EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

Presentación del tema: "EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA"— Transcripción de la presentación:

1 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
Roshan Hariramani Ramchandani R1 Neurología

2 EXAMEN NEUROLÓGICO ¿ Donde está la lesión?
Cerebro/Troncoencéfalo/Cerebelo Músculo Nervio periférico ¿Qué sistema funcional está alterado? Funciones superiores; demencia Síndrome cerebeloso Afectación piramidal Lesión de MN Neuropatía periférica Enfermedad muscular

3 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
FUNCIONES SUPERIORES PARES CRANEALES FUERZA MUSCULAR SENSIBILIDAD REFLEJOS COORDINACIÓN MARCHA SISTEMA NEVIOSO AUTÓNOMO

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5 Principios de la exploración neurológica
Seguir sistemática Indispensable para el diagnóstico sindrómico y topográfico. Colaboración del paciente. No repetir maniobras innecesarias, pero si repetir hasta decidir si son: Normales Anormales Indefinidas Rápida y fiable Comparar SIEMPRE ambos lados. SIEMPRE en el mismo orden. Conclusiones al final si armonía

6 FUNCIONES SUPERIORES Nivel de alerta, atención y colaboración.
Orientación Memoria: Reciente/Remota Lenguaje: Espontáneo/Comprensión/Nominación/Repeti ción/Lectura/escritura Cálculo. Apraxia; dificultad para realizar actos motores Agnosia; falta de reconocimiento Alucinaciones, ilusiones. Estado de animo Apraxia: coja el lapiz y pongalo en la mesa Repetición: primero palabra, después frase Agnosias: incapacidad para reconocer estímulos visuales, táctiles o auditivos.

7 Niveles de alteración de la conciencia
Alerta: El paciente está orientado y responde bien a los estímulos verbales y sensitivos. Obnubilación: el paciente puede ser despertado con estímulos leves. Estupor:  el paciente puede ser despertado pero sólo con estímulos intensos. Los estímulos son generalmente de tipo doloroso. Coma: no despierta a estímulos.

8 TRASTORNOS DEL LENGUAJE.
Disartria: trastorno de la articulación del lenguaje en el que las bases del mismo (gramática, comprensión y fluencia) están intactas. Afasia: pérdida del lenguaje por daño cerebral (corteza cerebral)

9 ANATOMIA APLICADA Broca: circunvolución frontal inferior. Producción del lenguaje. Wernicke: circuncolución temporal superior. Comprensión del lenguaje.

10 TIPOS DE AFASIA Motora BROCA No fluente Alterada Intacta Sensitiva
Espontáneo Nominación Comprensión Repetición Lectura Escritura Motora BROCA No fluente Alterada Intacta Sensitiva WERNICKE Fluente, parafasia Normal con error Nominal Fluente, circunloq. Normal Conducción Fluente Leve No en alto Sensorial Transcortic. Fluente, Ecolalia Transcortc. Casi normal Global Mudo Fluencia: emisión del lenguaje Wenike: verborrea. Nominal: no es capaz de decir los nombres de los objetos. Conducción: dificultad para nominar y repetir

11 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
PARES CRANEALES

12 PARES CRANEALES I PAR CRANEAL; Nervio olfatorio; nervio sensitivo
No se explora de rutina (fractura de la lámina cribosa del etmoides, HIC o sospecha de tumores de la base del lóbulo frontal y meningitis sifilítica) Sustancias conocidas no irritantes; jabón, cigarro, café, chocolate, limón Las sustancias irritantes (mentol, pimienta, alcanfor, amoniaco, alcohol…) estimulan los reflejos nociceptivos de V par craneal. Pueden ser útiles en los simuladores No de rutina En la práctica clínica la prueba se limita a determinar si el paciente percibe los olores de sustancias conocidas y no irritantes:

13 Cada fosa nasal por separado, boca y ojos cerrados
Primero se le pregunta si siente algo y luego se le insta a que identifique el olor Cada fosa nasal por separado, boca y ojos cerrados Varias inhalaciones y se le pregunta si identifica el olor.

14 PARES CRANEALES II PAR CRANEAL: Nervio óptico: nervio sensitivo
Agudeza visual de cerca y de lejos: (cada ojo por separado) Cartilla de Sneller (lejos) Cartilla de Jaeger (cerca) Contar de dedos o apreciar la luz. Visión de los colores Láminas estándar seudoisocromáticas de Ishihara En cabecera de cama; mostrar un objeto rojo a cada ojo por separado Campimetría por confrontación Oftalmoscopia con o sin dilatación de la pupila. Cada ojo por separado Cuando la lectura del impreso no es posible, se hace que cuente los dedos levantados a un metro en un fondo oscuro (visión cuenta dedos). Si no ve los dedos, se determina si ve los movimientos de la mano que se desplaza hacia los lados, arriba y abajo. Si la visión es menor, todavía hay que determinar si percibe la luz proyectada desde distintos puntos cardinales - Visión de colores: Las figuras compuestas de los colores primarios se ven fácilmente con un ojo normal, pero son indistinguibles para el sujeto con un defecto en la visión de los colores

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16 CAMPIMETRÍA POR CONFRONTACIÓN
Simultáneamente con un dedo por fuera de cada campo visual y aproximarlos gradualmente. Una manera más sencilla y sensible de explorar el campo visual es colocar simultáneamente un dedo por fuera de cada lado del campo visual y aproximarlos radualmente hasta que se hagan visibles; se moverán luego alternativamente, debiendo el paciente manifestar cuál es el dedo que se muestra y hacia dónde lo hace. Cuando el paciente no coopera, se puede recurrir al método de la amenaza: el examinador aproxima su mano desde la periferia del campo visual del aciente hacia el ojo, tratando de provocar la oclusión palpebral refleja Si paciente no colabora: reflejo de amenaza

17 DEFECTOS CAMPIMETRICOS
Lesiones por delante y por detrás del quiasma optico. Nervio óptico: perdida de visión en un ojo. Quiasma óptico: hemianopsias heterónimas o bitemporales. Trapto óptico: hemianopsia homónima Nervio geniculado Radiaciones ópticas: cuadrantapnosias Lobulo parietal : cuadrantapnosias homonma contralateral inf.Las fibras que llevan la información de las mitades superiores de ambas retinas (que recogen a su vez la de la porción inferior del campo visual) Lobulo temporal: las de las mitades inferiores (con información de la parte superior del campo visual) - Corteza occipìtal: hemianopsia homonima contrallateral con respeto de la visión macular.

18 Oftalmoscopia directa
No nos quitamos las gafas a no ser que tengamos astigmatismo importante El ojo derecho del examinador explora el ojo derecho del paciente Primero se explora el reflejo rojo-naranja. Nos acercamos gradualmente Con el rayo de luz enfocado en el reflejo rojo-naranja se dirige hacia la pupila hasta que el oftalmoscopio esté a 2-3 cm del paciente. Entonces, se siguen los vasos hacia el centro hasta encontrar el disco óptico. Más tarde, se siguen los vasos hacia la periferia en cada una de las cuatro direcciones principales (arriba y nasal, abajo y nasal, abajo y temporal, arriba y temporal). La cabeza y el instrumento se mueven como una unidad empleando la pupila del paciente como un eje imaginario. Finalmente, se dirige el rayo de luz en sentido temporal a partir de la papila o se le dice al paciente que mire directamente a la luz, para así inspeccionar la mácula.

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20 N. OCULOMOTORES: III: Oculomotor común IV: Patético VI: Oculomotor externo.
MOTILIDAD OCULAR EXTRINSECA Inspección de los párpados; ptosis (III) Movimientos oculares El médico fija la cabeza con una mano y pide al paciente que siga con la vista un dedo colocado a una distancia de unos cm, desplazándolo en todas las posiciones de la mirada Se examinan al mismo tiempo, ya que en conjunto se encargan de inervar la musculatura que mueve el ojo. El examen comprende la motilidad ocular extrínseca y la intrínseca. Para detectar el nistagmo, clásicamente se recomienda que se mantenga la mirada del paciente fija en las posiciones extremas laterales y superiores7 Se observará el grado de convergencia y la contracción pupilar simultánea

21 MOVIMIENTOS OCULARES III: RS, RInf, RI, Oinf. IV: oblicuo superior
VI: recto lateral

22 MOTILIDAD OCULAR INTRINSECA
Tamaño, forma y simetría de las pupilas; Fibras parasimpáticasConstricción pupilar III par Fibras simpáticas Dilatación pupilar- Síndrome de Horner Reacción pupilar a la acomodación; El paciente mira a lo lejos y luego mira al dedo del examinador que se acerca 5-10 cm del puente de la nariz Constricción pupilar y convergencia de los ojos. Reflejo fotomotor directo e indirecto HORNER: ptosis, enoftalmos y miosis.

23 Síndrome de Horner

24 NERVIO TRIGÉMINO: sensitivo y motor
Función motora: masticación. Imposibilidad para masticar o cerrar la boca Atrofia de los músculos temporales y maseteros Desviación de la mandíbula hacia un lado o caída de la mandíbula (diplejía masticatoria) Función refleja Reflejo corneal Primero ver si hay dificultad para…

25 REFLEJO CORNEAL Rozar la córnea sobre el iris (correspondiente a las 7 del reloj)

26 Función sensitiva

27 NERVIO FACIAL Sensitivo y motor
Función motora Asimetría de la cara Elevar las cejas Fruncir la frente Cerrar los ojos Sonreír Enseñar los dientes Inflar las mejillas Inerva los musculos de la mímica facial. durante el reposo se puede advertir la asimetría de la expresión facial. Posteriormente se examinan los movimientos siguientes…

28 los músculos frontal y orbicular de los párpados, que poseen una inervación bilateral,

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30 NERVIO FACIAL Función refleja Función sensorial Reflejo de amenaza
Reflejo corneal Reflejo orbicular de los ojos (percusión sobre el arco superciliar a un cm por encima de la ceja contracción de los ojos. Función sensorial Gusto en los 2/3 anteriores de la lengua (azúcar, sal, limón)

31 VIII PAR CRANEAL: N. VESTIBULOCOCLEAR
Función auditiva: frotar los dedos, Rinne, Weber. Función vestibular: Vértigo, acúfenos o trastornos del equilibrio Se cae hacia el lado malo

32 IX y X pares: N. Glosofaringeo y n. vago
Se exploran juntos porque inervan estructuras relacionadas Movimiento de cuerdas vocales: tono de la voz. Movimientos del paladar blando y la úvula Reflejo velopalatino: tocar la mucosa del paladar blando (mov hacia arriba) Reflejo nauseoso: tocar la parte posterior de la faringe Recordar en 1/3 post de la lengua gusto. Tono de la voz. r. velopalatino: mov hacia arriba de paladar blando y uvula.

33 XI par craneal: n. espinal
Elevación de los hombros  trapecio. Rotación del cuello contra resistencia  esternocleiodomastoideo. observa la posición de la cabeza, ya que ésta se altera cuando existe parálisis de los músculos ECM: girar cabeza contra resistencia. T: elevar hombros contra resistencia.

34 XII par craneal: n. hipogloso
Inspección de la lengua: amiotrofias y fasciculaciones Movimientos de la lengua en todas las posiciones Determinación de la fuerza: contra la mejilla o un depresor lingual. Palpación de la lengua. Nervio motor que inerva la lengua. Desviación hacia el lado enfermo Determinación de la fuerza. Se hace mediante oposición con el depresor lingual o la mejilla.

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38 EXPLORACION NEUROLÓGICA
FUNCIÓN MOTORA

39 FUNCION MOTORA 1. Postura y marcha. 2. Determinación de la existencia de movimientos involuntarios. 3. Volumen muscular: Cada músculo se inspecciona y, si es necesario, se palpa y mide para determinar su tamaño y simetría con más exactitud. 4. Tono muscular. 5. Fuerza muscular. 6. Coordinación de los movimientos .

40 hipertrofia Pseudohipertrofia Atrofia
Hipertrofia: aumento del musculo por crecimiento de las fibras musculares. Pseudohipertrofia: atrofia de celulas musculares, pero crecimiuento de tejido adiposo. Ej: distrofinopatias, enfer duchenne. Pseudohipertrofia Atrofia

41 TONO MUSCULAR Se explora en relajación. - Inpección:
Posturas anómalas o forzadas. Atrofias Fasciculaciones… - Palpación: - Flexo-extención de cuello, antebrazo, mano y pierna (movimentos pasivo) Hipotonía o hipertonía Rigidez: Espástica Rueda dentada.

42 TONO MUSCULAR Espasticidad Rigidez Rueda dentada
La miotonía o dificultad para la descontracción se evalúa mediante los siguientes métodos: – Relajación muscular. Se ruega al paciente que cierre su mano en un puño con la mayor fuerza posible durante 5-10 segundos. Luego, se le indica que abra la mano lo más que pueda y que extienda inmediatamente los dedos por completo. Esta acción se retarda en la miotonía Rigidez Rueda dentada

43 FUERZA MUSCULAR El paciente hace el movimiento de un segmento del cuerpo en una dirección determinada mientras se le ejerce oposición con fuerza. El paciente mantenga un movimiento o postura contra gravedad.

44 ESCALA-PUNTUACIÓN DE LA DEBILIDAD MUSCULAR

45 PRUEBAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
Prueba de Mingazzini: Brazos extendidos con las palmas hacia arriba, cierra los ojos 10 sg Prueba de Barré en MMSS; manos y dedos extendidos y enfrentados por las palmas y se comparan.

46 PRUEBAS EN EXTREMIDADES INFERIORES
En bipedestación; valoración de la marcha, de talones, de puntas… Prueba de Barre para MMII: Decúbito prono, flexión de rodillas a 90º y observar claudicaciones y que resista al esfuerzo del examinador Maniobra de Minganizzi: En decúbito supino, con los muslos flexionados en ángulo recto sobre la pelvis y las piernas mantenidas horizontalmente

47 Maniobra de Barré Maniobra de Mingazzini

48 EXPLORACION NEUROLÓGICA
sensibilidad

49 SENSIBILIDAD Es posiblemente la parte más difícil por necesitar la completa colaboración del paciente El paciente tiene que estar relajado, con los ojos cerrados y le explicamos que vamos hacer No se le sugestiona, se hacen preguntas como ¿Qué siente?, ¿cuál es la diferencia?

50 Sistema sensitivo periférico
Sensibilidad táctil y dolorosa superficial Discurren por las mismas vías. Distribución metamérica. Aguja o algodón. Temperatura. Vibratoria (palestesia). Sobre eminencias óseas con diapasón. Con un boligrafo… Una caracterización aproximada se obtiene cuando el examinador aplica su mano en la piel del paciente o un objeto de metal (p. ej., un diapasón, una cuchara) y el sujeto investigado responde si siente frío o calor Se puede hacer de forma mas fína: agua caliente y fria. Palestesia: Primero se aplica en las prominencias óseas distales (p. ej., dedo grande del pie y maléolo lateral o medial) y, si no se percibe, el examinador ha de progresar en dirección proximal

51 Sistema sensitivo periférico
Sentido de posición (Batiestesia); Prueba de Romberg Dedo-nariz con ojos cerrados Reconocer la posición pasiva en que se ha colocado una extremidad.

52 Sistema sensitivo cortical
Fenómeno de extinción Simultáneamente, se estimulan dos áreas simétricas de la superficie del cuerpo. Entonces se le pregunta al paciente si se le estimuló en una o en las dos áreas.

53 EXPLORACION NEUROLOGICA
FUNCION REFLEJA

54 FUNCION REFLEJA Se definen como respuestas motoras involuntarias a estímulos sensitivos Necesitan vías periféricas aferentes y eferentes indemnes Se clasifican en tres tipos: Reflejos osteotendinosos Reflejos cutáneos Reflejos patológicos

55 CLASIFICACION DE LOS REFLEJOS
1 2 3 4 5 Abolido Muy débil Levemente débil Normal Vivo no patológico Exaltado y posiblemente clonus lograr un grado de tensión adecuado mediante movimientos pasivos, que coloquen el miembro de forma que el músculo esté en posición intermedia entre su elongación máxima y mínima TECNICA 1- Relajado 2- Grado óptimo de tensión 3- Se exploran de forma simétrica 4- Maniobras de facilitación En MMSS; apretar los dientes Apoyar con fuerza los talones En MMII; maniobra de Jendrassik

56 Reflejos osteotendinosos
Reflejo bicipital (C5/C6) Se produce la contracción del bíceps braquial, dando lugar a una ligera flexión del antebrazo sobre el brazo al percutir el tendón del músculo por encima del codo . Para esto, el médico apoya el pulgar firmemente sobre el tendón del bíceps del paciente y percute con el martillo sobre la falange distal de dicho dedo.

57 Reflejos osteotendinosos
Reflejo braquiorradial o del supinador largo (C5/C6) Mediante la percusión del borde externo del radio por encima de la apófisis estiloides (3-6 cm sobre la muñeca) se obtiene la flexión del antebrazo sobre el brazo por contracción del músculo supinador largo Reflejo tricipital (C7/C8) Se obtiene la contracción del tríceps braquial y la extensión del antebrazo al percutir directamente dicho músculo a 1cm por encima del olécranon.

58 Reflejos osteotendinosos
Reflejo de los flexores de los dedos (C8-D1) Maniobra de Hoffmann. En ésta, la mano del paciente, soportada por el examinador, se coloca en pronación y se dorsiflexiona en la muñeca, de forma que esté completamente relajada y los dedos parcialmente flexionados. El dedo medio se extiende parcialmente, y su falange media o distal se agarra firmemente. Con la otra mano, el examinador pellizca la uña del dedo medio del paciente, causando la flexión del dedo índice o pulgar.

59 Reflejos osteotendinosos
Reflejo del cuádriceps femoral (rotuliano o patelar) (L2/L3/L4) Tendón del músculo cuádriceps femoral entre la rótula y la tuberosidad tibial anterior la extensión de la pierna sobre el muslo Reflejo del tríceps sural (aquíleo) (L5/S1/S2) Percusión del tendón de Aquiles por encima de su inserción calcánea flexión plantar del pie

60 - Son contracciones musculares repetidas desencadenadas por estiramiento pasivo y mantenido de un musculo. - Estados de hiperreflexia por lesión de la vía piramidal CLONUS Prueba del clono de la rodilla (del cuádriceps): en decúbito supino, con las piernas estiradas. Para obtenerlo se agarra con el pulgar y el índice el polo superior de la rótula del paciente, desplazándola bruscamente hacia arriba y luego hacia abajo, y se sostiene en dicha posición  contracción rítmica del músculo cuádriceps femoral y sacudidas rápidas de la rótula hacia arriba y abajo. : parte del SNC que se encarga de los movimientos motores. Clono Aquileo: con la rodilla semiflexionada se realiza la flexión pasiva brusca del tobillo provocándose contracciones repetidas del músculo gemelo

61 Reflejos cutáneos. Reflejos abdominales
Objeto romo en dirección horizontal hacia o desde el ombligo contracción muscular abdominal: Superior (D6/D9) Medio (D9/D11) Inferior (D11/L1)

62 Reflejos cutáneos. Reflejo cutáneo plantar: Babinski (a) Oppenheim (b)
Gordon (c) se presiona profundamente el borde lateral de la planta del pie haciendo un movimiento uniforme, suave y lento desde el talón, y se cruza la almohadilla metatarsiana en sentido Medial. La repuesta normal es la flexión de los dedos. En las lesiones de la vía corticoespinal puede aparecer una respuesta anormal de extensión del dedo gordo del pie

63 Reflejos patológicos primitivos
Alteración cerebral difusa cortico y subcortical. Grasping Glabelar Hociqueo Palmomentoniano Chupeteo Son característicos del recién nacido y lactante. A medida que el cerebro va avanzando en su proceso de maduración este tipo de reflejos desaparece. Si persisten a partir de cierta edad, se consideran un signo de enfermedad provocada por una alteración en el desarrollo del sistema nervioso En los pacientes con lesión frontal, hidrocefalia o demencia se pueden encontrar las siguientes alteraciones de los reflejos: Signo de Myerson o reflejo glabelar: Es el cierre ocular producido al golpear suavemente en el espacio interciliar (en la raíz de la nariz); si no se agota al repetir el estímulo es positivo y, por tanto, patológico. Reflejo palmomentoniano: Se rasca la superficie palmar la eminencia tenar contracción del músculo borla del mentón Reflejo de prensión de la mano: Al estimular la piel de la superficie palmar de los dedos o la mano se produce una respuesta involuntaria flexora de los dedos y la mano para agarrar y sostener el objeto

64 COORDINACIÓN Y TEMBLOR
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA COORDINACIÓN Y TEMBLOR

65 TEMBLOR Temblor de reposo. apoye sus manos en el dorso del muslo.
Temblor postural o de contracción. Se hace extender horizontalmente las manos y mantenerlas con los dedos separados. Temblor cinético (atóxico): dedos a la punta de la nariz o un dedo del examinador.

66 COORDINACIÓN EN EESS: Disdiadococinesia (movimientos alternantes rápidos Contar dedos (pulgar sobre los otros) Pruebas de movimiento punto a punto: Dismetrías dedo-nariz: primero ojos abiertos/cerrados Prueba de nariz-índice (explorador)-nariz movimientos alternantes rápidos de la mano

67 Nariz-índice-nariz

68 COORDINACIÓN En EEII Dismetrías talón-rodilla

69 EXPLORACION NEUROLÓGICA
Equilibrio y MARCHA

70 EQUILIBRIO Romberg De pie Ojos cerrados Pies juntos
- Lesiones de nervio periférico - Cordón posterior Maniobra Barré con ojos cerrados.

71 MARCHA Levantarse de la posición de sentado.
Postura, balanceo, longitud y amplitud de los pasos, giros. Marcha en talones: lesiones de vía corticoespinal, lesiones de nervio peroneo. Marcha en “tandem”. Equilibrio empobrecido en lesiones de: nervio periférico, cordones posteriores, sistema vestibular, cerebelo, tálamo, sustancia blanca.

72 Signos meningeos:

73 04/10/2013

74 04/10/2013

75 04/10/2013

76 MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN