Trastornos de conducta en demencias Rafael González Maldonado Puerto de Santa María, junio 2002 TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS.

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1 Trastornos de conducta en demencias Rafael González Maldonado Puerto de Santa María, junio 2002 TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS

2 Las enf. mentales y otros problemas del "espíritu" se creían debidas a pecado, brujería o posesión diabólica. Los expertos eran FILÓSOFOS o TEÓLOGOS.

3 En el siglo XIX por fin los médicos se hacen cargo de los dementes: Van al MANICOMIO en vez de a la cárcel

4 Las enfermedades mentales son enfermedades cerebrales 1795. BAILLIE: en autopsias de dementes encuentra cerebro atrofiado. 1845. GRIESINGER: Todo trastorno mental es por enfermedad del cerebro. La demencia no es locura La demencia no es vejez

5 Augusta era alemana, y acababa de cumplir 50 años cuando empezó a sentir celos de su marido. Pronto vino la pérdida de memoria, cada vez mayor, hasta que un día salió de su casa y no supo volver. Su conducta era rara, se dedicaba a transportar objetos y los escondía. Cuando empezó a gritar diciendo que querían matarla la ingresaron en el Hospital Psiquiátrico de Frankfurt. Allí le atendió el Dr. Alois Alzheimer.

6 Cerebro atrófico, con ovillos y placas, pierde neuronas, menos sinapsis, neurotransmisores INSUFICIENCIA CEREBRAL: el cerebro es incapaz de cumplir sus funciones

7 ¿Qué hacer con un demente? El cuidador y apoyo familiar El médico general es la base Visitas periódicas al especialista Tratar el deterioro de la inteligencia Tratar los problemas de conducta ¿Cuándo se le envía a la residencia? La vacuna y futuros tratamientos

8 Estrategias farmacológicas en Demencias (Alzheimer)‏ ETIOPATOGÉNICAS Terapia génica, evitar factores riesgo FISIOPATOLÓGICAS Amiloide: vacuna, secretasas Transplante NEUROPROTECTORAS Vit.E, Estrógenos, Antinflamatorios, Selegilina, Nootropos, Antagonistas Ca SOBRE COGNICIÓN: Anticolinesterásicos y otros SINTOMÁTICAS SOBRE CONDUCTA: Depresión, psicosis, ansiedad, sueño

9 En el viejo los fármacos tienen MENOR TOLERANCIA y MAYOR EFICACIA Absorción disminuída Menos masa corporal Más proporción grasa Menos oxidación Menos filtrado glomerular Dosis bajas, prever acúmulo e interacciones

10 ANTICOLINESTERÁSICOS Tacrina, Rivastigmina, Donepezilo, Galantamina ANTAGONISTAS NMDA Memantina (EA grave)‏ NOOTROPOS Piracetan, Citicolina, Prolintano TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DETERIORO COGNITIVO

11 Tratar con fármacos los problemas de conducta en las demencias Antes o después, el demente tendrá conducta anómala El principal motivo de consulta de familiares

12 Alteraciones del contenido del pensamiento e ideas delirantes - SIMPLES : me quitan dinero, no me quieren - COMPLEJAS : delirio persecución o grandiosidad, celos

13 VAGABUNDEO Sale a la calle desnudo o sin ropa adecuada

14 ALUCINACIONES Visuales, auditivas, olfativas, gustativas, somestésicas FALSAS PERCEPCIONES Sensitivo-sensoriales Identificaciones erróneas

15 ERRORES AL IDENTIFICAR PERSONAS Creen que su mujer es su madre o hermana. Es una forma de FALSA PERCEPCIÓN

16 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LOS PROBLEMAS DE CONDUCTA Neurolépticos clásicos Neurolépticos atípicos Anticolinesterásicos Antiepilépticos Antidepresivos Benzodiacepinas

17 Neurobiología de alteraciones de conducta en demencias DEPRESIÓN – F. PARANOIDES - ALUCINACIONES Circuítos frontales y frontobasales Témporo- parieto- occipitales

18 Neurotransmisores y conducta DEPRESIÓN, ANSIEDAD Baja Serotonina AGITACIÓN, AGRESIVIDAD Y ALUCINACIONES Sube Noradrenalina Baja ACETILCOLINA en todas alt. de conducta

19 Como ansiolíticos Como hipnóticos Sedación, trastornos de marcha Darlas preferentemente de noche. BENZODIACEPINAS Bromacepán, alprazolam, loracepán

20 Inhibidores de la recaptación de serotonina FLUOXETINA, PAROXETINA, SERTRALINA, FLUVOXAMINA, CITALOPRAM Otros antidepresivos no anticolinérgicos TRAZODONA el más sedante, VENLAFAXINA el menos sedante. NEFAZODONA, MIRTAZAPINA, MIANSERINA Tricíclicos: evitarlos por anticolinérgicos AMITRIPTILINA, NORTRIPTILINA, IMIPRAMINA… ANTIDEPRESIVOS

21 APATÍA, INDIFERENCIA Antidepresivos noradrenérgicos REBOXETINA

22 NEUROQUÍMICA DEL EPISODIO PSICÓTICO Exceso episódico de dopamina sobre una previa hipofunción dopaminérgica estriatal basal La FALTA DE ACETILCOLINA favorecería el exceso relativo de dopamina que causa psicosis ANTICOLINESTERÁSICOS mejoran la conducta psicótica

23 Déficit colinérgico en síntomas neuropsiquiátricos Con ANTICOLINESTERÁSICOS hay leve mejoría de memoria pero sobre todo les hace más atentos, independientes y comunicativos, facilita ejecución de tareas, disminuyen alucinaciones y psicosis. ¡¡ NUNCA DAR ANTICOLINÉRGICOS!! Que aún se asocian a neurolépticos para “evitar” parkinsonismo

24 Hiperfunción dopaminérgica en síntomas neuropsiquiátricos Los NEUROLÉPTICOS CLÁSICOS NO SON SELECTIVOS: bloquean receptores D2 (sistema córtico-mesolímbico) pero tambien bloquean receptores colinérgicos, adrenérgicos, serotoninérgicos e histaminérgicos MUCHOS EFECTOS SECUNDARIOS

25 Neurolépticos clásicos HALOPERIDOL es de potencia alta TIORIDAZINA es de potencia baja. No produce menos daño el de potencia baja: Tioridazina más efectos cardiovasculares. Haloperidol más efectos extrapiramidales. La misma EFICACIA a dosis adecuada

26 HALOPERIDOL 1 gota = 0.1 mg, comprimidos de 10 mg Efectos extrapiramidales en más de la mitad Poca sedación y anticolinérgico moderado En mayores, se aconsejan 2-20 mg /día Pero los pacientes de Alzheimer no lo toleran Usar sólo gotas, entre 1 y 4 mg/día En Urgencias o periodos cortos.

27 TIORIDAZINA (Meleril) 1 gota = 1 mg, comprimidos de 10-50-100-200 mg Efectos cardiovasculares pueden ser graves Es anticolinérgico y sedante En mayores, se aconsejan hasta 300 mg /día Pero los pacientes de Alzheimer no lo toleran En dementes se dan 25-100 mg/día PERO NO HAY RAZÓN PARA DARLO

28 Los Neurolépticos clásicos no son selectivos Extrapiramidales Cognitivos Endocrinos Cardiacos Vasculares EFECTOS SECUNDARIOSBLOQUEO RECEPTORES Dopaminérgicos D2 Colinérgicos Serotoninérgicos Adrenérgicos Histaminérgicos

29 EFECTOS ANTICOLINÉRGICOS CENTRALES Deterioro cognitivo Déficit atención y memoria Alucinaciones Somnolencia TIORIDACINA HALOPERIDOL Risperidona

30 EFECTOS ANTICOLINÉRGICOS PERIFÉRICOS Retención urinaria Estreñimiento Visión borrosa Náuseas, vómitos TIORIDACINA HALOPERIDOL Risperidona

31 EFECTOS CARDIO- VASCULARES Cardiotoxicidad Hipotensión arterial Síncope TIORIDACINA HALOPERIDOL Risperidona

32 EFECTOS EXTRA-PIRAMIDALES Parkinsonismo Acatisia, distonía Discinesia tardía HALOPERIDOL TIORIDACINA Risperidona Olanzapina

33 EFECTOS SOBRE HORMONAS SEXUALES Amenorrea Galactorrea Hiperprolactinemia Disminución libido HALOPERIDOL TIORIDACINA RISPERIDONA OLANZAPINA

34 EFECTOS SOBRE SUEÑO Y APETITO Sedación Somnolencia Ganancia peso OLANZAPINA TIORIDACINA HALOPERIDOL Risperidona

35 RISPERIDONA (Risperdal) Solución dosificada, comprimidos de 0,5-1-5 mg No seda, ligero efecto extrapiramidal Efectos vasculares: hipotensor, edema En mayores, se aconsejan hasta 4 mg /día Pero los pacientes de Alzheimer no lo toleran En dementes se dan 1-2 mg/día ¿ES NEUROLÉPTICO ATÍPICO REAL?

36 OLANZAPINA (Zyprexa) Comprimidos de 2.5 –5–10-20 mg Mínimo o nulo efecto extrapiramidal Sedación, aumento de peso En mayores, se aconsejan hasta 25 mg /día Pero los pacientes de Alzheimer no lo toleran En dementes, 2.5-10 mg/día dosis única Efecto clínico real a las dos semanas Hay presentación para Urgencias

37 CÓMO DAR FÁRMACOS EN PACIENTES CON CONDUCTA ALTERADA Comenzar por dosis muy bajas Aumento lento (semanal)‏ Establecer la dosis mínima eficaz Esperar a ver eficacia clínica Retirar en 3 meses (y reintroducir)‏

38 EN PACIENTE CON NEUROLÉPTICOS HAY QUE OBSERVAR CON ATENCIÓN: Marcha, hipocinesia Temblor, discinesias Somnolencia Corazón y tensión arterial

39 Tratar trastornos de conducta en demencias SILLA “SEDANTE” NEUROLÉPTICOS TÍPICOS grilletes y correas parkinsonismo yatrógeno buscar máxima especificidad de acción NEUROLÉPTICOS ATÍPICOS

40 Los neurolépticos atípicos controlan los trastornos de conducta igual o mejor que los clásicos, con menos problemas. ¿Cómo se justifica hoy un tratamiento prolongado con Haloperidol o Meleril? ¿Prosperaría una demanda judicial?