CASO CLINICO TUTOR REALIZADO POR DRA LORENA BENAVIDES

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1 CASO CLINICO TUTOR REALIZADO POR DRA LORENA BENAVIDES
LUISA FERNANDA GAITAN RESIDENTE DE PRIMER AÑO DE PEDIATRIA MARIA CAMILA PANTOJA INTERNA DE PEDIATRIA TUTOR DRA LORENA BENAVIDES MD PEDIATRA URGENCIAS HUSLV

2 Caso clínico Sexo: Masculino Edad: 1 año 11 meses
Fecha de nacimiento: 24/octubre /2015 Procedente: Silvia- Resguardo la Gaitana Fecha de ingreso: 18 de agosto de 2017, 2:03pm Fuente de información: Padre MOTIVO DE CONSULTA: Remitido de Silvia Cauca con diagnóstico de enfermedad diarreica aguda, desnutrición crónica y anemia ferropenica.

3 ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente de 23 meses de edad quien ingresa en compañía del padre procedentes de área indígena loma del Carmen, área rural de Silvia, quien refiere que el niño el día 13/08/17 presenta edema de miembros inferiores ascendente por lo cual al día siguiente le hacen rituales de medicina tradicional sin mejoría, ayer a la madrugada presenta además deposiciones liquidas, acuosa, en escasa a moderada cantidad, sin moco, sin sangre , 7 episodios en total hasta la fecha, motivo por el cual es llevado a nivel I en donde se documenta fiebre, toman reactantes de fase aguda y se encuentra :

4 Hemograma: con Leucocitos de 12,200 Neutrófilos 65,3%, Linfocitos 34,7 %, Hemoglobina: 7,5 g/dl, Hematocrito: 22,6%, Parcial de orina con leucocitos xc, moco y bacterias ++ (en bolsa recolectora). Glicemia en 78 mg/dl Creatinina 0,5 mg/dl, BUN 2,8 mg/dl Coprológico con quistes de Blastocistis hominis. Hacen diagnóstico de Enfermedad diarreica aguda bacteriana, desnutrición crónica, anemia ferropenica e inician manejo con ceftriaxona, metronidazol, hierro, sulfato de zinc, LEV, acetaminofén. Comentan y es aceptado por pediatría. Envían copia de ficha de notificación obligatoria.

5 Personales y familiares
Antecedentes Perinatales Hijo de madre de 24 años, G3P3V3, producto de la segunda gestación, embarazo sin complicaciones, realizo CPN en nivel I. Parto domiciliario. RN a termino. Peso al nacer 3200 gr, talla: no recuerda. Requirió hospitalización en nivel III durante 4 días en UCIN. Personales y familiares Sin antecedentes Vacunación PAI completo para la edad, No aporta Carnet Sociales Pertenece a hogar nuclear completo de madre adulta joven, estudio hasta 6 grado y es ama de casa. El padre adulto joven, estudio hasta 11 grado y se desempeña como agricultor. Viven juntos hace 4 años. Conviven con la familia de origen materno ( sus dos abuelos y 4 tíos). Asegura buenas relaciones intrafamiliares.

6 Desarrollo psicomotor
Antecedentes Nutricionales Lactancia materna exclusiva por 6 meses, inicio alimentación complementaria a los 6 meses, destete temprano, posteriormente alimentado con agua de panela, coladas de guineo, consumo dos veces por semana de proteína animal y una vez a la semana de huevo. Desarrollo psicomotor Sostén cefálico a los 4 meses, no gateo, no recuerda rolos. Refiere que se sienta solo y se sostiene de pie, pero aun no camina sin apoyo. Lenguaje con palabras mono y bisílabas.

7 Examen físico Signos vitales: FC: 114 LPM FR: 34 X MIN T: 37ºC
Observaciones Aspecto general En brazos de su padre, luce en regulares condiciones generales, fascie abotagada, asténico, adinámico, afebril, decaído. Cabeza Normocefalo, cabello de mala calidad, seco, frágil con desprendimiento fácil, muy delgado, con signo de la bandera Ojos Pupilas isocoricas normoreactivas a la luz, edema palpebral, escleras anictericas, conjuntivas pálidas, ORL nariz permeable, sin salida de secreciones. Oídos pabellón auricular bien implantado, conducto auditivo permeable, sin salida de secreciones Boca lengua lisa, mucosa seca, pálida, piezas dentarias con caries, en mal estado, queilosis. Cuello Móvil, simétrico Signos vitales: FC: 114 LPM FR: 34 X MIN T: 37ºC Peso: 10 kg Talla 78 cm PC: 50cm IMC: 16,6

8 Observaciones Tórax y pulmones
simétrico, normo expansivo, sin tirajes, ni retracciones. Pulmones murmullo vesicular presente, sin estertores, ni sibilancias, ni roncos Corazón Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos Abdomen Globoso, blando, depresible, se palpa hepatomegalia 3 cm bajo reborde costal derecho, polo superior esplénico palpable, impresiona ascitis. Genitourinario No hay datos al ingreso Osteomuscular edema de miembros inferiores grado III hasta los muslos con fóvea positiva Neurológico consciente, irritable con el examinador, hipotónico, con retardo del desarrollo. No convulsiones. Piel Piel seca, con lesiones descamativas en cara, tórax, abdomen y extremidades, signos de kwashiorkor

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13 Indicaciones medicas Sala de observación Aislamiento protector
Plan Sala de observación Aislamiento protector Monitorización continúa Nada vía oral Pasar sonda nasogástrica Suero oral e iniciar alimentación por sonda con formula 75 preparada 80 cc cada 2 horas, vigilar tolerancia y continuar reposición con suero oral 50 cc por cada deposición Glucometria ahora y luego cada 12 horas (informar si es menor de 54 mg/dl)

14 Vigilar atentamente que no aumente frecuencia cardiaca ni frecuencia respiratoria, en caso de que se observe taquicardico o con dificultad respiratoria avisar Cefotaxime 495 mg EV cada 8 horas (50mg/kg/dosis cada 8 horas). Sulfato de zinc 5 cc Vía oral cada 12 horas (20 mg día) Vitamina a ui vía oral dosis única Albendazol 200 mg vía oral dosis única Tinidazol 297 mg vía oral cada 24 horas durante 3 días (50mg/kg/día cada día por 3 días)

15 Acido fólico dosis inicial de 5 mg y continuar con 1 mg vía oral cada 24 horas
Pediavit sin hierro 10 gotas al día Óxido de zinc para lesiones en la zona del pañal SS/ glucometria, hemograma, PCR, albumina, pruebas de función hepática, función renal, hemocultivos, urocultivo, coproscopico, coprocultivo, BUN, creatinina. SS/ interconsulta por pediatría, trabajo social, psicología Vigilar curva térmica y perdidas por diarrea Controlar hipotermia

16 Diagnostico

17 Preguntas Esta de acuerdo con el diagnostico y cuales serian los diagnósticos diferenciales? ¿Cuáles son los signos clínicos en desnutrición? ¿Cuál sería el manejo ideal en este paciente?

18 Hospitalización 18/08/2017 **Hora 04:31:48 p.m. Niño de 2 años, en malas condiciones generales, con signos evidentes de desnutrición aguda severa: con cabello frágil, queilosis, dermatosis, edema simétrico de ms inferiores y generalizado, sin inestabilidad cardiorrespiratoria con algún grado de deshidratación, por lo cual se hospitaliza, se instaura protocolo OMS para desnutrición aguda grave tipo Kwashiorkor. Se vigilará signos de realimentación: taquicardia, taquipnea, signos de falla cardiaca. Se solicita concepto de trabajo social dadas las condiciones de presentación (concuerda poco el estado nutricional con el inicio del cuadro actual).

19 Evolución 19/ 08/17 ** Hora: 12:16pm A nivel metabólico tiene hipokalemia de 2,4 por lo que se coloco un bolo de 0,3 mEq por kilo de peso y luego se dejo con goteo mínimo de lev a 40 mEq por litro. Con sodio de 128, calcio de 6,3 fosforo en el limite. Se inicia formula 75 (80 cc cada 2 horas y vigilar tolerancia). Formula 75 Leche de vaca entera pasteurizada: 300 ml (1 ½ vaso pequeño) Azúcar 65 gr: 6 ½ cucharadas soperas rasas Pan blanco: 30 gr (1 ½ tajada) Aceite vegetal: 17 ml (1 ½ cucharada sopera) Jarabe gluconato de potasio 10%: 18 ml Hidróxido de magnesio (leche de mg): 3ml Agua hasta completar 1000 ml Este paciente debe ser monitorizado en UCIP por alto riesgo de complicaciones y de hacer síndrome de realimentación

20 Ingreso a UCIP 19/ 08/17 *Hora: 06:53pm Lactante de 1 año y 11 meses en quien no se descarta por su hipoproteinnemia severa un estado de inmunosupresión con alto riesgo de infecciones oportunistas por lo que ya tiene policultivos y está cubierto con cefotaxime.. Con trastorno hidroelectrolítico, con restitución de potasio por hipokalemia severa. Cursa también con hipocalcemia severa, pero corregida con los niveles de albumina da casi en límites normales. Se tiene precaución con reposición por riesgo de síndrome de realimentación.

21 Evolución 20/08717 ** Hora: 12:52 am
Son esperadas las alteraciones electrolíticas y la hipoalbuminemia por su cuadro de desnutrición razón por la cual no se indica la reposición endovenosa, se indica iniciar ion k (ion K 4.5 cc cada 8 horas) por sonda vigilando tolerancia. Continua con igual esquema antibiótico en espera de reporte de cultivos 20/08/2017 **Hora: 11:16 a.m. Se aumenta aporte de F75 según guías OMS a 13 ml/k/toma cada 3 horas, se intentara en vista de que esta mas alerta nutrición por via oral. 20/08/ :17:55 p.m. Se solicitó ecocardiograma que reporta derrame pericárdico leve de 4mm. Rx de tórax : se observa derrame pleural de predominio en lado derecho Con reporte de hemocultivos y coprocultivo negativos

22 Evolución 25/08/17 **Hora 11:11 pm 22/08/17 ** Hora: 1:52pm
Hemodinamicamente: con taquicardia sinusal persistente sin bajo gasto lo cual está relacionado con cuadro de anemia por lo que se decide trasfusión de glóbulos rojos (135 cc) previo consentimiento informado y usando furosemida postrasfusión. 24/08/17 **Hora:12:35 pm Hoy en ultimo día de manejo antibiótico, piel con zonas de desfacelacion en región supraclavicular, lumbar, interglutea, por lo que se indica cambio de posición cada 2 horas, humectación con vaselina en todo el cuerpo 25/08/17 **Hora 11:11 pm Gastrointestinalmente tolera la nutrición con formula 75 oral, con indicación de inicio de transición el día de mañana con formula 100 a 22 cc/kg/toma vigilando tolerancia y adicionar formula 75 según sea necesario para complementar aporte calórico requerido.

23 Se da egreso de UCIP cuidado intermedio.
Evolución 26/08/17 Hora:12:35pm Se da egreso de UCIP cuidado intermedio. Por buena evolución y condición clínica se traslada a salas de pediatría para continuar manejo. 28/08/ :20:26 p.m. El momento con mejoría clínica, tolerando mejor la vía oral, se incrementa el aporte calórico a 150kcal/día vigilando tolerancia. 30/08/ :29:52 a.m. Tolerado el aumento del aporte calórico recibiendo 200 cc casa 4 horas. Queda pendiente plan de inicio de alimentos 04/09/ :49:38 a.m. Presenta evolución de su estado nutricional, sin edemas, peso en ascenso desde kg posterior a manejar edemas hasta el día de hoy un peso de 8.225kg. Al aplicar las curvas de crecimiento se encuentra al día de hoy un peso/edad que indica desnutrición con DE menor de -2 y -3 y una talla/edad -2 y -3 . Perímetro braquial en aumento, actualmente 11 mm por lo que debe continuar en manejo nutricional

24 EGRESO DEL PACIENTE 05/09/2017 10:53:32 a.m. Egreso
Sulfato de zinc suspensión 2mg/ ml, dar 5 cc VO cada dia por 3 meses Acido fólico tableta x 1 mg. Dar 1 tableta VO cada día por 3 meses Sulfato ferroso gotas dar 24 gotas VO por 3 meses, pediavit dar 10 gotas VO cada 24 horas Control en 3 días medico general y 8 días con pediatría Control por consulta externa con nutricionista pediatra Control en 1 mes con neuropediatria Terapia física diaria Terapia fonoaudiológica diaria.

25 Signos de alarma: usted debe reingresar de nuevo si su hijo presenta
Fiebre alta mayor de 38°que no cede con la dosis adecuada de acetaminofén Vomita todo lo que come o no le recibe nada, Muy decaído que no responde a estímulos Convulsiones o ataques Se pone morado o muy pálido Malas condiciones generales Presenta mas de 10 deposiciones diarreicas en 24 horas, Presenta deposiciones con sangre.

26 Lista de porciones de alimentos
Leches Leche líquida entera……………………un vaso mediano o 7 onzas Leche de vaca ordeñada un vaso mediano. Leche en polvo entera…………………4 cucharadas soperas Huevo o sustituto Huevo………………………………..….una unidad Queso……………………… …………..una tajada delgada Carne……………………………………1/16 de libra ( 30 g) Leguminosas Fríjoles cocidos…………………..…....un cucharón Lentejas………………………………...un cucharón Bienestarina……………………………3 cucharadas soperas (30 g) Cereales Arroz cocido……………………….…..4 cucharadas soperas Avena…………………………………..3 cucharadas Pastas cocidas…………………….….medio pocillo Arepa…………………………………..una pequeña Galletas saladas……………………..3 unidades 45 Pan …………………………………...una tajada o un pan pequeño Tostadas……………………………...una unidad Pan de queso o buñuelo…………....una unidad pequeña

27 Plátanos y tubérculos Plátano cocido, asado o frito………media unidad Papa común cocida o frita…………una unidad mediana Yuca cocida…………………………un trozo pequeño Papa criolla cocida o frita…………..3 unidades Ñame………………………………...un trozo Arracacha………………………....…una unidad Frutas Guayaba………………………… dos unidades medianas Tomate de árbol………………… dos unidades medianas Papaya…………………………… un trozo pequeño Naranja…………………………………una unidad Mango…………………………………..una unidad pequeña Banano…………………………………media unidad Mandarina……………………………..una unidad Sandia………………………………….un trozo grande Piña……………………………………..una tajada Verduras La porción de verduras es un pocillo de la mezcla de las siguientes verduras o de una sola. Repollo, zanahoria, cebolla de huevo, pepino, remolacha, lechuga, coliflor, habichuelas, ahuyama, espinacas, tomate, coles. Dulces Panela…………………………………..un trozo pequeño Azúcar…………………………………..dos cucharadas soperas Bocadillo………………………………..una unidad pequeña Galletas dulces…………………………3 unidades. Grasas Aceite de maíz, soya, o girasol……….una cucharadita Margarina o mantequilla………………una cucharadita Aguacate………………………………. un cuarto de unidad pequeña Manteca…………………………………una cucharadita

28 PARACLINICOS

29 Hemograma 18/08/17 19/08/17 20/08/17 21/08/17 22/08/17 26/08/17
Leucocitos: 7790 8310 7110 4490 6140 5700 Neutrófilos 48,2% 50,8% 30% 19,4% 13,2% 20,8% Linfocitos: 47,4% 45,2% 61% 72,4% 76,5% 68,8% Eosinófilos 0,4% 0,1% 1,4% 1,8% 2,3% 0,09% Monocitos 4% 3,9% 6,9% 6,2% 8% 0,48% Glóbulos rojos 3,33 3,26 2,72 2,67 4,29 4,12 HB: 8,6 8,5 7,1 6,9 11,4 10,9 HTO: 25% 24,5% 20,8 20,9 33,8 34,5 VCM 75,1 75,2 76,5 78,3 78,8 83,7 MCH: 25,8 26,1 26,6 26,5 MCHC: 34,4 34,7 34,1 33 33,7 31, 6 Plaquetas: 135000 160000 90000 79500 129000 187000

30 Electrolitos y función renal
18/08/17 19/08/17 20/08/17 21/08/17 22/08/17 26/08/17 Creat/BUN 0,21/4 0,56/4,3 0,19/2,2 0,17/1,5 0,18/1,3 Sodio mg/dl 128 129 132 134 143 135 Potasio mg/dl 2,45 2,94 3,38 3,56 3,73 4,73 Cloro mg/dl 108,6 108,7 114,4 112,2 112,4 108,4 Calcio mg/dl 6,3 6,2 6,4 6,9 7,8 8,4 Magnesio mg/dl 1,71 1,69 1,63 1,82 2 2,23 Fosforo mg/dl 2,4 2,1 1,6 2,2 3,4

31 18/08/17 19/08/17 20/08/17 21/08/17 22/08/17 26/08/17 PCR 62,36 34,23 6,96 5,90 3,20 0,52 18/08/17 19/08/17 20/08/17 21/08/17 22/08/17 26/08/17 ALT 140,3 141 74,3 57,5 AST 59,5 152,4 39,1 30,5 Fosfatasa alcalina 115 82 Albumina 1,33 1,03 0,96 1,79 2,53 3,19 LDH 916 490 572

32 Fecha 24/08/2015 VDRL NO REACTIVO HIV 0.28 NO REACTIVO TSH 4.77 ui/ml T4 3 Ug/dl (normal) T3 0.61 mmol/l Fecha 18/08/17 19/08/17 20/08/17 21/08/17 22/08/17 Cultivos Hemocultivos negativos a las 24 horas Urocultivo a las 48 horas negativo Hemocultivos (18/08) negativos a las 72 horas y coprocultivo (18/08) negativo

33 18/08/17 Uroanalisis COLOR:AMB ASPECTO: Turbio Densidad PH: 6.0 NITRITOS Negativos LEUCOCITOS EN ORINA: NEGATIVO GLUCOSURIA: NORMAL CETONURIA: 50 mg/dl UROBILINOGENO: NORMAL BILIRRUBINA EN ORINA : NEGATIVO SANGRE EN ORINA: NEGATIVO SEDIMENTO: Leucocitos: 3-6 xc CELULAS : Escasas BACTERIAS :Escasas MOCO : ++ GRAM: Flora bacteriana negativa 18/08/17 Coproscopico CONSISTENCIA: Blanda COLOR: Verdosa PARASITOLOGICO: POSITIVO GIARDIAS - LEVADURAS : ++ LEUCOCITOS: 6-10XC HEMATIES : 0-3XC PH : 7.0 AZUCARES REDUCTORES: Negativo SANGRE OCULTA: POSITIVO WRIGTH: PREDOMNIO PMN NEUTROFILOS

34 DESNUTRICION AGUDA SEVERA

35 PROPOSITO Los niños con desnutrición aguda severa admitidos en los hospitales fallecen durante el tratamiento en proporciones que oscilan entre el 30 y 50 %. Con el tratamiento apropiado, puede reducirse la letalidad de la desnutrición aguda a menos del 5 % Existen tres prácticas identificadas por la evidencia nacional e internacional como fuertemente asociadas a la muerte por desnutrición cuando ésta ocurre en las instituciones de salud. 1.El no reconocimiento de la desnutrición aguda como una urgencia vital que debe ser atendida por profesionales entrenados, en instituciones con la complejidad necesaria (II nivel o mayor). 2. No abordaje de las deficiencias de micronutrientes necesarios para la restauración de la función celular. 3. Intento de normalizar en poco tiempo las alteraciones tisulares que se presentan en la desnutrición aguda severa. Ejemplos de esta práctica son: a. Esquemas rápidos de hidratación endovenosa que pueden provocar cambios drásticos en la química sanguínea ya alterada del niño o niña con desnutrición aguda. b. Reducción rápida del edema utilizando diuréticos. c. Suministro de hierro en la fase inicial de tratamiento. UNICEF, MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL.LINEAMIENTO PARA EL MANEJO INTEGRADO DE LA DESNUTRICION AGUDA MODERADA Y SEVERA EN NIÑOS Y NIÑAS DESDE 0 A 59 MESES DE EDAD. COLOMBIA; 2015

36 DEFINICIÓN Desbalance energético entre el requerimiento energético y la ingesta, resultando en déficit de energía, proteínas y nutrimentos acumulativos que afectan negativamente el crecimiento, desarrollo y otros resultados relevantes (ASPEN: Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral)) Resultado del hambre, o mala absorción o uso biológico deficiente de los nutrimentos ingeridos a causa de una enfermedad infecciosa repetitiva (FAO: Organización de Alimentación y Agricultura) Desbalance celular entre la ingesta de nutrimentos y energía con la demanda del cuerpo para asegurar el crecimiento, mantenimiento y funciones especificas (OMS: Organización Mundial de la Salud) Estado patológico, inespecífico, sistémico y potencialmente reversible, que se origina como resultado de la deficiente incorporación de los nutrimentos a las células del organismo y se presenta con diversos grados de intensidad y variedad en manifestaciones clínicas de acuerdo con factores ecológicos. (RAMOS GALVAN ET AL)

37 CLASIFICACION Etiología Primaria Secundaria Mixta Cronicidad Aguda
Crónica Intensidad Leve Moderada Severa Tipo Marasmo Kwashiorkor Marasmo - Kwashiorkor

38 CLASIFICACION UNICEF, MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL.LINEAMIENTO PARA EL MANEJO INTEGRADO DE LA DESNUTRICION AGUDA MODERADA Y SEVERA EN NIÑOS Y NIÑAS DESDE 0 A 59 MESES DE EDAD. COLOMBIA; 2015

39 Desnutrición aguda Cuando el puntaje Z del indicador P/T(PESO PARA LA TALLA) está por debajo de -2DE (DESVIACIONES ESTANDAR) Asociada a pérdida de peso reciente y acelerada o a incapacidad para ganar peso, dada en la mayoría de los casos por bajo consumo de alimentos o presencia de enfermedades infecciosas Retraso en Talla Cuando el puntaje Z del indicador T/E (TALLA PARA LA EDAD) está por debajo de -2DE. Asociado con baja ingesta prolongada de todos los nutrientes. Es más severo si se inicia a edades tempranas, asociado a bajo peso materno, peso y talla bajos al nacer, prácticas inadecuadas de lactancia materna y alimentación complementaria, y enfermedades infecciosas recurrentes, entre otros. Deficiencia de micronutrientes Cuando las personas no tienen acceso o hábito de consumo de alimentos fuente de micronutrientes, como frutas, verduras, carnes y alimentos fortificados Las deficiencias de micronutrientes aumentan el riesgo de enfermedades infecciosas, como la diarrea, la malaria y la neumonía UNICEF, MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL.LINEAMIENTO PARA EL MANEJO INTEGRADO DE LA DESNUTRICION AGUDA MODERADA Y SEVERA EN NIÑOS Y NIÑAS DESDE 0 A 59 MESES DE EDAD. COLOMBIA; 2015

40 DESNUTRICION AGUDA MODERADA DESNUTRICION AGUDA SEVERA
Cuando el puntaje Z del indicador P/T está entre -2 y -3DE. Puede acompañarse de algún grado de emaciación o delgadez debida a la pérdida reciente de peso Es una etapa en la historia natural de la desnutrición que puede pasar inadvertida en los registros y enmascararse en la enfermedad que acompaña la desnutrición. Cuando el puntaje Z del indicador P/T está por debajo de – 3DE. Puede presentarse con edema bilateral hasta anasarca, diferentes grados de emaciación hasta el marasmo y otros signos clínicos como la adinamia y la falta de interés por el medio. Circunferencia braquial menor o igual a 11.5 cm UNICEF, MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL.LINEAMIENTO PARA EL MANEJO INTEGRADO DE LA DESNUTRICION AGUDA MODERADA Y SEVERA EN NIÑOS Y NIÑAS DESDE 0 A 59 MESES DE EDAD. COLOMBIA; 2015

41 SIGNOS CLINICOS DE DNT AGREGADOS UNIVERSALES CIRCUNSTANCIALES
BURBANO TORRES L, SIERRA J. DESNUTRICION AGUDA, “SABERES Y ARGUMENTOS COMPARTIDOS” XXXII CURSO DE RESIDENTES DE PEDIATRIA . ANIR ANTIOQUIA. ANTIOQUIA;2016

42 MARASMO Se presenta por bajo aporte de calorías, proteínas y demás nutrientes resultante de lactancia materna insufciente y cuadros agregados de diarrea y vómito. Se caracteriza por atrofia de la masa grasa y muscular que el cuerpo ha utilizado como fuente de energía dejando “los huesos forrados en la piel” KWASHIORKOR Se caracteriza por edema bilateral que inicia en pies y manos y puede estar acompañado de signos clínicos de deficiencias nutricionales específicas como lesiones en la piel, cambios en el color del pelo, alopecia difusa, atrofia de las papilas gustativas y queilosis, entre otros. MARASMO – KWASHIORKOR En algunos niños y niñas, predominan los signos del marasmo y en otros los signos del kwashiorkor Combinación de emaciación y edema bilateral. Esta es una forma muy severa de desnutrición aguda. UNICEF, MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL.LINEAMIENTO PARA EL MANEJO INTEGRADO DE LA DESNUTRICION AGUDA MODERADA Y SEVERA EN NIÑOS Y NIÑAS DESDE 0 A 59 MESES DE EDAD. COLOMBIA; 2015

43 EPIDEMIOLOGIA Según UNICEF cada año 50 millones de niños y niñas en el mundo sufren de desnutrición aguda. De ellos, 16 millones tienen desnutrición aguda severa y 34 millones, desnutrición aguda moderada Para 2010, la prevalencia de desnutrición crónica es un 47% mayor en el área rural que en el área urbana En Vaupés, Amazonas, La Guajira, Guainía y CAUCA la desnutrición crónica supera el 20% de los niños incluidos en la encuesta y es significativamente más alta que el indicador nacional La prevalencia de desnutrición aguda en Colombia es de 0.9 %, En Colombia según la ENSIN (ENCUESTA NACIONAL DE LA SITUACION NUTRICIONAL EN COLOMBIA), 3,40 de cada 100 menores de cinco años tenían desnutrición global en el 2010 siendo mayor en el área rural que en la urbana ANÁLISIS DE SITUACIÓN EN SALUD (ASIS) COLOMBIA, 2016, MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL, BOGOTÁ, NOVIEMBRE DE 2016

44 EPIDEMIOLOGIA Durante el periodo 2005 a 2014 se produjeron muertes por desnutrición en menores de cinco años, para un promedio de 405 muertes anuales. MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. ANÁLISIS DE SITUACIÓN EN SALUD (ASIS) COLOMBIA.BOGOTA; 2016.

45 EPIDEMIOLOGIA GOBERNACIÓN DEL CAUCA, SECRETARÍA DEPARTAMENTAL DE SALUD. ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE SALUD (ASIS), MODELO DE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE SALUD DEL DEPARTAMENTO DEL CAUCA. DEPARTAMENTO DEL CAUCA - POPAYÁN; 2016.

46 FISIOPATOLOGÍA

47 Mecanismos adaptativos
Factores etiológicos Edad de inicio de la DNT Duracion de la carencia Factores ambientales Variaciones regionales determinadas por la realidad geográfica y cultural UNICEF, MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL.LINEAMIENTO PARA EL MANEJO INTEGRADO DE LA DESNUTRICION AGUDA MODERADA Y SEVERA EN NIÑOS Y NIÑAS DESDE 0 A 59 MESES DE EDAD. COLOMBIA; 2015

48 Gluconeogénesis Glucógeno En el hígado son transformados a acetil COA
Baja energía disponible Uso de ácidos grasos por medio de la lipasa sensible Hormonas que permiten la liberación de triglicéridos del tejido adiposo En el hígado son transformados a acetil COA Se obtiene energía Disminución del tejido adiposo subcutáneo y visceral. Baja glucosa disponible Glucógeno Gluconeogénesis Se obtienen los sustratos del proceso catabólico del tejido adiposo y muscular BURBANO TORRES L, SIERRA J. DESNUTRICION AGUDA, “SABERES Y ARGUMENTOS COMPARTIDOS” XXXII CURSO DE RESIDENTES DE PEDIATRIA . ANIR ANTIOQUIA. ANTIOQUIA;2016.

49 Disminuye filtración glomerular, excreción de ácidos y sodio
Disminuye síntesis de proteínas estructurales y de transporte, secreción biliar y metabolismo de toxinas Disminuye inmunidad celular y respuesta a noxa, alteración de mucosas, fagocitosis ineficaz INMUNE CARDIOVASCULAR GENITOURINARIO CELULAR GASTROINTESTINAL HIGADO Disminuye secreción de acido clorhídrico, enzimas pancreáticas, motilidad intestinal, adelgazamiento de mucosa intestinal Disminuye gasto cardiaco, presión arterial, volumen sistémico y tasa metabólico basal, atrofia miocárdica Disminuye en la síntesis de proteínas, enzimas, disfunción de proteínas transmembrana por déficit de micronutrientes, disminución de función Na/K ATP asa Disminuye filtración glomerular, excreción de ácidos y sodio BURBANO TORRES L, SIERRA J. DESNUTRICION AGUDA, “SABERES Y ARGUMENTOS COMPARTIDOS” XXXII CURSO DE RESIDENTES DE PEDIATRIA . ANIR ANTIOQUIA. ANTIOQUIA;2016.

50 NIVEL DE PROTEÍNAS PLASMÁTICAS: Anemia
NIVEL DE PROTEÍNAS PLASMÁTICAS: Anemia. Hipoalbuminemia y otros descensos DESARROLLO NEUROLÓGICO: con retraso en los logros propios de su edad SISTEMA INMUNE: representa mayor riesgo de infecciones y descompensan el débil estado de adaptación basal. ANTROPOMETRIA: lo que permite hacer objetiva la desnutrición ACTIVIDAD: Tornándose apático e hipoactivo UNICEF, MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL.LINEAMIENTO PARA EL MANEJO INTEGRADO DE LA DESNUTRICION AGUDA MODERADA Y SEVERA EN NIÑOS Y NIÑAS DESDE 0 A 59 MESES DE EDAD. COLOMBIA; 2015

51 Hipoproteinemia especialmente albumina
Disminución de la Presión Oncotica Liberación de liquido extravascular Edema Disminución del gasto cardiaco con disminución asociada de la tasa de filtración glomerular, resultando en aumento de reabsorción de sodio e incremento en la excreción de potasio. La retención de sodio induce a su vez la expansión del liquido extracelular y aumento del edema. Deficiencia de micronutrientes Aumento de Radicales libres de O2 Aumento de la permeabilidad de la membrana Edema intracelular y aumento del sodio intracelular Desnutrición celular BURBANO TORRES L, SIERRA J. DESNUTRICION AGUDA, “SABERES Y ARGUMENTOS COMPARTIDOS” XXXII CURSO DE RESIDENTES DE PEDIATRIA . ANIR ANTIOQUIA. ANTIOQUIA;2016.

52 EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y CLÍNICA DE LA DESNUTRICIÓN AGUDA

53 MEDICION DEL EDEMA PERIMETRO BRAQUIAL
Edema leve (+): solo en los pies Edema moderado (++): Compromete pies, manos y parte inferior de piernas y brazos Edema severo (+++): Anasarca UNICEF, MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL.LINEAMIENTO PARA EL MANEJO INTEGRADO DE LA DESNUTRICION AGUDA MODERADA Y SEVERA EN NIÑOS Y NIÑAS DESDE 0 A 59 MESES DE EDAD. COLOMBIA; 2015

54 PESO TALLA

55 CLASIFICACION DEL ESTADO NUTRICIONAL

56 UNICEF, MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL
UNICEF, MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL.LINEAMIENTO PARA EL MANEJO INTEGRADO DE LA DESNUTRICION AGUDA MODERADA Y SEVERA EN NIÑOS Y NIÑAS DESDE 0 A 59 MESES DE EDAD. COLOMBIA; 2015

57 UNICEF, MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL
UNICEF, MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL.LINEAMIENTO PARA EL MANEJO INTEGRADO DE LA DESNUTRICION AGUDA MODERADA Y SEVERA EN NIÑOS Y NIÑAS DESDE 0 A 59 MESES DE EDAD. COLOMBIA; 2015

58 Prueba de apetito Observe durante 15 minutos la forma como el niño o niña recibe la fórmula terapéutica -LC y la cantidad consumida y compare con los criterios de evaluación de la prueba de apetito presentados en la siguiente tabla:

59 TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO

60 O CON alguno de los siguientes signos de peligro
ALGUNO de los siguientes signos de desnutrición aguda moderada o severa Edema bilateral PB< 11.5 cm Puntaje Z de P/T <-2 DE CON alguno de los signos que aumentan el riesgo de muerte en los niños y niñas con DNT aguda moderada o severa Prueba de apetito negativa o no puede beber o tomar el pecho Edema generalizado (+++) Hipotermia: Temperatura axilar < a 35.5ºc Fiebre: Temperatura axilar > 38°C HB < a 4 o < a 6 Gr/dl con signos de dificultad respiratoria Piel con lesiones ulcerativas y/o extensas Riesgo de DHT Taquipnea O CON alguno de los siguientes signos de peligro Vomita todo Convulsiona Está letárgico o inconsciente UNICEF, MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL.LINEAMIENTO PARA EL MANEJO INTEGRADO DE LA DESNUTRICION AGUDA MODERADA Y SEVERA EN NIÑOS Y NIÑAS DESDE 0 A 59 MESES DE EDAD. COLOMBIA; 2015

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62 1.Tratar/prevenir la hipoglicemia
Si el niño esta inconsciente 5 ml/kg de dextrosa al 10% IV en bolo 50 ml de dextrosa al 10% por sonda nasogastrica Si el niño esta consciente Iniciar alimentación precoz cada 30 minutos por 2 horas y luego cada 2 horas Verificar el estado de conciencia y la glucometria BURBANO TORRES L, SIERRA J. DESNUTRICION AGUDA, “SABERES Y ARGUMENTOS COMPARTIDOS” XXXII CURSO DE RESIDENTES DE PEDIATRIA . ANIR ANTIOQUIA. ANTIOQUIA;2016.

63 2.Tratar /prevenir la hipotermia
Tomar la temperatura de forma rutinaria, si es menor de 35º en la axila o menos de 35.5º según lectura rectal, el paciente tiene hipotermia. La hipotermia debe tratarse ofreciendo calor al niño (contacto piel a piel, mantas térmicas, precaución con lámparas de calor), alimentación frecuente, mantenerlo vestido incluso la cabeza (gorro). Para su prevención se debe mantener al niño seco, evitar ubicarlo cerca de corrientes de aire natural o acondicionado, limitar tiempo del examen físico ( sin ropa), evitar bañar en los primeros días El seguimiento se debe hacer con control de temperatura cada 2 horas incluyendo la noche BURBANO TORRES L, SIERRA J. DESNUTRICION AGUDA, “SABERES Y ARGUMENTOS COMPARTIDOS” XXXII CURSO DE RESIDENTES DE PEDIATRIA . ANIR ANTIOQUIA. ANTIOQUIA;2016.

64 3.Tratar/prevenir la deshidratación
SRO de baja osmolaridad (75/20) DNT AGUDA MODERADA DNT AGUDA GRAVE SRO de baja osmolaridad con adicion de 10 ml de cloruro de potasio SRO 5 CC/KG cada 30 minutos por dos horas evaluando respuesta Luego continuar 5 A 10 cc/kg/hora alternando cada hora con alimentacion F75 Aumento de la FC Aumento de la FR Hepatomegalia Diuresis BURBANO TORRES L, SIERRA J. DESNUTRICION AGUDA, “SABERES Y ARGUMENTOS COMPARTIDOS” XXXII CURSO DE RESIDENTES DE PEDIATRIA . ANIR ANTIOQUIA. ANTIOQUIA;2016.

65 4.CORREGIR DESORDENES HIDROELECTROLITICOS
NO ADMINISTRAR FUROSEMIDA Suplementos de potasio 3 a 4 mmol/kg/dia Suplementos de magneiso 0.4 a 0.6 mmol/kg/dia Para la rehidratación una solución con bajo contenido de sodio: alimentos sin sodio . BURBANO TORRES L, SIERRA J. DESNUTRICION AGUDA, “SABERES Y ARGUMENTOS COMPARTIDOS” XXXII CURSO DE RESIDENTES DE PEDIATRIA . ANIR ANTIOQUIA. ANTIOQUIA;2016.

66 5. TRATAR/PREVENIR LAS INFECCIONES
COMPLICACIONES Sospecha de infeccion respiratoria o urinaria Letargico. Dermatosis con excoriaciones Hipoglicemia Choque Hipotermia PACIENTE CON DAG + COMPLICACIONES Amoxicilina 80-90 mg/kg/dia c/ 8 horas por 7 dias NO SI TRATAMIENTOS DE PRIMERA LINEA Ampicilina 50 mg/kg/cada 6 horas IV x 2 dias + Gentamicina 7.5 mg/kg cada 24 horas por 7 dias Ceftriaxona 100 mg/kg/dia C/12 horas por 7 a 10 dias MEJORIA SI NO Amoxicilina 80 / 90 mg/kg/dia c/ 8 horas por 7 dias BURBANO TORRES L, SIERRA J. DESNUTRICION AGUDA, “SABERES Y ARGUMENTOS COMPARTIDOS” XXXII CURSO DE RESIDENTES DE PEDIATRIA . ANIR ANTIOQUIA. ANTIOQUIA;2016.

67 6. CORREGIR LAS CARENCIAS DE NUTRIENTES
Hierro Administrar a diario durante 2 semanas o mas Suplementos multivitamínicos Acido fólico: 1 mg/dia (5 mg el primer día) Zinc: 2 mg/kg/dia Cobre: 0.3 mg/kg/dia Hierro: 3 mg/kg/dia Vitamina A BURBANO TORRES L, SIERRA J. DESNUTRICION AGUDA, “SABERES Y ARGUMENTOS COMPARTIDOS” XXXII CURSO DE RESIDENTES DE PEDIATRIA . ANIR ANTIOQUIA. ANTIOQUIA;2016.

68 7. INICIAR ALIMENTOS PRUDENTEMENTE
Ganancia de peso no es objetivo de este paso. Tomas frecuentes y pequeñas. Vía oral o enteral. Ascensos progresivos lentos. Calorías: 100 kcal/kg/día Proteínas: 1-1,5 g/kg/día Líquidos 130 ml/kg/día 100 ml/kg/día: si edema F-75 75 Kcal – 0,9 gr Prt/ 100 ml UNICEF, MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL.LINEAMIENTO PARA EL MANEJO INTEGRADO DE LA DESNUTRICION AGUDA MODERADA Y SEVERA EN NIÑOS Y NIÑAS DESDE 0 A 59 MESES DE EDAD. COLOMBIA; 2015

69 7. INICIAR ALIMENTOS PRUDENTEMENTE
Pesar bebé: técnica. Cuantificar ingresos y lo que deja. Lo que no tome: PASAR POR SONDA. Vigilar edemas. UNICEF, MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL.LINEAMIENTO PARA EL MANEJO INTEGRADO DE LA DESNUTRICION AGUDA MODERADA Y SEVERA EN NIÑOS Y NIÑAS DESDE 0 A 59 MESES DE EDAD. COLOMBIA; 2015

70 ¿Cómo preparar F-75? ¿Cómo preparar F-100?
Leche de vaca entera pasteurizada: 300 ml (1 ½ vaso pequeño) Azúcar 65 gr: 6 ½ cucharadas soperas rasas Pan blanco: 30 gr (1 ½ tajada) Aceite vegetal: 17 ml (1 ½ cucharada sopera) Jarabe gluconato de potasio 10%: 18 ml Hidróxido de magnesio (leche de mg): 3ml Agua hasta completar 1000 ml Mayores de 6 meses ¿Cómo preparar F-100? Mayores de 6 meses Leche de vaca entera pasteurizada: 850 ml (8 ¼ vaso pequeño) Azúcar: 40 gr (4 cucharadas soperas rasas) Pan blanco: 30 gr (1 ½ tajada) Aceite vegetal: 20 ml (2 cucharadas soperas) Jarabe gluconato de potasio 10%: 15 ml Hidróxido de magnesio (leche de mg): 3ml Agua hasta completar 1000 ml UNICEF, MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL.LINEAMIENTO PARA EL MANEJO INTEGRADO DE LA DESNUTRICION AGUDA MODERADA Y SEVERA EN NIÑOS Y NIÑAS DESDE 0 A 59 MESES DE EDAD. COLOMBIA; 2015

71 FASE DE TRANSICION Se recupera el apetito Se resuelve el edema
Mejora la infección Es posible aumentar la cantidad de nutrientes para lograr la ganancia de peso compensatorio Se hace el paso de la F75 a la FT-LC Al inicio de esta fase se espera que el niño consuma de 100 a 135 kcal/kg/dia 3 a 4 g/kg/dia de proteinas y 130 a 150 ml/kg/dia de liquidos UNICEF, MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL.LINEAMIENTO PARA EL MANEJO INTEGRADO DE LA DESNUTRICION AGUDA MODERADA Y SEVERA EN NIÑOS Y NIÑAS DESDE 0 A 59 MESES DE EDAD. COLOMBIA; 2015

72 8.LOGRAR RECUPERACION DEL CRECIMIENTO
El alimento recomendado para este punto es la F100 la cual contiene 100 Kcal Y 2.9 Gr de proteinas por 100 ml. Ofrecer la misma cantidad que el paciente recibia en la fase anterior pero reemplazar por F100 por 48 horas Aumentar tomas 10 ml generalmente hasta alcanzar 30 ml/kg/toma o hasta que deje algo de alimento Despues ofrecer tomas frecuentes al menos cada cuatro horas de cantidades ilimitadas Los aportes deseados en esta fase son hasta 150 a 220 kcal/kg/dia y de 4 a 6 g de proteinas /kg/dia BURBANO TORRES L, SIERRA J. DESNUTRICION AGUDA, “SABERES Y ARGUMENTOS COMPARTIDOS” XXXII CURSO DE RESIDENTES DE PEDIATRIA . ANIR ANTIOQUIA. ANTIOQUIA;2016.

73 8.LOGRAR RECUPERACION DEL CRECIMIENTO
Escaso Menos de 5 g/kg/dia Realizar evaluacion completa del nino, dirigida a la busqueda de causas que impidan esta ganancia como infeccion en curso, causas secundarias de desnutricion Moderado 5 a 10 g/kg/dia Comprobar si las cantidades de comida ofrecidas e ingeridas son suficientes y evaluar posibles infecciones u otras causas de desnutricion Bueno Mas de 10 g/kg/dia Felicitar al personal y a los padres o cuidadores, continuar seguimiento y vigilancia BURBANO TORRES L, SIERRA J. DESNUTRICION AGUDA, “SABERES Y ARGUMENTOS COMPARTIDOS” XXXII CURSO DE RESIDENTES DE PEDIATRIA . ANIR ANTIOQUIA. ANTIOQUIA;2016.

74 9. PROPORCIONAR ESTIMULACION SENSORIAL Y APOYO EMOCIONAL
El niño con DAG durante todo el abordaje de su condición debe recibir estimulación y apoyo emocional en el contexto clínico del niño. BURBANO TORRES L, SIERRA J. DESNUTRICION AGUDA, “SABERES Y ARGUMENTOS COMPARTIDOS” XXXII CURSO DE RESIDENTES DE PEDIATRIA . ANIR ANTIOQUIA. ANTIOQUIA;2016.

75 10. PREPARAR EL SEGUIMIENTO TRAS LA RECUPERACION
El criterio de ganancia de peso ya no se utiliza para el diagnostico ni seguimiento en DAG Peso para la talla mayor o igual a -2 DE según la OMS Perímetro braquial superior o igual a cm Ausencia de edemas BURBANO TORRES L, SIERRA J. DESNUTRICION AGUDA, “SABERES Y ARGUMENTOS COMPARTIDOS” XXXII CURSO DE RESIDENTES DE PEDIATRIA . ANIR ANTIOQUIA. ANTIOQUIA;2016.

76 CRITERIOS DE EGRESO

77 Sin edema Ingesta de formula FT-LC mínima de 135 kcal/kg/dia Prueba de apetito positiva el dia del egreso Infecciones controladas/resueltas Clínicamente bien y alerta Garantía de seguimiento medico y nutricional en el servicio ambulatorio o a través de una estrategia extramural Aceptación por parte de la familia o cuidador del compromiso de continuar el tratamiento en el hogar . Esquema de vacunación completo para la edad Suministro de antiparasitarios excepto en menores de un año Disponibilidad y entrega de la FT-LC suficiente hasta el próximo control programado en el curso de las siguientes dos semanas Resumen de historia clínica entregado al servicio ambulatorio extramural UNICEF, MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL.LINEAMIENTO PARA EL MANEJO INTEGRADO DE LA DESNUTRICION AGUDA MODERADA Y SEVERA EN NIÑOS Y NIÑAS DESDE 0 A 59 MESES DE EDAD. COLOMBIA; 2015

78 CONDICIONES ESPECIALES

79 Lactancia materna Si hay mejoría: 15 cc/kg x 1 h y luego VO
No se tiene en cuenta para el diagnostico y seguimiento la medida de la circunferencia braquial Lactancia materna Los alimentos ofrecidos en la recuperación nutricional deben ser preparados con formula infantil de primer semestre No es una urgencia realizar transfusión de hemoderivados Hb 4 a 6 g/dl + disnea o inestabilidad hemodinamica Hb < a 4 g/dl o Es necesaria si: 10 cc/kg en infusión al menos 3 horas Furosemida 1 mg/kg + Indicación de hidratación IV Lactato de ringer a 15 cc/kg para una hora Dextrosa al 10% a 5 cc/kg/hora Antibiotico O2 Si hay mejoría: 15 cc/kg x 1 h y luego VO Si no hay mejoría 4 cc/kg/h  sepsis. Paciente con choque Anemia DAG en menores de seis meses BURBANO TORRES L, SIERRA J. DESNUTRICION AGUDA, “SABERES Y ARGUMENTOS COMPARTIDOS” XXXII CURSO DE RESIDENTES DE PEDIATRIA . ANIR ANTIOQUIA. ANTIOQUIA;2016.

80 SINDROME DE REALIMENTACION

81 La principal causa de mortalidad en este síndrome son las arritmias
Conjunto de cambios metabólicos y clínicos que ocurren en el proceso de la recuperación nutricional en un paciente con DAG. Se presenta como resultado de un desbalance hidroelectrolítico, frente al nuevo aporte nutricional por vía oral, enteral o parenteral. Los sistemas mas frecuentemente comprometidos son el cardiovascular y el respiratorio La principal causa de mortalidad en este síndrome son las arritmias BURBANO TORRES L, SIERRA J. DESNUTRICION AGUDA, “SABERES Y ARGUMENTOS COMPARTIDOS” XXXII CURSO DE RESIDENTES DE PEDIATRIA . ANIR ANTIOQUIA. ANTIOQUIA;2016.

82 Retención de sodio Hipofosfatemia Hipomagnesemia Déficit de tiamina
Hipocalemia Frecuencia respiratoria superior a 5 RPM sobre la basal Aumento de la frecuencia cardiaca de mas de 25 LPM sobre la basal Hiperglicemia BURBANO TORRES L, SIERRA J. DESNUTRICION AGUDA, “SABERES Y ARGUMENTOS COMPARTIDOS” XXXII CURSO DE RESIDENTES DE PEDIATRIA . ANIR ANTIOQUIA. ANTIOQUIA;2016.

83 PREGUNTA PICO

84

85 P Niños entre 6 meses y 5 años con desnutrición aguda severa sin complicaciones I Administración de amoxicilina C Administración de placebo O Beneficio del uso rutinario

86 RCT Nigeria: 2412 niños 6 – 59 meses con DNT aguda grave no complicada
Amoxicilina 7 días Vs placebo Desenlace: Recuperación nutricional a la semana 8 Resultados: 65,9% vs 62,7% No beneficio en uso rutinario de amoxicilina relacionado con recuperación nutricional para DNT aguda grave no complicada.

87 CONCLUSIONES La desnutrición debe reconocerse como una urgencia vital
Es fundamental entender la fisiopatología para ofrecer un tratamiento correcto. Los pasos para la recuperación deben aplicarse simultáneamente El alimento es un pilar fundamental en el tratamiento, se debe suministrar como un medicamento. De no tratarse adecuadamente la desnutrición puede dejar secuelas o le que es peor causar la muerte. El objetivo final es evitar que se desarrolle nuevamente esta condición

88 BIBLIOGRAFIA MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. ANÁLISIS DE SITUACIÓN EN SALUD (ASIS) COLOMBIA.BOGOTA; 2016. GOBERNACIÓN DEL CAUCA, SECRETARÍA DEPARTAMENTAL DE SALUD. ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE SALUD (ASIS), MODELO DE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE SALUD DEL DEPARTAMENTO DEL CAUCA. DEPARTAMENTO DEL CAUCA - POPAYÁN; 2016. UNICEF, MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL.LINEAMIENTO PARA EL MANEJO INTEGRADO DE LA DESNUTRICION AGUDA MODERADA Y SEVERA EN NIÑOS Y NIÑAS DESDE 0 A 59 MESES DE EDAD. COLOMBIA; 2015 BURBANO TORRES L, SIERRA J. DESNUTRICION AGUDA, “SABERES Y ARGUMENTOS COMPARTIDOS” XXXII CURSO DE RESIDENTES DE PEDIATRIA . ANIR ANTIOQUIA. ANTIOQUIA;2016. ISANAKA S, LAGENDORF C, BERTHE F. ROUTINE AMOXICILLIN FOR UNCOMPLICATED SEVERE ACUTE MALNUTRITION IN CHILDREN.NEJM.2016;374:5

89 GRACIAS

90 PREGUNTAS DE QUIZ Como clasifica la desnutricion según el tiempo de evolucion? Cual es la mejor medida de relación antropométrica para clasificar el estado nutricional de un niño de 2 a 5 años?