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CONCEPTO DE INSUFICIENCIA CARDÍACA
Sintomas: Disnea/Fatiga/Hinchazón Tobillos / Signos: Estasis Yugular/Crepitantes Pulm./ Edemas D. Estructural. / Funcional Gasto Cardiaco Presión Intra cardíaca Llenado ETIOLOGIA FISIOPATOLOGIA METABOLISMO ENF. MIOCARDICA: Isquémica. Tóxica. Inflamatoria. Metabólica. Infiltrativa. Genética. FE reducida / FE preservada FE medio rango SINTOMÁTICO /ASINTOMÁTICO (ACCF-AHA) LEVE/SEVERA (NYHA) MET. NORMAL SOBRECARGAS HEMODINÁMICAS: Valvulopatías. Enf. Congénitas. Enf. Pericárdica y Endomioclárdica. Hipertensión Arterial. Estados de Alto Gasto. Sobrecargas de Volumen DAÑO IRREVERSIBLE/REVERSIBLE AGUDA / CRÓNICA MET. AUMENTADO DERECHA / IZQUIERDA ARRITMIAS: Taquiarritmicas. Bradiarrítmias. ANTERÓGRADA / RETRÓGRADA BAJO GASTO /ALTO GASTO
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ETIOLOGIA
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FE reducida / FE medio rango /FE preservada
FISIOPATOLOGIA FE reducida / FE medio rango /FE preservada
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SINTOMÁTICO /ASINTOMÁTICO (ACCF-AHA)
LEVE/SEVERA (NYHA)
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CAUSAS PRECIPITANTES DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
CORAZÓN ENFERMO Compensado Factores que Aumentan Demanda Sistémica Factores que Disminuyen Oferta Cardíaca CORAZÓN ENFERMO Descompensado
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CAUSAS PRECIPITANTES DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
-INFECCIÓN: Respiratorias. oferta de O2 (hipoxemia) y demanda de O2 (estado hipercatabólico) …/… -ARRITMIAS: Taquicardias= oferta ( diástole) , demanda (consumo de O2) Desincronización A-V= disociación entre contracción Auricular y Ventricular: gasto. Desincronización Interventricular= gasto. Bradicardicas Extremas= sin compensatorio de Vol. Latido: gasto. -REACCIÓN HIPERTENSIVA: Postcarga de VI demanda = gasto. -SINDROME CORONARIO AGUDO (INFARTO…): oferta = gasto. -EMBOLISMO PULMONAR: Hipertensión Pulmonar Postcarga de VD demanda = gasto. Hipoxemia: Trastorno de V/P.= oferta = gasto. -ENF. CARDÍACA ADICIONAL: Endocarditis, Disección de Aorta… -ANEMIA: Oferta .
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CAUSAS PRECIPITANTES DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
-NO ADHERENCIA AL TRATAMIENTO. -INTRODUCCIÓN DE DROGAS ( Inotrópicos negativo, AINES…) -TÓXICOS: alcohol, drogas ilícitas… -HIPERTIROIDISMO: de la Demanda de O2 Fracaso Adaptativo. -EMBARAZO: de la Demanda de O2 Fracaso Adaptativo. -SOBRECARGAS: físicas, emocional, de volumen, medioambiental.
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SINTOMAS NEUROLÓGICOS
CLINICA DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA -Síntomas -ESFUERZO -REPOSO -ORTOPNEA -DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA con ASMA CARDIAL (sibilancias) -EDEMA AGUDO DE PULMÓN. ACCF-A ACCF-B ACCF-C ACCF-D NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV DISNEA Pr. Venosa Pulmonar Respiración Superficial. Trabajo Respiratorio . Edema Intersticial Pulmonar IC RETRÓGRADA (BENDOPNEA) TOS NOCTURNA IC RETRÓGRADA FATIGA Y DEBILIDAD IC ANTERÓGRADA Disminución de la Perfusión Muscular Esquelética Cansancio con Capacidad de Ejercicio Físico Disminuida DIFICULTAD DE CONCENTRACIÓN DISMINUCIÓN DE LA MEMORIA ANSIEDAD. INSOMNIO. CONFUSIÓN. VERTIGO SINCOPE SINTOMAS NEUROLÓGICOS Gasto Cerebral IC ANTERÓGRADA SINTOMAS ABDOMINALES SENSACIÓN DE PLENITUD PRECÓZ ANOREXIA. NAUSEAS Congestión Hepática y Portal IC RETRÓGRADA Disminución del Gasto DOLOR ABDOMINAL IC ANTERÓGRADA
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CLINICA DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA - Signos
DATOS EXPLORATORIOS POSICIÓN DEL PACIENTE: Sedestación o Incorporado ( Pr Venosa Pulmonar). ASPECTO: Cianosis Central: labial y Periférica: ungeal (Hipoxemia) Piel Fría, Pálida y Sudorosa de Predominio Acro (Vasoconstricción por redistribución del gasto) PULSO y PRESIÓN ARTERIAL: Pulso Débil y Alternante con Hipotensión Sistólica: ( Gasto) Pulso Rápido con Presión Diastólica ( Adrenalina y vasoconstricción). TAQUIPNEA y RESPIRACIÓN DE Cheyne Stokes. ESTASIS YUGULAR + DESPLAZAMIENTO LATERAL DEL LATIDO APICAL en precordio. AC: RITMO DE GALOPE por 3º o 4º R. y SOPLOS CARDÍACOS AP: CREPITANTES en bases. DERRAME PLEURAL (+ derecho) HEPATOMEGALIA y REFLUJO HEPATO-YUGULAR + ASCITIS: situación avanzada y refractaria. OLIGURIA ( orina densa, baja en Na y con exceso de proteínas). EDEMAS DECLIVES DE PREDOMINIO VESPERTINO. CAQUEXIA CARDÍACA.
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PACIENTES CON IC AGUDA (Congestión/Hipoperfusión)
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CLINICA DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA – Pruebas Complementarias
DETERMINACIONES BIOQUIMICAS ALTERACIONES RADIOLOGICAS ECOCARDIOGRAMA RESONANCIA CARDÍACA SPECT Y VENTRICULOGRAFIA CON RADIONUCLIDOS PET TAC CORONARIO ERGOMETRIA ELECTROCARDIOGRAMA CORONARIOGRAFIA Y ESTUDIOS HEMODINAMICOS ESTUDIOS ELECTROFISIOLÓGICOS BIOPSIAS ESTUDIOS GENÉTICOS
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DETERMINACIONES BIOQUIMICAS
Situación no aguda: BNP (péptido natriurético tipo B) > 35 pg/ml. NT-pro BNP (N terminal pro BNP)> 125 pg/ml. Situación aguda: BNP (péptido natriurético tipo B) > 100 pg/ml. NT-pro BNP (N terminal pro BNP)> 300 pg/ml. MR-pro ANP (péptido natriuretico tipo A)> 120 pmol/l *Alto valor Predictivo Negativo pero bajo Predictivo Positivo: útil para descartar IC pero no confirmar. *Sube con la Edad, Insuficiencia Renal, Fibrilación Auricular. *Excesivamente bajo en Obesos.
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ALTERACIONES RADIOLOGICAS
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Función Sistólica: FE ( biplano Simpson). Función Diastólica.
ECOCARDIOGRAMA ECO TRANSTORACICO: Función Sistólica: FE ( biplano Simpson). Función Diastólica. Función del VD: Tapse (<17 mm), Doppler Tisular Pared libre s’<9,5cm/s). Presión Pulmonar. ECO TRANSESOFÁGICO: Enf. Congénitas. Valvulopatías. Endocarditis. Trombos. Disección Aórtica. ECO DE STRES: Isquemia Inducida. Viabilidad Miocárdica. Función Diastólica.
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Volúmenes, Masas y Medidas Cardíacas. Enf. Congénitas Complejas.
RESONANCIA CARDÍACA Volúmenes, Masas y Medidas Cardíacas. Enf. Congénitas Complejas. Naturaleza del Daño Miocárdico: Fibrosis (isquémica / no isquémica) Miocarditis. Sarcoidosis. Amiloidosis. Chagas / Fabry. Isquemia y Viabilidad Miocárdica.
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SPECT Y VENTRICULOGRAFIA CON RADIONUCLIDOS
Isquemia y Viabilidad Miocárdica. Volúmenes y Función Cardíaca Amiloidosis Cardíaca (DPD). PET Isquemia y Viabilidad Miocárdica ( Rubidio). TAC Anatomía Coronaria
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CORONARIOGRAFIA Y ESTUDIOS HEMODINAMICOS ESTUDIOS ELECTROFISIOLÓGICOS
ELECTROCARDIOGRAMA ERGOMETRIA CORONARIOGRAFIA Y ESTUDIOS HEMODINAMICOS ESTUDIOS ELECTROFISIOLÓGICOS ESTUDIOS GENÉTICOS BIOPSIAS
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Algoritmo para el Diagnóstico de IC
(paciente no agudo)
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FE reducida / FE medio rango /FE preservada
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TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
TRAT. DEL FRACASO CARDÍACO CONGESTIVO y EAP TRAT. DEL DETERIORO DE LA FUNCIÓN CARDÍACA TRAT. DE LA CAUSA PRECIPITANTE TRAT. DE LA CAUSA SUBYACENTE
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TRAT. DEL FRACASO CARDÍACO CONGESTIVO y EAP
Resistencia a Diuréticos TRAT. DEL FRACASO CARDÍACO CONGESTIVO y EAP REDUCIR PRECARGA : DEPLECCIÓN DE VOLUMEN Reducir el Excesivo Fluido -Dieta Sosa -Diuréticos: *D de Asa: Furosemida, Torasemida, Bumetanida. *Principio de T cont. Distal: Tiazidas (Hidroclorotiacida, Clortalidona), Metolazona. *Final de T cont. Distal y Colector: (Ahorradores de k+).:Espirolactona, Amiloride, Triantereno. REDUCIR POSCARGA: VASODILATADORES - IECA o ARA II: p.o. - Nitroprusiato: i.v Nitritos: i.v. O p.o. Nesiritide: i.v. Hidralacina: p.o.
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AUMENTAR LA CONTRACTILIDAD
-Digital: bloqueo bomba Na/K Ca -Simpaticomiméticos: Dopamina, Dobutamina -Inhibidores de la Fosfodiesterasa: Amrinona, Milrinona. CONTROL DE ARRITMIAS BLOQUEOS: “Arritmias por Defecto” -Bloqueos A-V: Marcapasos Bicamerales ( AD y VD) y Resincronización A-V. -Boqueos Intraventriculares: Marcapasos Tricamerales (AD, VD, VI) y Resincronización IVT. TAQUICARDIAS: “ Arritmias por Exceso” -Arritmias Ventriculares Malignas: DAI. -Fibrilación Auricular: Amiodarona, Digital, Betabloqueantes ... ANTICOAGULACIÓN SI INDICACIÓN MEDIDAS GENERALES -Oxigenoterapia. -Morficos.
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TRAT. DEL DETERIORO DE LA FUNCIÓN CARDÍACA Y REMODELADO
TRAT. DEL DETERIORO DE LA FUNCIÓN CARDÍACA Y REMODELADO.- Bloqueo del Sisma Neurohormonal INHIBIDORES DE LA ENCIMA CONVERTASA DE LA ANGIOTENSINA -Captopril: 6.25 mg/ 8 h mg/8 h. -Lisinopril: mg/d mg/d -Ramipril: 2.5 mg/d mg/12 h -Enalapril: 2.5 mg/12 h / 12 h -Trandolapril: 0,5 mg/d mg/d ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II -Valsartan: 40 mg/ d 160 mg/d. -Cardesartan: 4 mg/d 32 mg/d. ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA -Espirolactona: 25 mg/24 h. -Eplenerone: 25 mg/ 24 h. BETABLOQUEANTES -Carvedilor: 3,12 mg/12 h mg/12 h. -Bisoprolol: mg/d 10 mg/d -Metoprolol: 12,5-25 mg/ d mg/d -Nebivolol: 1,25 mg/d mg/d INHIBIDORES DE LA NEPRILISINA -Sacubitril: mg/ 12 h.
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TRAT. DE LA CAUSA PRECIPITANTE TRAT. DE LA CAUSA SUBYACENTE
INFECCIÓN RESPIRATORIA ARRITMIAS REACCIÓN HIPERTENSIVA ANEMIA …/… TRAT. DE LA CAUSA SUBYACENTE ENF. VALVULAR ENF. CORONARIA ENF. MIOCARDICA ENF. PERICARDICA HTA …/…
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TRAT. DE LA IC CRONICA CON FE REDUCIDA
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TRAT. DE LA IC AGUDA
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