Historia clínica Neurológica. ALUMNA: SARAHI GUTIERREZ SEGURA

Presentación del tema: "Historia clínica Neurológica. ALUMNA: SARAHI GUTIERREZ SEGURA"— Transcripción de la presentación:

1 Historia clínica Neurológica. ALUMNA: SARAHI GUTIERREZ SEGURA

2 Historia clínica. DEFINICIÓN:
Es el documento médico legal que contiene todos los datos psicobiopatológicos de un paciente. “Es la narración escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual” “Es el arte de ver, oír, entender y describir la enfermedad humana”.

3 1. Ficha de identificación
La ficha de identificación contiene datos personales del paciente como: Nombre Edad Lugar de origen Lugar de residencia Escolaridad Ocupación Religión Estado civil

4 2. Antecedentes Heredofamiliares Personales no patológicos
Personales patológicos Gineco – obstétricos (en caso de paciente femenina)

5 Antecedentes Heredofamiliares
Registro de las enfermedades presentes y pasadas de los abuelos, padres, hermanos, hermanas, hijos y otros miembros de la familia del paciente. DEMENCIA EVC EPILEPSIA CEFALEAS

6 Antecedentes personales no patológicos
En esta sección se ponen datos del paciente como: su tipo de vivienda : Habitaciones, servicios, etc. su higiene personal: dental, baño, etc. su escolaridad Deportes Pasatiempos Inmunizaciones Tabaquismo, alcoholismo, toxicomanía Trabajo Alimentación: dieta animal, vegetal, etc.

7 Antecedentes personales patológicos
En esta sección se ponen datos del paciente como: Enfermedades de la infancia: SARAMPION, RUBEOLA Enfermedades no quirúrgicas Enfermedades quirúrgicas Accidentes: CAIDAS, TRAUMATISMOS. Traumatismos Transfusiones de sangre Alergias Incapacidades

8 3. Padecimiento actual Esta es la parte más fundamental de la historia clínica. Es en esta sección dónde se precisa la enfermedad que está cursando el paciente al momento de consultar. Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de la enfermedad que el paciente ha presentado, cómo han evolucionado en el tiempo, su inicio y su estado actual.

9 4. Exploración física Se realiza una exploración física general por medio de : Inspección Auscultación, Palpación y Percusión.

10 Se observan datos generales
como: Actitud: apatía, excitación. Estado de nutrición: obesidad, anorexia. Hidratación.

11 Se anotan las constantes vitales:
Temperatura Pulso: fuerte, débil. Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria

12 Después se realiza el Examen físico segmentario:
Cabeza Cuello Tórax Abdomen Espalda Extremidades Genitales

13 EXPLORACIÓN FISICA NEUROLÓGICA

14 Examen neurológico. Conciencia y examen mental. Nervios craneales
Se divide en: Conciencia y examen mental. Nervios craneales El sistema motor El sistema sensorial Signos de irrigación meningea.

15 Conciencia y examen mental.
NIVEL DE CONCIENCIA Orientación en el tiempo. Orientación en el espacio. Reconocimiento de personas

16 LENGUAJE Capacidad para comprender preguntas simples.
Capacidad para responder en forma atingente Capacidad para nombrar objetos Capacidad para leer Capacidad para escribir

17 MEMORIA Capacidad para aprender cosas nuevas. De hechos remotos.
De hechos recientes.

18 FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES
Pensamiento abstracto (comparaciones, diferencias, contenido de refranes) Cálculo aritmético y series invertidas Capacidad para reproducir un dibujo

19 ESTADO ANíMICO Y PERSONALIDAD.
ESTRUCTURA DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES (ESTADOS CONFUSIONALES, ILUSIONES, ALUCIONACIONES). ESTADO ANíMICO Y PERSONALIDAD.

20 Pares Craneales Existen 12 pares craneales.
N. sensitivos o sensoriales (olfatorio, óptico y auditivo). N. Motor (motor ocular común, patético, motor ocular externo, espinal e hipogloso). Mixtos (trigémino, facial, glosofaríngeo, vago).

21 I.- Olfatorio EXPLORACIÓN FÍSICA
Deben tenerse preparados pequeños frascos con sustancias de olores conocidos o comunes, y que no sean irritantes. No debe usarse amoniaco, vinagre, formol u otras sustancias, que irritarían las terminaciones sensitivas del V par.

22 II.- Óptico

23 EXPLORACIÓN FÍSICA Capimetria por confrontación. Agudeza visual

24 III.- Motor Ocular Común

25 IV.- Patético EXPLORACIÓN FÍSICA Parálisis:
Ojo desviado hacia dentro y hacia arriba. SIGNO DE BIELSCHOWSKY. .

26 V.- Trigémino EXPLORACIÓN FÍSICA Palpación de músculos. Reflejo
Mentoniano.

27 VI.- Motor Ocular Externo
EXPLORACIÓN FÍSICA Parálisis: Ojo desviado hacia dentro. Diplopía al hacer mirar al paciente hacia fuera.

28 Exploración Física (III,IV,VI)
Inspección Reflejo fotomotor. Reflejo concensual

29 Reflejo de convergencia.

30 Exploracion de los 6 campos cardinales de la mirada.
Recto Superior NC III Oblicuo Menor Recto Lateral NC VI Recto Inferior Oblicuo Mayor NC IV

31 Exploración Física Sensitiva
Reflejo corneal. (contracción orbicular). Sensibilidad Frío o caliente pica y toca

32 VII.- FACIAL

33 Exploración Física Función Motora

34 Función Sensitiva: Tener preparado frascos o sobres con azúcar, sal, y jugo de limón.

35 VIII.- Auditivo

36 IX. GLOSOFARÍNGEO Reflejo Nauseoso

37 X.- Vago Exploración Física
Examen Velo del paladar blando y úvula “aaaa” Disfonía. Asimetría del velo del paladar. Úvula desviada hacia lado sano. Parálisis de cuerda vocal (laringocospia) No reflejo nauseoso lado afectado.

38 XI. ESPINAL ACCESORIO EXPLORACIÓN FÍSICA Inspección: asimetría.
Palpación: tono o flacidez. Fuerza muscular

39 XII. HIPLOGLOSO

40 Función Vestibular Maniobra Hallpike

41 Historia clÍnica. EJEMPLO

42 2. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN NOMBRE: María Consuelo Del Pilar Echeverría SEXO: Femenino EDAD: 41 Años LUGAR DE ORIGEN: México, DF LUGAR DE RESIDENCIA: México, DF ESCOLARIDAD: Bachillerato OCUPACION: Ama de Casa TIPO DE INTERROGATORIO: Directo FECHA: 12/Junio/2012 2. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES La paciente refiere que su madre y hermano padecen de Obesidad y Diabetes Mellitus II. Interrogados y Negados para Hipertensión Arterial, Cardiopatías, Tuberculosis, Neoplasias, Coagulopatías, Patologías Psiquiátricas.

43 3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
La paciente habita en un hogar construido a base de concreto, con techo de loza y piso de cemento, el cual cuenta con todos los servicios de urbanidad como luz, drenaje, agua potable, y gas. Cuenta con 8 habitaciones además de un baño completo propio. Niega hacinamiento, ya que en dicho domicilio sólo habitan sus 2 hijos y la paciente. Zoonosis positiva por un perro, el cual se encuentra vacunado solo contra rabia, sin hábito de desparasitación. Refiere baño diario, con cambio de ropa todos los días. Aseo de dientes aproximadamente 2 veces al día. Alimentación regular en calidad y cantidad, basada principalmente en carne de res (3/7); carne de pollo(2/7); pescado (0/7); huevo (3/7); lácteos (7/7); verduras (6/7); frutas (5/7); leguminosas (4/7); pan de caja (7/7); tortilla (7/7); consumo de agua (7/7) 1-2L/día; Refrescos (1/7) 2-3L/día. Sedentarismo positivo. Alcoholismo negativo. Tabaquismo negativo. Toxicomanías negadas. Esquema de vacunación completo para su edad.

44 Enfermedades Crónico-degenerativas interrogadas y negadas.
4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Enfermedades Crónico-degenerativas interrogadas y negadas. Alergias Interrogadas y Negadas. Antecedentes de Enfermedades Infecciosas negadas. Exantemáticas: sólo recuerda sarampión y rubeola. Niega antecedentes de Neoplasias y Trasplantes. Traumatismos y Fracturas: hace cinco años, coalición en transporte público que provocó fractura cerrada de antebrazo izquierdo, con buena recuperación, aparentemente sin secuelas. Hospitalizaciones: en dos ocasiones, por parto. Sin antecedentes de Cirugías, ni Transfusiones sanguíneas.

45 5. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS.
La paciente refiere menarca a los 12 años de edad, ciclos menstruales regulares cada 30 días, con duración de sangrado de 3-5 días, cantidad de sangrado regular. Niega IVU frecuentes, niega colposcopia, niega Papanicolau. G3, P2, C0, A1 (espontáneo). 6. PADECIMIENTO ACTUAL La paciente refiere que su padecimiento comenzó en enero del año 2012, al presentarse de manera súbita cefalalgias intensas (10/10), por lo cual acudió con médico particular recetando tratamiento con analgésicos (ketorolaco), pero dichas cefalalgias no han cedido a pesar de los fármacos. En los últimos meses, las cefalalgias se acompañan de vértigo rotatorio, náuseas y disminución de la agudeza visual en ojo derecho, por lo cual la paciente volvió a acudir al médico particular, el cual ordenó RMI de cráneo y recomendó acudir al especialista neurólogo en este hospital. Al ingresar al servicio de Neurología, se encontró un Adenoma Hipofisiario.

46 7. EXPLORACIÓN FÍSICA Signos Vitales: T/A (110/70 mmHg) FC (65x’) FR (20 x’) Tº (37ºC) Talla (1.65) Peso (68 Kg) Habitus Exterior: Paciente femenino de edad aparente semejante a la cronológica, de posición libremente escogida, alerta, cooperadora, presenta buena coloración de tegumentos, y adecuada hidratación de piel y mucosas. Sin fascies característica. De constitución normolínea. Cabeza y Cuello: Cráneo Normocéfalo, con buena implantación de cabello y pabellones auriculares que tampoco presentan deformidades aparentes, cuello cilíndrico, se palpa la tráquea central, pulsos sincrónicos con adecuada intensidad, no se palpan adenomegalias ni crecimiento anormal de la glándula tiroides. Tórax: se encuentra tórax normolíneo, con adecuada coloración, movimientos ventilatorios sincrónicos y uniformes, parrilla costal aparentemente completa, no se palpan soluciones de continuidad en la misma. Tampoco se palpan tumoraciones, adenomegalias o masas fuera de lo común. A la percusión se encuentra claro pulmonar correspondiente con ambos campos pulmonares. Se auscultan ruidos cardiacos sincrónicos de buena intensidad, murmullo vesicular presente, normal sin fenómenos agregados.

47 8. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
Abdomen: se palpa blando, depresible, no doloroso, sin datos de irritación peritoneal, se percute adecuado timpanismo, se ausculta peristaltismo normal. Extremidades: ambos pares de extremidades se encuentran íntegros, de adecuada coloración, con arcos de movilidad completos en brazos y piernas, sin aparente compromiso neurovascular, fuerza 5/5 en la escala de Daniels. 8. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA * Funciones Cerebrales Superiores Paciente en estado de vigilia, en alerta, con un Glasgow de 15. Lenguaje oral y escrito sin alteraciones aparentes, capacidad de cálculo conservada, memoria a corto y largo plazo parece mantenerse sin alteraciones, no presenta datos de demencia ni retardo mental, gnoscia y praxia conservadas, capaz de prestar atención al interrogatorio, así como de concentrarse en el mismo, se encuentra a la paciente integra, en estado de pasividad, con adecuada percepción tanto del espacio corporal como del extracorporal.

48 En cuanto a su vida afectiva la paciente refiere que cuenta con buena red de apoyo emocional proveniente de su familia y amigos. * Sistema Motor. Adecuado tono muscular, fuerza muscular (5/5 en la escala de Daniels), ROTS normales, arcos de movilidad conservados, Babinsky y Hoffman negativo. * Sistema Sensitivo Tacto superficial y profundo conservados, así como sensibilidad térmica, dolor, percepción de la vibración (pareliestesia), barognoscia (sensibilidad al peso) y barestesia (sensibilidad a la presión) conservadas. Adecuada Propiocepción. * Sistema Vestibulocerebeloso Marcha y Equilibrio no valorable. * Meninges Ausencia de rigidez de nuca, Signos de Kerning y Brudzinski negativo.

49 * Nervios Craneales I. Olfatorio: aparentemente sin alteraciones. II. Óptico: agudeza visual disminuida, cuenta dedos a 1m, campo visual adecuado, colorimetría aparentemente sin alteraciones. Fondo de Ojo: papila color asalmonado, vasos centrales, no se observan trombos o derrames, bordes papilares sin alteraciones aparentes. III. Oculomotor / IV. Troclear / VI. Abducens: Se encuentran pupilas isocóricas, reactivas a la luz, con reflejo consensual conservado. Adecuados movimientos oculares en todas las direcciones. V. Trigémino: Reflejo corneal bilateral presente, sensibilidad facial conservada, tono, fuerza y movimiento de musculos de masticación adecuados. VII. Facial: La paciente presenta simetría facial en reposo, así como simetría con la gesticulación.

50 9. ESTUDIOS DE GABINETE VIII. Vestibulococlear:
Reflejo cocleopalpebral bilateral presente, sin aparente disminución de la agudeza auditiva. IX. Glosofaríngeo / X. Neumogástrico: El velo del paladar se encuentra simétrico, úvula central, y reflejo nauseoso presente. XI. Espinal: Adecuado tono y arcos de movilidad de musculatura del cuello. XII. Hipogloso: Trofismo muscular adecuado, sin desviación de la lengua durante la protrusión, movimientos adecuados en todas las direcciones  9. ESTUDIOS DE GABINETE Resonancia Magnética de Cráneo. Se observa probable Adenoma Hipofisiario. 10. DIAGNÓSTICO Adenoma Hipofisiario 11. TRATAMIENTO Resección Quirúrgica.

51 MANUAL DE NEUROLOGIA. ADAMS Y VICTOR pp 3-12.
FIN BIBLIOGRAFIA: SEMIOLOGIA MEDICA Y TECNICAS EXPLORATORIAS. JUAN SURÓS BATLLO pp MANUAL DE NEUROLOGIA. ADAMS Y VICTOR pp 3-12.