MASK-Allergy diary De las guías a la vida real

Presentación del tema: "MASK-Allergy diary De las guías a la vida real"— Transcripción de la presentación:

1 MASK-Allergy diary De las guías a la vida real
Désirée Larenas Linnemann, MD, FAAAAI, Dist.Intl.FACAAI Allergist and Pediatrician Hospital Médica Sur, Mexico City National Coordinator Mexican Guidelines on Asthma 2016 Country coordinator ARIA, México Chair EAACI International Societies Council Task Force on immunotherapy Guidelines : European Academy EAACI Past-Chair immunotherapy committee, American Academy AAAAI Chair immunotherapy committee Mexican College CMICA

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3 ARIA México 2014, transculturización de una guía
En nombre de CMICA y todo el grupo de Alergólogos, ORL, Neumólogos, Pediatras y Médicos de 1er contacto que participaron en el desarrollo de la guía. ARIA México 2014 Accesible En la página de Nieto Editores En forma de lectura amigable, y apto para bajar a aparatos móviles en: Prefacio Dr. Carlos Baena-Cagnani Prevención primaria, secundaria y Tratamiento de la rinitis alérgica y su impacto sobre el asma 122 páginas, múltiples figuras y tablas Incluyendo algoritmo de tratamiento, tabla de seguridad de los antihistamínicos y corticoesteroides tópicos nasales.

4 2 Casos clínicos

5 Niño, 9 años Viene a su consultorio: interconsulta del pediatra.
Tx: CEI+LABA dosis media y montelukast, aseo nasal Acaba de salir del hospital después de 2 internamientos por crisis asmática en 2 meses (Jun y Jul) Fan de Soccer: quiere regresar a jugar IgE 150 IU/mL y SPT positiva para Fresno (Fraxinus) y ácaro (Dermatophagoides pteronyssinus). ¿Cuál será su primer ajuste en el manejo? CEI dosis alta, el resto igual Agregar omalizumab Agregar inmunoterapia Otro

6 Caso 1 Femenino 14 años Se enferma a cada rato de ‘gripa’
¿Qué es gripa? Siempre le salen mocos Se pica la nariz Estornuda cada mañana Obstrucción intermitente Tiene síntomas casi diarios, pero no afectan sueño ni actividad escolar. Exacerban cuando duerme en la casa de campo

7 Femenino 14 años EF: Leve eritema de conjuntiva
Ojeras (‘allergic shiners’) Rinorrea hialina abundante Cornetes nasales con hipertrofia gr 2-3 MT normal, buen reflejo Campos pulmonares: nls

8 Diagnóstico: Hipertrofia adenoidea Pólipo nasal y sinusitis maxilar
Rinoconjuntivitis alérgica moderada persistente exacerbada Rinoconjuntivitis alérgica leve persistente

9 Femenino 14 años Su médico decidió darle: EVOLUCION a los 3 meses
Antibiótico Clorfeniramina tabl, mientras que tenga síntomas: indicación ‘PRN’ EVOLUCION a los 3 meses Problema ‘adolescencia’: Está siempre cansada, no se quiere levantar Le ve ojerosa Problemas escolares, bajo rendimiento. De repente conducta rara, se siente ‘de malas’ Mejoraron bien los síntomas nasales, pero cuando suspende antiH1 regresan >> sigue con antiH1 diario

10 Femenino 14 años Tabique Cornete inferior Puentes de secreción hialina

11 Femenino 14 años ¿Qué piensa, qué haría primero…??
Pediré estudios de extensión, p.ej. TAC SPN BHc, PCR Cambiaré tratamiento Descartaré otros diagnósticos, p.ej. Anemia Enf autoinmunes/infección crónica Depresión Pediré interconsulta sicólogo escolar

12 Contenido ARIA 2010 y ARIA México 2014 ARIA 2016
De las guías a su aplicación Telemedicina App: Diario de las Alergia por MACVIA-ARIA

13 Concepto ARIA: one airway, one disease
Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma un esfuerzo conjunto con la OMS inició 2001 ‘Una vía aérea, una enfermedad’ Al diagnosticar una de las dos enfermedades, se tiene que descartar la presencia de la otra Al decidir sobre tratamiento se tiene que tomar en cuenta las dos entidades: buena Tx rinitis > asma mejor Tratamiento Rinitis alérgica Tx: tópico Tratamiento Asma alérgico Tx: tópico Tx sistémico

14 ARIA update 2008

15 La nueva clasificación (ARIA) de la rinitis alérgica la divide en: (levante la tarjeta en respuesta correcta) Rinitis estacional y perenne Rinitis vasomotora y hormonal Rinitis intermitente o persistente y leve o moderada-grave Rinitis con o sin pólipos

16 Rinitis alérgica: clasificación
Intermitente Síntomas < 4 días/sem o duración < de 4 sem Persistente Síntomas 4+ días sem y 4 sem o más Leve No afecta el sueño Actividades diarias, deportivas y juegos normales Actividad escolar y laboral normal Sin síntomas molestos Moderada severa Sueño afectado Interfiere c/ actividades diarias, deportes y juegos Problemas en escuela/ trabajo Síntomas molestos ARIA, 2008

17 Estudio Nacional rinitis alérgica: centros según zonas climatológicas
Seis zonas climatológicas en México (INEGI) Estudio Nacional rinitis alérgica: centros según zonas climatológicas Larenas-Linnemann, D et al. Clin Transl Allergy Jun 4;4:20. doi: /

18 Larenas-Linnemann, D et al. Clin Transl Allergy. 2014 Jun 4;4:20
Larenas-Linnemann, D et al. Clin Transl Allergy Jun 4;4:20. doi: /

19 Seis zonas climatológicas en México (INEGI)
53% HDM 44% Trees 35% Grass 36% Weeds 2 1 1 1 1 5 43% HDM 63% Trees 55% Grass 38% Weeds 3 5 5 5 3 (Semi)dry, (semi)hot. N = 101 Dry, temperate. N = 27 Semi-dry, temperate. N = 56 Sub-humid, w/rain summer,temperate. N = 137 Sub-humid, w/rain summer, (semi)hot. N = 140 Humid rain all year long, semi-hot. N = 68 4 4 5 87% HDM 22% Trees 7% Grass 16% Weeds 67% HDM 54% Trees 6 4 Larenas-Linnemann, D et al. Clin Transl Allergy Jun 4;4:20. doi: /

20 Clasificación antigua de RA en cons
Clasificación antigua de RA en cons.alergólogo según zonas climatológicas (N = 524) seasonal Total 80.0 Larenas-Linnemann, D., et al. (2013). Am J Rhinol Allergy 27(6):

21 Subtipos de rinitis alérgica, clasificación ARIA, según zona climatológica en México (N = 522)
Larenas-Linnemann, D., et al. (2013). Am J Rhinol Allergy 27(6):

22 ARIA 2008 Síntomas intermitentes Síntomas persistentes Leve
Anti-H1 oral o intranasal y/o descongestivo Mod-severa Leve Anti-H1 oral o intranasal y/o descongestivo o CE intranasal (o cromonas) en rinitis persistente revisar paciente a las 2-4sem mejoría: sigue 1mes no mejoría: cambia a 3 Moderada-severa CE intranasal revisar paciente a las 2-4sem Mejoró No mejoró Cambia a 2 Revisa Dx, y sigue Tx cumplimiento por 1 mes infección??, otro Aumenta Rinorrea dosis CE Br.Ipratropio ‘Mocoso’ Tapazón agrega +descong. antiH1 o Ceoral No mejor >> Qx 1 2 3

23 GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation

24 Calidad metodológica de literatura
Pregunta clínica Calidad metodológica de literatura Nivel de evidencia ●○○○ - ●●●● El nivel de evidencia depende directamente de la calidad metodológica de los estudios que sostienen lo dicho Seguridad Preferencia paciente Costo Fuerza de la recomendación

25 GRADE: abordaje para evaluar calidad de evidencia
Diseño estudio Agregar/quitar puntos según características Aumenta la calidad en caso de... Reduce calidad en caso de... Cálculo final de la calidad de evidencia Calidad de evidencia Randomizado (4) Efecto amplio*** Large Very large Dosis-respuesta Evidencia de un gradiente Confusores ... Reducirán un efecto demostrado, o Sugirirán un efecto espurio, cuando resultados no muestran efecto Limitaciones del estudio* Serias Muy serias Inconsistencia Seria Muy seria Los datos son indirectos Seriamente Muy seriamente Imprecisión** Bias de publicación Probable Muy probable Alta(4) ˜˜˜˜ Moderada (3) ˜˜˜š Observacional (2) Baja (2) ˜˜šš Muy baja (1) ˜ššš * Generación adecuada de la secuencia, cegamiento de asignación del tratamiento, cegamiento de pacientes/ personal tratante, alto porcentaje de abandono del estudio, interrupción del estudio antes de lo programado. ** Muestra reducida, eventos raros, amplios intervalos de confidencia. *** Efecto amplio = riesgo relativo < 0.5 o diferencia de más de una DE; efecto muy amplio = riesgo relativo< Brozek et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 126(3):466-76

26 ARIA 2010

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28 ARIA México 2014: transculturización de una Guía
Coordinadora general: Désirée Larenas Linnemann José Luis Mayorga Butrón2, Andrés Sánchez González3, Arturo Ramírez García4, Miguel Medina Ávalos5, Marco Antonio Figueroa Morales6, B. Beatriz Montaño Velázquez7, Gabriel Montes Narváez8, Sergio Romero Tapia9, Hector Stone Aguilar10, Luis Xochihua Díaz11, Jorge Salas Hernández12, Héctor Hernán Ruiz13, Miguel A. Betancourt Suárez14, Maria del Carmen Cano Salas15, Lorenzo Curiel Aceves16, Javier Dibildox Martínez17, Margarita Fernández Vega15, Carlos García Bolaños18, Fernando Iduñate Palacios19, M. Alejandro Jiménez Chobillon20, Doris N. López Lizárraga21, Juan José Matta Campos22, Jorge Olvera Salinas8, Maria Antonia Rivera Gómez23, Cesar Virgen Ortega24, Blanca Del Río Navarro25, Alfredo Arias Cruz26, Antonio Sacre Hazouri27, Ambrocio Aguilar Aranda13, Rodrigo Vásquez Del Mercado Cordero28, Raúl Humberto Barnica29, Liliana Velasco Hidalgo30, Cecilia Solis Galicia31.

29 ARIA México 2014 Apoyo científico: A2DAHT Otorrinolaringólogos:
SMORL-CCC FESORMEX-CCC Alergólogos: CMICA COMPEDIA Médicos generales y familiares ANMG&F Pediatras CONAPEME SMP Neumólogos CMNyCT CMNPed Apoyo científico: A2DAHT Avalado por Academia Nacional de Medicina

30 ARIA México 2014

31 Patrocinadores mayores
Patrocinadores menores

32 Preguntas clínicas ARIA México 2014 y Opinión de los pediatras

33 SurveyMonkey® encuesta
Médicos pediatras 139 respuestas Médicos grals+ familiares 177 respuestas Otorrinolaringólogos 184 respuestas Alergólogos respuestas Neumólogos 63 respuestas Total 692 respuestas, 594 completas (81%)

34 Bloque 1 Prevención primaria

35 1. Para prevenir alergia: ¿debe indicarse exclusivamente lactancia materna?
No

36 1. Para prevenir alergia: ¿debe indicarse exclusivamente lactancia materna?
Sugerimos: SI Alergo MG Ped ORL

37 Para reducir el riesgo de desarrollar alergias/sibilancias/asma en los niños: ¿deben niños y mujeres embarazadas evitar exposición a humo de cigarro? Sí No

38 Para reducir el riesgo de desarrollar alergias/sibilancias/asma en los niños ¿deben niños&mujeres embarazadas evitar exposición a humo de cigarro? Alergo Recomendamos: SI MG Ped ORL

39 4. Tomando en cuenta el riesgo de desarrollar alergia y asma: ¿Pueden lactantes y pre-escolares sin alergia a animales convivir con mascotas en casa? Sí No

40 4. Tomando en cuenta el riesgo de desarrollar alergia y asma: ¿Pueden lactantes y pre-escolares sin alergia a animales convivir con mascotas en casa? Alergo Sugerimos: SI MG No No Sí Sí Ped ORL No No Sí Sí

41 2. Para prevenir el desarrollo de alergia en el recién nacido: ¿Debe indicarse una dieta libre de alergenos a mujeres embarazadas o lactando? Sí No

42 2. Para prevenir el desarrollo de alergia en el recién nacido: ¿Debe indicarse una dieta libre de alergenos a mujeres embarazadas o lactando? Sugerimos: No MG Ped ORL

43 Como parte del tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Debe indicarse lavado nasal?
No

44 Como parte del tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Debe indicarse lavado nasal?
Sugerimos: SI MG Ped ORL

45 Bloque 3 Tratamiento de rinitis alérgica (I) Antihistamínicos, antileucotrienos

46 Los antihistamínicos sedantes (marquen el correcto)
Pueden ayudar para que el paciente duerma mejor Dan más potencia a los no sedantes cuando se combinan No se deben usar en la rinitis alérgia, ni en adulto, ni en niños Tienen su lugar en el manejo de los niños con rinitis alérgica 1 y 2 son correctos

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48 Estereo imagen de fijación de difenidramina a nivel cerebral
Antihistamínico 2ª generación Difenidramina 30mg Dr. Tashiro1 desarrolló un sistema para documentar la penetración cerebral de ciertos antihistamínicos. Mediante ciertas técnicas de estereo imagen cerebral se logró documentar en qué áreas difenidramina se fija. MENSAJE: mejor un antihistamínico NO sedante para no causar demasiado alteración del estado de alerta. Imágenes facilitados por el Dr. Tashiro. Tashiro, M., X. Duan, et al. (2008). "Brain histamine H1 receptor occupancy of orally administered antihistamines, bepotastine and diphenhydramine, measured by PET with 11C-doxepin." Br J Clin Pharmacol 65(6): Adaptado: Tashiro Br J Clin Pharmacol 2008

49 Penetración SNC de antihistamínicos (1ª y 2ª gen.)

50 Efecto de antihistamínicos sobre aprendizaje en niños
P = (niños atópicos vs. niños normales) P = (niños atópicos con DIF vs. normales) * Puntaje compuesto de aprendizaje ** El aprendizaje se ve afectado directamente con antiH1 sedantes de 1ª generación. Nuevamente el mensaje: mejor no usar antihistamínicos sedantes, ni en adultos, pero tampoco en niños. Además el buen tratamiento con (des)loratadine hasta mejor el desempeño, afectado por el estado atópico del paciente. Vuurman et al. Ann Allergy 1993;71:

51 Cetirizina aumenta la latencia a nivel cerebral
SE observa un aumento de la latencia con dosis normal de cetirizina, 10mg.

52 Antihistamínicos: Tabla dosis con sedación
AntiH1 1ª generación: sedación desde dosis recomendadas AntiH1 2ª generación Cetirizina (>10 mg) Levocetirizina (>5 mg) Acrivastina (>16 mg) Terfenadina (>360 mg) Loratadina (>20 mg) Desloratadina (>20 mg) Fexofenadina (>540 mg) Sedación: frecuencia para Cetirizina 5 mg 11% 10 mg 15% 20 mg 21% 30 mg ?

53 Bloque 3 Tratamiento de rinitis alérgica (I) Antihistamínicos, antileucotrienos

54 12. Para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Debe usarse un anti-histamínicos H1 oral?
No

55 no sedante, sin interacción enzimas hepáticas
12. Para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Debe usarse un anti-histamínicos H1 oral? Recomendamos: SI, no sedante, sin interacción enzimas hepáticas Sugerimos: SI: nueva generación, poco sedante, leve interacción hígado MG Ped ORL

56 13. En cuanto a los antihistamínicos orales para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Debe usarse de 1ª generación o de nueva generación? 1ª generación Nueva generación

57 Recomendamos: nueva generación
13. En cuanto a los antihistamínicos orales para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Debe usarse de 1ª generación o de nueva generación? Recomendamos: nueva generación MG 1ª gen. Nueva Ped ORL

58 14. Para prevenir sibilancias o asma en niños pre-escolares con otras patologías alérgicas: ¿Debe usarse anti-histamínicos H1 orales? Sí No

59 14. Para prevenir sibilancias o asma en niños pre-escolares con otras patologías alérgicas: ¿Debe usarse anti-histamínicos H1 orales? Sugerimos: No MG Ped ORL

60 15. Para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Debe usarse anti-histamínicos H1 intranasales?
No

61 15. Para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Debe usarse anti-histamínicos H1 intranasales?
Sugerimos: Sí MG Ped ORL

62 16. Para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Debe usarse H1 orales de nueva generación o anti-histamínicos intranasales? H1 orales de nueva generación Anti-histamínicos intranasales

63 H1 oral de nueva generación
16. Para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Debe usarse H1 orales de nueva generación o anti-histamínicos intranasales? Sugerimos: H1 oral de nueva generación MG Ped ORL

64 17. Para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Debe usarse anti-leucotrienos orales?

65 17. Para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Debe usarse anti-leucotrienos orales?
Sugerimos: SI MG Ped ORL

66 18. Para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Deben usarse anti-histamínicos orales de nueva generación o anti-leucotrienos orales ? Anti-histamínicos orales de nueva generación o Anti-leucotrienos orales

67 H1-oral de nueva generación
18. Para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Deben usarse anti-histamínicos orales de nueva generación o anti-leucotrienos orales? Sugerimos: H1-oral de nueva generación MG aLT aH1 Ped ORL

68 Bloque 4 Tratamiento de rinitis alérgica (II) Corticoesteroides

69 Existe diferencia entre los corticoesteroide intra-nasales en potencia y en seguridad. Cuáles tienen la menor biodisponibilidad…? Mometasona y beclometasona Ciclosonide y Mometasona Fuorato de Fluticasona y Budesonide Ciclosonide y budesonide

70 Efecto Celular de Corticoesteroide
Eosinófilo Célula epitelial  Número  Citocinas  Mediadores citocinéticos  Fuga  Receptores B2  Secreción mucosa Linfocito T Célula endotelial GLUCOCORTICOIDE Mastocito Músculo liso Macrófago Glándula mucosa Célula dendrítica

71 Efectos adversos asociados al uso de glucocorticoides
Czock, K. M. Clin Pharmacokinet 2005; Pujols, T. Allergy 2000; Goodman and Gilman. Bases Farmacológicas de la Terapéutica; Middleton Allergy Principles and Practice 2003

72 Biodisponibilidad de los Corticoides Intranasales
Spray nasal Mucosa nasal Pasaje a través de la mucosa nasal Nariz y faringe posterior Fracción ingerida (> 50% de la dosis) Absorción nasal Hígado Tracto GI Absorción en el intestino Fármaco activo no metabolizado Circulación sistémica Inactivación en “primer paso” Modificado de Allen DB J Allergy Clin Immunol 2000; 106 (4, suppl): S179-S190

73 Biodisponibilidad CE Intranasales
44% Beclometasona1 Triamcinolona2 22% 10% Budesonida3 <2% Fluticasona4 £0,1% Mometasona5 20 40 60 80 100 Biodisponibilidad (%) 1. Beconase® PI. At: htpp://rxlist.com; 2. Buck M Ped Pharmacotherapy; 2001, Vol 7: Number 5; 3. Rhinocort® PI. At: 4. Flonase® PI. At: Nasonex® PI. At:

74 Bloque 4 Tratamiento de rinitis alérgica (II) Corticoesteroides

75 19. Para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Debe usarse corticoesteroides intranasales?
Generalmente sí, pero no siempre Generalmente No, pero a veces sí No

76 Adultos: Recomendamos: SI
19. Para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Debe usarse corticoesteroides intranasales? Adultos: Recomendamos: SI Niños: Sugerimos: SI MG Ped ORL

77 24. Para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Deben usarse corticoesteroides intramusculares?
No

78 24. Para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Deben usarse corticoesteroides intramusculares?
Recomendamos: No MG Ped ORL

79 Bloque 6 Inmunoterapia

80 Generalmente sí, pero no siempre Generalmente No, pero a veces sí No
33. En pacientes PEDIÁTRICOS con rinitis alérgica sin asma concomitante: ¿debe usarse inmunoterapia SUBCUTÁNEA para el tratamiento? Sí Generalmente sí, pero no siempre Generalmente No, pero a veces sí No

81 33. En pacientes PEDIÁTRICOS con rinitis alérgica sin asma concomitante: ¿debe usarse inmunoterapia SUBCUTÁNEA para el tratamiento? Sugerimos: Sí Alergo MG Ped ORL

82 Generalmente sí, pero no siempre Generalmente No, pero a veces sí No
35. En pacientes pediátricos con rinitis alérgica sin asma concomitante: ¿debe usarse inmunoterapia SUBLINGUAL para el tratamiento? Sí Generalmente sí, pero no siempre Generalmente No, pero a veces sí No

83 35. En pacientes pediátricos con rinitis alérgica sin asma concomitante: ¿debe usarse inmunoterapia SUBLINGUAL para el tratamiento? Alergo Sugerimos: Sí MG Ped ORL

84 46. En pacientes con rinitis alérgica y asma: ¿debe usarse inmunoterapia subcutánea?
Generalmente sí, pero no siempre Generalmente No, pero a veces sí No

85 46. En pacientes con rinitis alérgica y asma: ¿debe usarse inmunoterapia subcutánea?
Sugerimos: Sí Alergo MG Ped ORL

86 Generalmente sí, pero no siempre Generalmente No, pero a veces sí No
47. En pacientes con rinitis alérgica y asma: ¿debe usarse inmunoterapia sublingual? Sí Generalmente sí, pero no siempre Generalmente No, pero a veces sí No

87 47. En pacientes con rinitis alérgica y asma: ¿debe usarse inmunoterapia sublingual?
Sugerimos: Sí Alergo MG Ped ORL

88 Bloque 7 Tratamiento rinitis alérgica y asma

89 Generalmente sí, pero no siempre Generalmente No, pero a veces sí No
42. En pacientes con rinitis alérgica y asma: ¿Debe usarse un anti-histamínico H1 oral para el tratamiento del asma? Sí Generalmente sí, pero no siempre Generalmente No, pero a veces sí No

90 42. En pacientes con rinitis alérgica y asma: ¿Debe usarse un anti-histamínico H1 oral para el tratamiento del asma? Sugerimos: No Ped ORL

91 Generalmente sí, pero no siempre Generalmente No, pero a veces sí No
44. Para el tratamiento de la rinitis alérgica y asma: ¿deben corticoesteroides intranasales para el tratamiento del asma? Sí Generalmente sí, pero no siempre Generalmente No, pero a veces sí No

92 44. Para el tratamiento de la rinitis alérgica y asma: ¿deben corticoesteroides intranasales para el tratamiento del asma? Sugerimos: No MG Ped ORL

93 Guía de Bolsillo

94 Flujograma para el paciente con rinitis

95

96 Ocupación de receptores (%, DE*)
Anti-histamínicos H1 y su penetración a nivel del sistema nervioso central: % de ocupación de receptores cerebrales. 0mg, VO Anti-histamínico Dosis Ocupación de receptores (%, DE*) Alto grado de sedación d-chlorfenamina 5mg, IV 84.5 Ketotifeno 1mg, VO 77 Hidroxizina 30mg, VO 71 Difenidramina 55.5 d-chlorfeniramina 2mg, VO, DU 53.0% (33.2%) Medio grado de sedación Oxatomida 41 Astemizol  10mg, VO 29 Cetirizina 20mg, VO 24 Mequitazina 3mg, VO 22% Azelastina 20.5% Bajo grado de sedación Bepotasina 14.5% Olopatadina 5mg, VO 14% 13.5% Terfenadina  60mg, VO 12.3% Loratadina 10mg, VO, DU 11.7% (19.5%) Ebastina 9.8% Epinastina 7.8% Fexofenadina 120mg, VO 1.9% Bilastina -3.92% Desloratadina, levocetirizina son metabolitos activos de esta categoría. Rupatadina 10mg demostró no afectar el conducir.  OJO: Astemizol y terfenadina están relacionados con efectos cardiotóxicos (alargamiento del intervalo QTc) * Yanai, K., et al. (2011). "Positron emission tomography evaluation of sedative properties of antihistamines. Expert Opin Drug Saf 10(4):

97 Corticoesteroides intranasales: seguridad
Datos de alarma Indicaciones para referir paciente a especialista

98 ARIA 2016 MACVIA ARIA App Jean Bousquet, Montpelier, France

99 En el tratamiento de pacientes con PAR, debe usarse una combinación de
CEin+AHOral versus CEin solo?

100 En el tratamiento de pacientes con PAR, debe usarse una combinación de
CEin+AHO versus CEin solo?

101 En el tratamiento de pacientes con PAR, debe usarse una combinación de
CEin+AHO versus CEin solo?

102 En el tratamiento de pacientes con PAR, debe usarse una combinación de
CEin+AHOral versus CEin solo?

103 Algunas preguntas clínicas clave ARIA 2016
Should a combination of oral H1-antihistamine (OAH) and intranasal corticosteroid (INCS) vs. intranasal corticosteroid alone be used for treatment of allergic rhinitis? Should a combination of intranasal H1-antihistamine (INAH) and intranasal corticosteroid vs. intranasal corticosteroid alone be used for treatment of allergic rhinitis? Should a combination of an intranasal H1-antihistamine and an intranasal corticosteroid vs. intranasal H1-antihistamine alone be used for treatment of allergic rhinitis? Should a leukotriene receptor antagonist (LTRA) vs. an oral H1-antihistamine be used for treatment of allergic rhinitis? Should an intranasal H1-antihistamine vs. an intranasal corticosteroid be used for treatment of allergic rhinitis? Should an intranasal H1-antihistamine vs. an oral H1-antihistamine be used for treatment of allergic rhinitis?

104 SAR 1: Should a combination of oral H1-antihistamine (OAH) and intranasal corticosteroid (INCS) vs. intranasal corticosteroid alone be used for treatment of allergic rhinitis? Recommendation 1A In patients with seasonal allergic rhinitis, we suggest either a combination of an intranasal corticosteroid with an oral H1-antihistamine or an intranasal corticosteroid alone (conditional recommendation | low certainty of evidence) Values and preferences ARIA guideline panel acknowledged that the choice of treatment would mostly depend on patient preferences and local availability and cost of treatment. Panel members assumed that in the majority of situations, potential net benefit would not justify spending additional resources. Explanations and other considerations This is a conditional recommendation, thus different choices will be appropriate for different patients – in settings where additional cost of OAH is not large and/or patient values and preferences differ from those assumed by guideline panel members, a combination therapy may be a reasonable choice, especially in patients not well controlled with INCS alone, those with pronounced ocular symptoms or those commencing treatment because of likely faster onset of treatment effects. This recommendation concerns regular use of newer, less sedative OAH and INCS in seasonal AR. For older OAHs with more sedative effects the balance of desirable and undesirable effects may be different.

105 PAR 1: Should a combination of oral H1-antihistamine (OAH) and intranasal corticosteroid (INCS) vs. intranasal corticosteroid alone be used for treatment of allergic rhinitis? Recommendation 1B In patients with perennial allergic rhinitis, we suggest an intranasal corticosteroid alone rather than a combination of an intranasal corticosteroid with an oral H1-antihistamine (conditional recommendation | very low certainty of evidence) Explanations and other considerations Currently available evidence suggests that there is no additional benefit from a combination therapy compared to INCS alone and there may be additional undesirable effects. This recommendation is conditional because of sparse information, thus, very low certainty of the estimated effects.

106 Algunas preguntas clínicas clave ARIA 2016
Medicamento Comparador Recomendación/sugerencia Calidad de evidencia CE in + AH oral CE in SAR: cualquier de los 2 PAR: CE in ●● ● CE in + AH in PAR: cualquier de los 2 ●●● AH in SAR: CE in + AH in ALT AH oral PAR: AH oral SAR: CE in

107 De las guías a la vida real: MASK

108 De las guías a la vida real: MASK
Rinelon Aviant Mi inmunoterapia

109 De las guías a la vida real: MASK

110 Niño, 9 años Viene a su consultorio: interconsulta del pediatra.
Tx: CEI+LABA dosis media y montelukast, aseo nasal Acaba de salir del hospital después de 2 internamientos por crisis asmática en 2 meses (Jun y Jul) Fan de Soccer: quiere regresar a jugar IgE 150 IU/mL y SPT positiva para Fresno (Fraxinus) y ácaro (Dermatophagoides pteronyssinus). No se ha manejado la nariz. Sinusitis? Hipertrofia adenoidea? Trate la vía respiratoria alta! Considere Inmunoterapia Si aún descontrol: considere anti-IgE Bajo protección con anti-IgE: Inmunoterapia

111 Femenino 14 años     ¿Antihistamínico 1ª generación diario?
¿Antihistamínico-D? Tópico ¿Aseo nasal? ¿Vasoconstrictor tópico? ¿Antihistamínico tópico? ¿Esteroide tópico? ¿Inmunoterapia?    

112 ARIA México 2014, transculturización de una guía
En nombre de CMICA y todo el grupo de Alergólogos, ORL, Neumólogos, Pediatras y Médicos de 1er contacto que participaron en el desarrollo de la guía. ARIA México 2014 Accesible En la página de Nieto Editores En forma de lectura amigable, y apto para bajar a aparatos móviles en: Prefacio Dr. Carlos Baena-Cagnani Prevención primaria, secundaria y Tratamiento de la rinitis alérgica y su impacto sobre el asma 122 páginas, múltiples figuras y tablas Incluyendo algoritmo de tratamiento, tabla de seguridad de los antihistamínicos y corticoesteroides tópicos nasales.