, Complejo B y E. En menores de 5ª ofrecer una toma de leche a las 12 PM y a las 3AM. Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

35 GRACIAS Dr. O.L.Pereira 18/09/2018