CANCER DE VEJIGA NO INVASOR A MUSCULO

Presentación del tema: "CANCER DE VEJIGA NO INVASOR A MUSCULO"— Transcripción de la presentación:

1 CANCER DE VEJIGA NO INVASOR A MUSCULO
CANCER DE VEJIGA NO INVASOR A MUSCULO. Tratamiento conservador vs cirugía radical temprana Dr. Arturo Mendoza Valdés Asociación Mexicana de Urología Oncológica Hospital Médica Sur ACADEMIA ANCIONAL DE MEDICINA 13 DE SEPTIEMBRE 2017

2 CANCER DE VEJIGA Epidemiología Tercer lugar CA urinario
2 % de todos los tumores malignos Más frecuente en hombres Cuarta década en adelante

3 CANCER DE VEJIGA Informe de Cáncer; OMS 2011

4 CANCER DE VEJIGA Histopatología
Carcinoma de células transicionales 95 % Adenocarcinoma 3 % Carcinoma epidermoide 1 % Otros 1 %

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6 CANCER DE VEJIGA. ESTADIFICACION.
Para el manejo del ca de vejiga dividiremos los tumores en no músculo invasores (antes llamados superficiales) y músculo invasores. El termino de tumores superficiales ya no se debera de usar Curr opin oncol 23:275–282 Urology 69 (suppl 1a): 3–16 European Urology 5 9 ( ) – 1 01

7 CANCER DE VEJIGA NO MUSCULO INVASOR. Tratamiento
European Urology Supplements 7 ( ) 637–650

8 EXISTEN VARIAS BUENAS GUIAS CLINICAS:
European Association of Urology (EAU) First International Consultation on Bladder Tumors (FICBT) National Comprehensive Cancer Network (NCCN), American Urological Association (AUA) Pero no están totalmente de acuerdo

9 CANCER DE VEJIGA Factores pronósticos (grupos de riesgo)
Tipo histológico Grado (bajo y alto) Tamaño y número de tumores Recurrencia

10 Estratificación de riesgo
Bajo riesgo Riesgo intermedio Alto riesgo IBCG: Ta de bajo grado solitario Ta de bajo grado Múltiple o recurrente Alto grado o T1, CIS

11 Estratificación de riesgo
Apropiado para planear el tratamiento, pero los criterios de riesgo varían Lo más comunmente usado: Bajo riesgo: bajo grado, Ta, 3cm o menos, solitario Intermedio: bajo grado, Ta, múltiple, grande, o recurrente Alto: Cualquier alto grado o T1 o CIS

12 Grado de Recomendación B
Factor Recurrencia Progresión Numero de tumores Único 2 a 7 3 > 8 6 Diámetro Tumoral < 3cm > 3cm Recurrencia previa Primario < 2 > 4 Categoría Ta T1 1 Cis concomitante No Si Grade (1973 Who) G1 G2 G3 5 TOTAL 0-17 0-23 EORTC RECURRE 1 año 5años 15% 31% 1-4 24% 46% 5-9 38% 62% 10-17 61% 78% PROGRESA 1 año 5años 0.2% 0.8% 2-6 1% 6% 7-13 5% 17% 14-23 45% De esos factores de riesgo se realizan las tablas y normogramas que calculan el grupo de riesgo tomando en cuenta los factores ya mencionados como el num de tumores, el tamaño tumoral, el tiempo de recurrencia, el T, la presencia de CIS concomitante y el grado histológico para determinar un grupo de riesgo bajo, medio o alto para recurrencia y progresiòn Grado de Recomendación B European Urology 49 (2006)

13 CANCER DE VEJIGA. Recomendaciones de tratamiento.

14 Segunda RTUV Sub estadificación Cambio de Ta a T1 30%
Mejor control local Mejora la repuesta a BCG Disminuye recurrencia y progresión Modifica manejo Riesgo de residual en 1er RTUV Ta T a 78% (LE:1a) 2da RTUV provee estadio más correcto (GR:A) Sub estadificación Cambio de Ta a T % Cambio de T1 a T2 Sin músculo 50% Con músculo 10% Sabemos que el riesgo de enfermedad residual despuès de una RTUV puede ser de hasta 78% dependiendo la serie, por lo que realizar una 2ª rtu nos va a estadificar mas correctamente el caso ya que un buen porcentaje de los pacientes van a estar subestadificados, de manera que de Ta a T1 cambia el 30%, de T1 a musculo invasor van a cambiar hasta el 50% de los casos sin no tenemos músculo en la pieza inicial. Por lo que se puede decir que una 2ª rtuv nos mejora el control local, mejora la respuesta a bcg, disminuye recurrencia y progresiòn y nos puede modificar el manejo si hay un cambio de estadio. J. alfred witjes et al , Guidelines on muscle-invasive and metastatic bladder cancer; european urology; limited update march 2015

15 CANCER DE VEJIGA. Recomendaciones de tratamiento.

16 Perioperative Intravesical Chemotherapy in Non–Muscle-Invasive Bladder Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis Michael R. Abern, MD; Richmond A. Owusu, BS; Mark R. Anderson, MD; Edward N. Rampersaud, MD; and Brant A. Inman, MD, MS, FRCSC J Natl Compr Canc Netw. 2013 Apr 1;11(4):

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18 CONCLUSIONES Hay reducción de la recurrencia
Algunos EA no muestran beneficio significativo Mitomicina (30-40mg) y epirubicina (50-80mg en 100ml) mejores resultados No hay control de efectos secundarios J Natl Compr Canc Netw. 2013 Apr 1;11(4):

19 CANCER DE VEJIGA. Recomendaciones de tratamiento.

20 Nature Reviews Urology 12, 225–235 (2015)

21 Tumores de alto grado e In situ
Recomendaciones varias respecto a la duración del tratamiento La AUA, EAU, y la IBCG, recomiendan la inducción con 1 a 3 años de mantenimiento para todos los de alto grado ICUD recomienda para tumores Ta de alto grado no incluir mantenimiento.(por falta de evidencia) y discutible para T1 ICUD recomienda mantenimiento únicamente para tumores in situ y re inducción durante la primer evaluación NCCN recomienda como tratamiento standard en in situ y como opcional en tumores Ta y T1 de alto grado Nature Reviews Urology 12, 225–235 (2015) INTERNATIONAL CONSULTATION OF OROLOGICAL DISEASE

22 Esquema y duración En tumores in situ la respuesta fue del 69% en comparación con el 84% con terapia de mantenimiento El tiempo ideal para evaluar respuesta es a los 6 meses. Sólo el esquema de mantenimiento de 3 semanas demostró reducción en la progresión y metástasis No se ha demostrado mayor eficacia de ninguna quimioterapia sobre BCG de mantenimiento Se demostró la disminución de mortalidad y la muerte especifica en un 23 % de tumores de alto grado con BCG Nature Reviews Urology 12, 225–235 (2015)

23 CANCER DE VEJIGA. Recomendaciones de tratamiento.

24 INDICACIONES PARA CISTECTOMIA RADICAL

25 LA CISTECTOMIA ES UNA OPCION EN CASOS DE ALTO GRADO, T1
49.7% de 1,136 HG,T1 con CR aumentó el estadio a T2 o más, y el 35.5% murieron (48 meses de seguimiento)* El tratamiento de elección para T2 o más se considera que es la CR, pero: A pesar de tener significativamente mejores factores de riesgo (edad, estado marital) (395, 5%) sometidos a CR por CA T! de alto grado, no tuvieron una mejor sobrevida por cáncer comparada con la de los que no se operaron (8,070)** *Fritsche: Eur Urol. 2010;57(2): **Canter: Urol Oncol ,31(6):866-70

26 Natural and Chemotherapy-Treated History of T1,G3 TCC
Author N Progr Seguimiento Heney ’ % m RUTT ’ % m Malmstrom ’ % m Jakse ’ % m Kaubisch ’ % m Mulders ’ % m Klan ’ % m Holmang ’ % m Total %

27 BCG En GradO 3, ESTADIO T1

28 SUBESTADIAJE EN CANCER NO MUSCULO INVASOR DE VEJIGA DE ALTO GRADO
Estudio Pagano (1991) Amling (1994) Soloway (1994) Freeman (1995) Ghoneim (1997) Herr (1999) Dutta (2001) Promedio global: % Subestadiaje 35% 37% 36% 34% 62% 49% 64% 45%

29 COHORTE InternaCional: RESULTADOS DE CISTECTOMIA RADICAL EN ESTADIO CLINICO T1G3
12 Centros de excelencia: Canada, Alemania, Italia, y EUA 1136 T1G3, 70% re-RTU, en todos hubo músculo en el especimen entre 50% se sobre-estadiaron a T2 o más, 33% T3-4/o N+, 16% N+ Seguimiento a 48m : 64% sobrevida cáncer específica, excluyendo mortalidad operatoria ILV (24%), margen+ (6%), ganglios + (16%) PERO NO CIS (53%) empeoraron el pronóstico significativamente Fritsche HM: Eur Urol. 57:300, 2010

30 CISTECTOMIA TEMRPANA VS TARDIA EN T1G3 Denzinger S, Fritsche HM et al: Eur Urol. 53:146, 2008
105 ptes T1G3 atendidos entre con 2 o más: tumor>3cm, multifocal, o CIS A todos se les ofreció CR, 51% aceptaron, 49% la rechazaron y recibieron inducción de 6 sem de BCG> se repitió la RTU> 1-4 semanas post BCG. CR si recurrencia T1G3 (48%), T2 (34%), or CIS (38%). Todos los pacientes fallaron y se les practicó CR en una mediana de 11 meses. No hubo diferencia en sobreestadificación: 26% temprana, 35% tardía (P=0.11) Sobrevida cáncer específica a 5 a 83% en CR temprana, 67% en tardía (P-0.01) TODOS DEBIDO A CIS En aquellos sin CIS: No hubo diferencia en sobrevida (~80%) en CR temprana y tardía

31 Denzinger S: Eur Urol. 53: 146–152, 2008
83 vs 67% 5yr CSS Early RC +/- CIS 11m Delay RC +/- CIS; 6wk BCG

32 CISTECTOMIA RADICAL EN T1G3: PRACTICA ACTUAL EN EUA (SEER)
8,467 T1G3 (ALTO GRADO) de ; 397 (4.7%)> CR de inicio; ALTO GRADO T1 pts 8.4% CR en total por CA vesical CR ptes jóvenes (67 v 73) y casados(71v61%) (P< each) No disminución significativa en sobrevida cáncer específica, a pesar de exclusión de ptes con ganglios + y M+ en la CR Sobrevida a 3 a c CR v no CR: v 12.1% (P=0.134; 2% es menos que la mortalidad operatoria por CR). La mortalidad operatoria se incrementaría sin exclusión de ganglios + y metástasis +. Análisis pareado de 384 pts (raza, sexo, edad y estado amrital) race, sex, age, marital status): Sobrevida cáncer específica (P=0.7) y sobrevida global (P=0.91) not different. Canter D: Urol Onc. 31:866, 2013

33 CONCLUSIONES 1. El tratamiento del cáncer no músculo invasor de vejiga depende de los niveles de riesgo: a) Bajo riesgo: QT inmediata b) Riesgo intermedio: BCG 6 inducción +/- sostén c) Alto riesgo (controversia): BCG inducción más sostén o cirugía radical d) Muy alto riesgo: cistectomía radical 2. La correcta estadificación es fundamental, de ahí la importancia de la RTU de segunda vista 3. La cirugía radical es subutilizada

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