FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO. DEFINICIONES Petersdort y beeson (1961)  1. Temperatura de mas de 38,4° C (101.2 ° f).  2. Más de 3 semanas de duración.

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1 FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

2 DEFINICIONES Petersdort y beeson (1961)  1. Temperatura de mas de 38,4° C (101.2 ° f).  2. Más de 3 semanas de duración.  3. No diagnostico a pesar de una semana de hospitalización en su estudio. Durack y street (1991)  Temperatura de mas de 38,4° c (101.2 ° f).  Más de 3 semanas de duración.  No diagnostico después de 3 días de estudio en hospital o 3 visitas extrahospitalarias A. William J. Steinbach - James D. Cherry - Peter J. Hotez - Sheldon L. Kaplan - Gail J. Demmler-Harrison. “Feigin and Cherry's Textbook of Pediatric Infectious Diseases” Fever of Unknown Origin. 7th Edition; Elsevier editorial. Pag. 840- 848.

3 DEFINICIÓN En niños En el caso de los niños suele utilizarse la definición de FOD propuesta por Pizzo y colaboradores en 1975. La fiebre debe ser de al menos 8 días de duración No se precise ningún diagnóstico después del tratamiento inicial en el hospital o como paciente ambulatorio. A. William J. Steinbach - James D. Cherry - Peter J. Hotez - Sheldon L. Kaplan - Gail J. Demmler-Harrison. “Feigin and Cherry's Textbook of Pediatric Infectious Diseases” Fever of Unknown Origin. 7th Edition; Elsevier editorial. Pag. 840- 848.

4 CLASIFICACIÓN Durack y Street: 1. FUO Clásica 2. FUO Nosocomial (en hospitalizados) 3. FUO Neutropénica 4. FUO Que acompaña la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana Torne, J. “Fiebre de origen desconocido” [ en línea] disponible en http://www.academia.cat/files/425-3357-DOCUMENT/Torne-06-2Maig12.pdf consultado el 3 de febrero de 2017http://www.academia.cat/files/425-3357-DOCUMENT/Torne-06-2Maig12.pdf

5  Criterios de Petersdorf + revisión durante 3 dias en el hospital, 3 visitas como Px. Ambulatorio o una semana de examinarse como Px. Ambulatorio sin conocerse la causa de la fiebre.  50% de los casos no se logra diagnosticar la causa de la fiebre. FOD CLÁSICA Torne, J. “Fiebre de origen desconocido” [ en línea] disponible en http://www.academia.cat/files/425-3357-DOCUMENT/Torne-06-2Maig12.pdf consultado el 3 de febrero de 2017http://www.academia.cat/files/425-3357-DOCUMENT/Torne-06-2Maig12.pdf

6  Px. Hospitalizados que presenten fiebre ( 38,4 C) de por lo menos un dia sin un foco de infección previo a su admisión.  Se requiere un mínimo de 3 dias para examinar al Px. Con un mínimo de 2 dias sin crecimiento en cultivo.  Algunas causas: Tromboflebitis séptica y no séptica, embolismo pulmonar, medicamentos, sinusitis complicada en Px. con sonda nasogastrica, IVU’s y neumonia. FOD DE ORIGEN NOSOCOMIAL Torne, J. “Fiebre de origen desconocido” [ en línea] disponible en http://www.academia.cat/files/425-3357-DOCUMENT/Torne-06-2Maig12.pdf consultado el 3 de febrero de 2017http://www.academia.cat/files/425-3357-DOCUMENT/Torne-06-2Maig12.pdf

7  Fiebres recurrentes con cuenta de neutrofilos <500 mm3 o se espera que disminuyan por debajo de esa cifra en un mínimo de 2 dias.  Ademas se han estudiado durante 3 dias sin un Dx.  Establecido con un mínimo de 2 dias sin crecimiento en cultivo.  Algunas causas: Infecciones bacterianas, candidiasis, aspergilosis. FOD PX. NEUTROPÉNICOS Torne, J. “Fiebre de origen desconocido” [ en línea] disponible en http://www.academia.cat/files/425-3357-DOCUMENT/Torne-06-2Maig12.pdf consultado el 3 de febrero de 2017http://www.academia.cat/files/425-3357-DOCUMENT/Torne-06-2Maig12.pdf

8  Fiebre superior a 38 °C en varias ocasiones  Paciente ambulatorio con fiebres recurrentes en un periodo de cuatro semanas o Px. Hospitalizado con fiebre recurrente en un lapso de 3 días, con un mínimo de dos dias sin evidencia de crecimiento en cultivo.  Algunas causas: M. avium-intracellullare, Pneumocystis jirovecii, CTV, sarcoma de kaposi, linfomas y medicamentos. FOD ASOCIADA A VIH Torne, J. “Fiebre de origen desconocido” [ en línea] disponible en http://www.academia.cat/files/425-3357-DOCUMENT/Torne-06-2Maig12.pdf consultado el 3 de febrero de 2017http://www.academia.cat/files/425-3357-DOCUMENT/Torne-06-2Maig12.pdf

9 CATEGORIAS DE FOD NosocomialNeutropenicaAsociada a VIHClásica Estado del paciente Hospitalizado sin infección al ingreso < 500 neutrofilos/mm3 o posibilidad de neutropenia en 1- 2 días VIH ConfirmadoTodos los demás casos de fiebre de más 3 semanas Duración de la enfermedad durante la fase de estudio 3 días con 2 días minimo de incubación de los cultivos* 3 días*3 días* o 4 semanas si es ambulatorio 3 días* o 3 revisiones ambulatorias Ejemplos de algunas causas Tromboflebitis séptica, colitis por C. difficile, fiebre medicamentosa Infección perianal, aspergiliosis, candidemia M. Avium intracelular, linfoma no Hodgkin, fiebre medicamentosa, tuberculosis Infecciones, enf. Malignas, enf. Inflamatorias, fiebre medicamentosa Durack y Street. Torne, J. “Fiebre de origen desconocido” [ en línea] disponible en http://www.academia.cat/files/425-3357-DOCUMENT/Torne-06-2Maig12.pdf consultado el 3 de febrero de 2017http://www.academia.cat/files/425-3357-DOCUMENT/Torne-06-2Maig12.pdf

10 PREVALENCIA Las entidades nosológicas identificadas son:  Infecciosas en 28%  Inflamatorias en 21 %,  Cáncer en 17%  Trombosis venosa profunda (3%)  Arteritis temporal (16-17%) en pacientes adultos mayores.  Casos que permanecen sin diagnóstico 19%

11 CAUSAS A. William J. Steinbach - James D. Cherry - Peter J. Hotez - Sheldon L. Kaplan - Gail J. Demmler-Harrison. “Feigin and Cherry's Textbook of Pediatric Infectious Diseases” Fever of Unknown Origin. 7th Edition; Elsevier editorial. Pag. 840- 848.

12 ENFOQUE DIAGNÓSTICO DE UN NIÑO CON FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

13 HISTORIA CLÍNICA INTERROGATORIO Contacto con personas con infecciones activas, mascotas  Gatos: Bartonella henselae, enfermedad de Lyme, toxoplasmosis.  Perros: enfermedad de Lyme, leishmania, tularemia.  Conejos: salmonelosis, tularemia.  Roedores: tularemia.  Reptiles: salmonelosis.  Pájaros: psittacosis, criptococosis.  Ovejas, cabras: brucelosis, fiebre Q, tularemia. Historia previa de viajes internacionales: algunas patologías pueden adquirirse en áreas endémicas ejemplo malaria, paludismo, dengue, infección VIH aguda, leptospirosis, tuberculosis y fiebre tifoidea. Consumo de alimentos: el consumo de carne o marisco poco cocinados o/y leche sin pasteurizar puede orientar hacia: brucelosis, hepatitis, toxoplasmosis o tularemia.

14 Uso de medicamentos, incluidos los agentes tópicos y los artículos sin receta médica. Cualquier historia de procedimientos quirúrgicos debe ser explorada Observarse la:  Actividad general y la apariencia del paciente. los signos vitales medir los parámetros de crecimiento. La pérdida de peso es un hallazgo importante, aunque inespecífico El deterioro del crecimiento lineal o la estatura baja puede ser una pista para la enfermedad inflamatoria intestinal, una lesión intracraneal que afecta a la glándula pituitaria, o una enfermedad crónica. HISTORIA CLÍNICA INTERROGATORIO Palafox G. Juan Pablo Martín del Campo Hurtado Fiebre de origen desconocido. Med Int Mex 2011;27(6):573-585

15 EXPLORACIÓN FÍSICA  La exploración deberá ser minuciosa por órganos y sistemas, preferiblemente deberá realizarse en el contexto de fiebre para valorar el grado de afectación y signos clínicos exclusivos concomitantes al pico febril (p. ej., exantema en AIJ).  OCULAR:  conjuntivitis bulbar es un signo característico de la enfermedad de Kawasaki, pero también de la leptospirosis.  Edema palpebral: es típico de la infección por VEB.  Uveítis: Procesos autoinmunes.  La afectación del fondo de ojo: Tuberculosis miliar (tuberculomas coroideos), toxoplasmosis (coriorretinitis), enfermedad por arañazo de gato (neurorretinitis) y vasculitis. Palafox G. Juan Pablo Martín del Campo Hurtado Fiebre de origen desconocido. Med Int Mex 2011;27(6):573-585

16 EXPLORACIÓN FÍSICA  Oro faríngea: la presencia de hiperemia faríngea sin exudados puede presentarse en la infección por virus respiratorios, pero también en la leptospirosis o la tularemia.  La hiperemia faríngea con exudados puede presentarse en la infección por VEB, CMV y adenovirus.  úlceras o aftas orales son típicas de síndrome de fiebre periódica (síndrome PFAPA), enfermedad de Behçet o enfermedad de Crohn. Abdominal: la hepato o esplenomegalia es frecuente en infecciones que afectan al sistema retículo- endotelia (brucelosis, salmonelosis), enfermedad por arañazo de gato, tuberculosis miliar, endocarditis bacteriana, malaria y otras. sistémica Dolor a la palpación Absceso intraabdominal, pielonefritis, enfermedad inflamatoria intestinal Dolor con la defecación/tacto rectal patológico Absceso/enfermedad inflamatoria intestinal Palafox G. Juan Pablo Martín del Campo Hurtado Fiebre de origen desconocido. Med Int Mex 2011;27(6):573-585

17 EXPLORACIÓN FÍSICA  Exploración músculo-esquelética: el dolor a la palpación ósea puede indicar osteomielitis o, con menor frecuencia, un proceso invasivo a nivel de la médula ósea.  El dolor muscular puede orientar hacia infección viral o enfermedades reumatológicas. V Abdomen Esplenomegalia S. mononucleósico, Leishmania, S. linfoproliferativo, artritis idiopática juvenil sistémica, endocarditis, tuberculosis, sarcoidosis, brucelosis, bartonelosis Palafox G. Juan Pablo Martín del Campo Hurtado Fiebre de origen desconocido. Med Int Mex 2011;27(6):573-585

18 EXPLORACIÓN FÍSICA  PIEL  la presencia de un exantema cutáneo máculopapuloso: infección por VEB u otras viriasis,.  petequias podría sugerir viriasis o endocarditis bacteriana.  El exantema macular asalmonado y evanescente, de aparición típica concomitante con la fiebre,  El eritema crónico migrans, lesión solitaria de expansión anular, es característica de la enfermedad de Lyme. Palafox G. Juan Pablo Martín del Campo Hurtado Fiebre de origen desconocido. Med Int Mex 2011;27(6):573-585

19 CAUSAS INFECCIOSAS DE FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO Se dividen en sistémicas y localizadas. Infecciones Generalizadas Brucelosis. Enfermedad de arañazos de gato: B. henselae Sintomatologia  Protuberancia (pápula) o ampolla (pústula) en el sitio de la lesión.  Fatiga  Fiebre (en algunas personas)  Dolor de cabeza  Inflamación de los ganglios linfáticos (linfadenopatía) cerca de la mordedura o el arañazo  Molestia general (malestar general)  Los síntomas menos comunes pueden ser:  Inapetencia  Dolor de garganta  Pérdida de peso Palafox G. Juan Pablo Martín del Campo Hurtado Fiebre de origen desconocido. Med Int Mex 2011;27(6):573-585

20 Diagnostico Evaluación serológica La biopsia de lesiones. Tratamiento de los pacientes con enfermedad por rasguño de gato es principalmente sintomático porque la enfermedad generalmente es ilimitada. Regímenes antimicrobianos orales (rifampicina, trimetoprim-sulfametoxazol y azitromicina) y gentamicina parenteral se han utilizado con éxito para el tratamiento de esta enfermedad. Específicamente, rifampicina 20 mg / kg / día en dos dosis divididas durante 14 días ha sido particularmente eficaz CAUSAS INFECCIOSAS DE FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO Palafox G. Juan Pablo Martín del Campo Hurtado Fiebre de origen desconocido. Med Int Mex 2011;27(6):573-585

21 Toxoplasmosis. La toxoplasmosis debe considerarse en cualquier niño con fiebre persistente. La adenopatía cervical  Fiebre  Sudores nocturnos  Pérdida de peso  Cansancio generalizado  Dolor de garganta (faringitis)  Dolores musculares  Hinchazón de ganglios linfáticos CAUSAS INFECCIOSAS DE FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO Palafox G. Juan Pablo Martín del Campo Hurtado Fiebre de origen desconocido. Med Int Mex 2011;27(6):573-585

22 CAUSAS INFECCIOSAS DE FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO Localizadas Endocarditis bacteriana Infecciones oseas y articulares Abcesos intra- abdominales Absceso hepático Otras Infecciones Hepáticas Infecciones del tracto respiratorio superior A. William J. Steinbach - James D. Cherry - Peter J. Hotez - Sheldon L. Kaplan - Gail J. Demmler-Harrison. “Feigin and Cherry's Textbook of Pediatric Infectious Diseases” Fever of Unknown Origin. 7th Edition; Elsevier editorial. Pag. 840- 848.

23 CAUSAS NO INFECCIOSAS DE FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO Causas no infecciosas de FOD Fiebre de medicamentos Disfunción del sistema nervioso central Diabetes Insipidus Artritis idiopática juvenil A. William J. Steinbach - James D. Cherry - Peter J. Hotez - Sheldon L. Kaplan - Gail J. Demmler-Harrison. “Feigin and Cherry's Textbook of Pediatric Infectious Diseases” Fever of Unknown Origin. 7th Edition; Elsevier editorial. Pag. 840- 848.

24 CARACTERÍSTICAS DE LA FIEBRE  FIEBRE SÉPTICA, HÉCTICA  Durante 24 h una subida rápida de la temperatura, a menudo hasta ~40 °C, a continuación una bajada, a veces hasta valores normales: absceso, tuberculosis miliar, linfomas, leucemias  2 PICOS DE FIEBRE EN 24 H: p. ej. enfermedad de Still en adultos, tuberculosis miliar, malaria, leishmaniasis visceral, endocarditis  FIEBRE FLUCTUANTE (UNOS DÍAS DE FIEBRE Y DÍAS SIN FIEBRE): p. ej. linfoma de Hodgkinbrucelosis

25 CARACTERÍSTICAS DE LA FIEBRE FIEBRE INTERMITENTE (periódica, picos febriles recurrentes a intervalos regulares o irregulares después de un período sin fiebre, amplitud térmica diaria >2 °C): p. ej. malaria (recaídas regulares cada 2 o 3 días asociadas a escalofríos), linfomas, leucemias, neutropenia cíclica FIEBRE CONTINUA (AMPLITUD TÉRMICA DIARIA <1 °C): fiebre tifoidea entérica, paratifoideas A, encefalitis, fármacos, provocada artificialmente (fiebre facticia)

26 CARACTERÍSTICAS DE LA FIEBRE  FIEBRE ALTA:  a) >39 °C: absceso, linfomas y leucemia, vasculitis sistémica, infección por VIH  b) >41 °C: medicamentos y otros productos químicos (incluso las denominadas drogas de diseño y fármacos para adelgazar) y fiebre provocada artificialmente (la condición del paciente es desproporcionadamente buena), alteraciones del SNC (cáncer, traumatismo, infección del SNC)  FOD prolongada (≥6 meses):  a) con mayor frecuencia idiopática (normalmente se resuelve espontáneamente)  b) hepatitis granulomatosa, enfermedad de Still del adulto, sarcoidosis, enfermedad de Crohn  c) con menor frecuencia: LES, fiebre provocada artificialmente (fiebre facticia)

27 DIAGNOSTICO PRIMER NIVEL En todos los casos  Hemograma y frotis de sangre periférica  Proteína C reactiva (PCR) y velocidad de sedimentación glomerular (VSG)  Bioquímica ampliada incluyendo perfil renal, hepático, LDH  Orina (tira y sedimento)  Hemocultivo, urocultivo y coprocultivo  Frotis faríngeo  Radiografía de tórax  Serologías (virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, toxoplasmosis) Según sospecha diagnóstica  Otros estudios serológicos según ambiente epidemiológico (virus de la hepatitis A, Brucella, Salmonella, Bartonella, Coxiella, Tularemia…)  Si viaje a zona endémica de malaria: test rápido o gota gruesa.  Ecografía de abdomen (algunos autores la reservan para el segundo nivel Escosa-García Fiebre de origen desconocido. Servicio de Pediatría Hospitalaria, Enfermedades Infecciosas y Tropicales. Hospital Infantil Universitario La Paz, Madrid Pediatr Integral 2014; XVIII(1): 15-21

28 DIAGNÓSTICO SEGUNDO NIVEL Escosa-García Fiebre de origen desconocido. Servicio de Pediatría Hospitalaria, Enfermedades Infecciosas y Tropicales. Hospital Infantil Universitario La Paz, Madrid Pediatr Integral 2014; XVIII(1): 15-21

29 DIAGNÓSTICO SEGUNDO NIVEL  Pruebas complementarias de tercer nivel  Observación del curso de la enfermedad Revisión exhaustiva de la historia clínica y la exploración  Repetición de pruebas  Otras pruebas dirigidas según hallazgos:  Biopsia ganglionar/órganos (hepática)  TAC cráneo/toracoabdominal  Broncoscopia  PET Escosa-García Fiebre de origen desconocido. Servicio de Pediatría Hospitalaria, Enfermedades Infecciosas y Tropicales. Hospital Infantil Universitario La Paz, Madrid Pediatr Integral 2014; XVIII(1): 15-21

30 PRONOSTICO  En pacientes adultos mayores, el cuadro clínico puede ser inespecífico.  A diferencia de pacientes más jóvenes, se puede realizar el diagnóstico en una mayor proporción de pacientes (87-95%).  Si bien depende del diagnóstico final, en general entre el 12 y 35% de los pacientes con este diagnóstico muere por la patología que lo origina.  El pronóstico es muy bueno en aquellos pacientes en los que no se llega a un diagnóstico final J Intern Med 2002;252:295-304.

31 MUCHAS GRACIAS...

32 REFERENCIAS  A. William J. Steinbach - James D. Cherry - Peter J. Hotez - Sheldon L. Kaplan - Gail J. Demmler-Harrison. “Feigin and Cherry's Textbook of Pediatric Infectious Diseases” Fever of Unknown Origin. 7th Edition; Elsevier editorial. Pag. 840- 848.  L. Escosa-García, F. Baquero-Artigao, A. Méndez-Echevarría, Fiebre de origen desconocido. Servicio de Pediatría Hospitalaria, Enfermedades Infecciosas y Tropicales. Hospital Infantil Universitario La Paz, Madrid Pediatr Integral 2014; XVIII(1): 15-21  Palafox G. Juan Pablo Martín del Campo Hurtado Fiebre de origen desconocido. Med Int Mex 2011;27(6):573-585  Torne, J. “Fiebre de origen desconocido” [ en línea] disponible en http://www.academia.cat/files/425-3357-DOCUMENT/Torne-06- 2Maig12.pdf consultado el 3 de febrero de 2017http://www.academia.cat/files/425-3357-DOCUMENT/Torne-06- 2Maig12.pdf  Kumate-Gutiérrez Infectología Clínica. Etorial: mendez. Decimoséptima edición pagina 63-70