La opacificación lenticular, tanto congénita como adquirida, sigue siendo una de las causas más comunes de disminución de la visión. La catarata senil.

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2 La opacificación lenticular, tanto congénita como adquirida, sigue siendo una de las causas más comunes de disminución de la visión. La catarata senil o relacionada con la edad es el tipo de catarata más frecuente, y se encuentra en más del 75% de los septuagenarios.

3 Dado el envejecimiento progresivo de la población, no es sorprendente que esté aumentando la prevalencia de cataratas. La extracción del cristalino está indicada cuando el trastorno visual causado por la catarata interfiere con las actividades normales del paciente.

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5 Cataratas congénitas Por definición, las cataratas congénitas son opacidades del cristalino que existen ya al nacer. Las cataratas no presentes en el momento del nacimiento, pero que aparecen dentro del primer año de vida, se conocen como cataratas infantiles.

6 Muchos procesos tanto oculares como sistémicos se asocian con cataratas congénitas e infantiles, entre ellos infecciones, anomalías del desarrollo y alteraciones inducidas por la administración de fármacos durante el embarazo, síndromes congénitos y trastornos metabólicos. Cataratas congénitas

7 La incidencia de cataratas congénitas oscila alrededor de 1 por 250 nacidos vivos, y aproximadamente la tercera parte de los casos son hereditarios (con herencia autosómica dominante), la tercera parte guardan relación con algún síndrome o enfermedad adquiridos, y en la tercera parte restante no se conoce la causa. Cataratas congénitas

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10 Las cataratas congénitas se pueden presentar en distintas formas morfológicas: Polar anterior, Polar posterior, Nuclear, Lamelar (zonular), y Sectorial. Cataratas congénitas

11 Las cataratas polares: Opacificación central densa, capsular y subcapsular, en los polos anterior o posterior. Suelen medir menos de 2 mm de diámetro. Cataratas congénitas

12 Las cataratas nucleares: Opacificación focal o completa del núcleo del cristalino embrionario o fetal. Origen intrauterino. Puede medir 2-4 mm de diámetro, y ser significativa desde el punto de vista visual. Cataratas congénitas

13 La catarata de rubéola se caracteriza por la presencia de núcleos celulares. El cristalino puede albergar también virus vivos durante varios años, lo que aumenta el riesgo de diseminación vírica intraocular e inflamación prolongada después de la cirugía. Cataratas congénitas

14 Las cataratas lamelares: Opacidades alrededor de las suturas en Y y el núcleo del cristalino, y pueden disminuir la visión. Cataratas congénitas

15 En cualquier catarata congénita, si la opacidad central mide 3 mm o más se debe considerar visualmente significativa. La investigación de un lactante con cataratas congénitas comprende historia completa de la madre y de la gestación incluyendo exposiciones, infecciones y administración de fármacos. Cataratas congénitas

16 Las cataratas sectoriales: Pueden indicar irritación mecánica localizada del cristalino (ejemplo, una masa en cuerpo ciliar). Cataratas congénitas

17 Requieren evaluación preoperatoria cuidadosa. Las cataratas bilaterales sin antecedentes familiares pueden necesitar una evaluación médica que incluya anticuerpos para TORCH (toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes simple), análisis de orina (sangre, proteínas), electrólitos séricos (calcio/fósforo), glucosa sérica y concentración de galactocinasa (galactosemia). Cataratas congénitas

18 Las opciones de tratamiento comprenden dilatación pupilar farmacológica y extracción quirúrgica de la catarata. La opacificación de la cápsula posterior sigue con rapidez a la extracción de cataratas en pacientes pediátricos, con independencia de que se implante o no una lente intraocular. Cataratas congénitas

19 Microesferofaquia Cristalino es esférico y con diámetro pequeño. El ojo con esta alteración tiende a presentar miopía intensa, debida a la potencia dióptrica aumentada del cristalino esférico. Los pacientes con síndrome de Weill-Marchesani son bajos y tienen manos anchas, dedos cortos y movilidad articular disminuida.

20 Microesferofaquia

21 Las inserciones zonulares del cristalino tienden a ser laxas y débiles. Es posible la subluxación progresiva, o incluso la luxación del cristalino, a veces en la cámara anterior. Predisponen al bloqueo pupilar y al glaucoma de ángulo cerrado. En este caso, sin embargo, el tratamiento de elección es la cicloplegia, no la miosis. Microesferofaquia

22 Lenticono anterior y posterior Es un trastorno infrecuente, en el que un defecto o deformación local de la cápsula anterior o posterior del cristalino permite que el cristalino se abombe o desarrolle ectasia. Produce un característico aspecto circular de “gota de aceite” en la retinoscopia.

23 El lenticono anterior se puede asociar con síndrome de Alport, mientras que el lenticono posterior suele ser idiopático. El síndrome de Alport es una enfermedad con herencia autosómica dominante, caracterizada por nefritis hemorrágica, sordera neural progresiva y disfunción vestibular. Lenticono anterior y posterior

24 Ectopia del cristalino Se caracteriza por desplazamiento no traumático de la lente, que puede ser congénito o adquirido. La subluxación puede ser congénita o, en algunos casos, retrasarse hasta la edad media de la vida.

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26 El tratamiento inicial para los casos leves consiste en proporcionar la mejor corrección óptica posible, mientras que los casos avanzados pueden mejorar con la aplicación de midriáticos o con la extracción del cristalino. Si la lente está desplazada fuera del eje visual, una corrección afáquica puede proporcionar la mejor visión. Ectopia del cristalino

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28 Cataratas relacionadas con la edad En general, las cataratas de este tipo aparecen después de los 40 años de edad, y tienden a ser progresivas. Aunque no se conocen por completo la fisiopatología exacta de la formación de cataratas con el envejecimiento, se cree que algunas de tales cataratas se deben a una aceleración de la conversión de proteínas solubles del cristalino en proteínas hidrosolubles.

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30 Las nucleares: Se producen por opacificación progresiva o esclerosis del núcleo central del cristalino. Los pacientes pueden presentar borrosidad gradual progresiva de la visión, más de lejos que de cerca. Conforme progresa la esclerosis nuclear, se produce una desviación miópica en la refracción del paciente (conocida con frecuencia como “segunda vista”). Cataratas relacionadas con la edad

31 El núcleo se puede convertir también en más pigmentado y adoptar un tono pardo amarillento, un proceso conocido como brunescencia. En los casos avanzados, el núcleo puede aparecer pardo y a veces incluso negro (catarata negra). Cataratas relacionadas con la edad

32 Las cataratas corticales: Comprenden opacidades punteadas diseminadas, vacuolas pequeñas, hendiduras y opacidades blancas en forma de radios. Muchas veces, los pacientes con cataratas corticales comunican síntomas de deslumbramiento o diplópía monocular y visión borrosa. Cataratas relacionadas con la edad

33 En ocasiones, la densidad es tan intensa que bloquea la visualización del segmento posterior, y la catarata se conoce en ese caso como catarata madura. Rara vez, la corteza licuada del cristalino se fuga a través de la cápsula en estos casos avanzados (catarata hipermadura). Cataratas relacionadas con la edad

34 Si la licuefacción de la corteza es completa, el núcleo del cristalino se puede mover con libertar dentro de la cápsula, produciendo lo que conoce como catarata de Morgagni. Cataratas relacionadas con la edad

35 Las cataratas subcapsulares posteriores: Están causadas por migración hacia atrás del epitelio del cristalino, que después produce opacidad justo debajo de la cápsula posterior, habitualmente en la porción central. Cataratas relacionadas con la edad

36 Este tipo de catarata se asocia frecuentemente con: -Traumatismo, -Uveítis, -Diabetes, o -Administración prolongada de corticosteroides tópicos o sistémicos. Cataratas relacionadas con la edad

37 Las cataratas subcapsulares cursan muchas veces con deslumbramiento incapacitante. La exploración oftalmológica debe ser extensa y especialmente dirigida a descartar otras causas de visión disminuida, demostrar la presencia de catarata y evaluar su grado de desarrollo. Cataratas relacionadas con la edad

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39 Evaluación de la posición y el desplazamiento de los párpados. Cualquier indicio de infección palpebral o conjuntival. La exploración corneal se debe dirigir al estado de la película lagrimal. La presencia de queratopatía punteada. Cataratas relacionadas con la edad

40 Las opacidades de la estroma corneal, el edema y las irregularidades superficiales causantes de un astigmatismo irregular. Además, se debe examinar con cuidado la superficie endotelial corneal, con el fin de confirmar que se encuentra en un estado suficientemente bueno para soportar la cirugía. Cataratas relacionadas con la edad

41 El examen del cristalino debe ser a conciencia y se realiza mejor a través de la pupila dilatada. Se tomará nota de la naturaleza, el tamaño y la localización de cualquier opacidad, posibles anomalías de la forma, la posición o el movimiento (facodonesis) del cristalino. Cataratas relacionadas con la edad

42 También se debe inspeccionar con cuidado la cápsula anterior del cristalino, en busca de indicios de seudoexfoliación. El examen cuidadoso del fondo de ojo debe valorar la mácula y el nervio óptico, respecto a la presencia de procesos como degeneración macular relacionada con la edad y atrofia óptica. Cataratas relacionadas con la edad

43 El examen de la retina periférica se centrará en la búsqueda de áreas de retracción vitreorretiniana o roturas de retina. La ecografía en modo B es útil para aclarar si la retina está adherida y si existen anomalías estructurales o masas groseras en el segmento posterior. Cataratas relacionadas con la edad

44 Las técnicas quirúrgicas para la extracción de cataratas han evolucionado de forma significativa a lo largo de los años, desde el método intracapsular hasta el extracapsular y la facoemulsificación con incisión pequeña. Cataratas relacionadas con la edad

45 Síndrome de seudoexfoliación Se caracteriza por depósito de un material opaco fibrilar sobre la cápsula del cristalino anterior, el iris posterior, el cuerpo ciliar, la zónula del cristalino y el vítreo anterior. La anomalía puede ser unilateral o bilateral, y se asocia con desarrollo de glaucoma de ángulo abierto en hasta el 50% de los pacientes, así como con disminución de la densidad de células endoteliales.

46 La presencia de síndrome de seudoexfoliación tiene gran importancia para la cirugía de catarata. La anomalía se asocia con inserciones zonulares débiles y dehiscencia de la zónula. Además, es frecuente que la pupila se dilate mal. Los pacientes deben ser informados del riesgo aumentado de complicaciones antes de la intervención quirúrgica. Síndrome de seudoexfoliación

47 Opacidades capsular posterior Consiste en una opacidad gradual de la porción posterior del saco capsular después de la cirugía de catarata. Se debe a la proliferación y la opacificación de las células epiteliales del cristalino restantes después de eliminar una catarata. Algunas de esas células se hinchan en un intento de regenerar fibras del cristalino, produciendo masas globulares conocidas como perlas de Elschnig.

48 Conforme aumenta la opacidad capsular posterior, el paciente puede experimentar de nuevo deslumbramiento progresivo, halos y borrosidad de la visión. Cuando la opacidad se convierte en visualmente significativa, la cápsula posterior se puede abrir de modo no invasivo con el láser Nd: YAG. Opacidades capsular posterior

49 Esta técnica emplea el láser para producir pequeños picos de energía enfocados en la cápsula posterior. Tales “explosiones” microscópicas causan incisiones diminutas en la cápsula, y es posible disponerlas de modo que la porción central de la cápsula sea “ escindida” y caiga en el vítreo, con lo que se aclara el eje visual central. Opacidades capsular posterior

50 Cataratas secundarias Pueden aparecer como consecuencia de eventos traumáticos, inflamatorios, tóxicos, metabólicos o degenerativos. La rotura traumática de la cápsula anterior o posterior, por traumatismo cerrado o penetrante, puede causar una catarata difusa, blanca y de aspecto maduro, en un intervalo de tiempo relativamente breve.

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52 La lesión térmica (exposición a la luz infrarroja), con exposición crónica a calor intenso, puede inducir una verdadera exfoliación de la cápsula del cristalino. La descarga electrica también puede producir cataratas por coagulación de las proteínas del cristalino. Cataratas secundarias

53 En los casos típicos, estas cataratas son de localización subcapsular anterior o posterior, y pueden tener un aspecto distintivo en helecho o en lluvia de estrellas. La anomalía metabólica más frecuente asociada con cataratas secundarias es la diabetes mellitus. Cataratas secundarias

54 Las concentraciones elevadas de glucosa dentro del cristalino, debidas a la diabetes, conducen a la conversión metabólica del exceso de glucosa en sorbitol mediante la enzima aldosa reductasa. El sorbitol no se metaboliza por el cristalino, y su acumulación conduce a un cambio del equilibrio osmótico, que arrastra agua hacia el interior del cristalino y causa así edema reversible. Cataratas secundarias