Imagen Molecular en el estudio de la patología de pie y tobillo

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1 Imagen Molecular en el estudio de la patología de pie y tobillo
Utilidad de las técnicas híbridas (SPECT /CT Y PET/CT) en patología de pie y tobillo. Imagen Molecular en el estudio de la patología de pie y tobillo Estefanía López Rodríguez MIR-1,Serv. Medicina Nuclear HUVR Madrid, 29 de Mayo de 2014 ROSARIO GARCÍA JIMÉNEZ

2 Medicina Nuclear: Técnicas
Imagen convencional Estudios planares Spect Spect/TC Tomografía por emisión de positrones PET PET/TC PET/RMN

3 SPECT Obtener imagen tridimensional que puede reconstruirse en múltiples planos Ventajas : Mejor sensibilidad y localización anatómica Desventajas :Pobre especificidad, Difícil interpretar

4 Imagen Hibrida OBJETIVO: obtener una imagen única con toda la información proporcionada por diferentes modalidades de imagen (metabólica, funcional y anatómica). Generar datos cuantitativos

5 Técnica SPECT: Colimador: colimador paralelo de baja energía y alta resolución. Ventana: 20% en 140keV. SPECT: la adquisición del SPECT debe realizarse con una órbita circular de 360°, con 60 o 120 imágenes y una matriz de 64×64×16 o mayor, entre 10–40 s por imagen TC: 140kV y 2,5mA es suficiente para la corrección de atenuación y la localización anatómica. En cuanto al grosor de corte, si se trata de una TAC no diagnóstica es suficiente con el mismo grosor que las imágenes de SPECT; en el caso de una TAC diagnóstica, debe adecuarse según la estructura ósea y la enfermedad que se va a estudiar. Comité de Procedimientos SEMNIM Rev Esp Med Nucl Imagen Mol 2009;28:307-8

6 Radiotrazadores Imagen convencional
Gammagrafia ósea 99mTc - MDP, 99mTc – EHDP, 99mTc – HDP Leucocitos marcados  99mTc o 111In Ac antigranulocitos Citrato de Ga67  nanocoloides marcados con 99mTc Tomografía por emisión de positrones 18F-FDG(fluorodeoxiglucosa) 18F-NaF (fluoruro de sodio)

7 Gammagrafía ósea Técnica nuclear más utilizada en ortopedia
Los radiofármacos utilizados son difosfonatos marcados con 99mTc que son incorporados a la hidroxiapatita reflejando el metabolismo óseo, influido por el flujo sanguíneo y la remodelación constante de este tejido. Fase dinámica y de blood pool proporciona información fisiológica especialmente inflamación/infección Fase ósea refleja el nivel de actividad osteoblástica

8 G.OSEA 3 FASES

9 Gammagrafía ósea Ventajas: Cuerpo entero Bajo coste Desventajas
Baja resolución Pobre resolución anatómica Falta de especificidad

10 Factores del paciente que influencian la imagen
Edad Estado de hidratación Insuficiencia vascular Función renal Atenuación y scatter (peso corporal) Alteraciones metabólicas

11 Medicina Nuclear: Indicaciones
Enfermedades metabólicas óseas Enfermedad metastásica ósea Patología infecciosa : OM, artritis Valoraciones protésicas: infección, aflojamiento Patología ósea de origen vascular: Osteonecrosis Artropatías inflamatorias Patología de origen traumático Tumores Entesopatías

12 Indicaciones en Pie y Tobillo
Necrosis óseas. Lesión osteocondral Tendinitis, bursitis, fascitis plantar Evaluación postquirúrgica (post artrodesis): consolidación infección Fractura stress Infección Coalición tarsal Evaluación pie doloroso Síndrome de Dolor Regional Complejo Enfermedad degenerativa Impingement o pinzamiento. Hueso accesorio Síndrome tunel tarsiano

13 Necrosis óseas La osteonecrosis, también conocida como necrosis avascular, se refiere a la muerte de células dentro del hueso causada por una falta de circulación. Se ha documentado en los huesos de todo el cuerpo. En el pie, la osteonecrosis se observa más comúnmente en el astrágalo, el primero y segundo metatarsianos, y el navicular.La Go el aumento del flujo sanguíneo y de la actividad osteoblástica indican remodelación ósea dando pruebas objetivas del trastorno. El spect ct nos permite localizar con precisión la lesión. Dado que muestra la actividad osteoblástica puede ser una buena herramienta para valorar los resultados del tratamiento. VARON 45 AÑOS degeneración articular postraumatica astragaloescafoides. dolor en cuñas laterales de mediopie TAC artropatía degenerativa astrágalo - escafoidea

14 Lesiones osteocondrales
Lesiones o defectos osteocondrales (OCD) por definición abarcan al cartilago articular y hueso subcondral adyacente son una fuente importante de dolor después de las lesiones de tobillo. Se emplean diferentes términos para definir una misma lesión: ostecondritis, osteocondritis disecante, osteocondrosis, osteonecrosis, fractura osteocondral y fractura transcondral El tobillo es la 3ª localización en frecuencia, tras rodilla y codo Más del 50% diagnosticadas y tratadas como esguince de tobillo Bilateralidad en el 10% de los pacientes Etiopatolgenia: existen distintas teorias . Microtraumas, factores genéticos, hipercoaguabilidad, hipoparatiroidismos, hiperparatioridismo, hiperlipemia Actualmente se acepta la posibilidad sumatoria de factores vasculares y traumáticos. La mayoría se producen en el astrágalo, pero aproximadamente el 10% se producen en el pilón tibial Suponen un 4% de todas las osteocondritis.

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16 Lesiones osteocondrales
La gammagrafía ósea es una prueba sensible utilizada en el diagnóstico del defecto osteocondral del astrágalo(OCD) Aumento Flujo sanguíneo en la región talar asociada con actividad osteoblastica aumentada en la cúpula del talar es sugerente De una lesión osteocondral. Se encontró que la cúpula talar tenía 94% de sensibilidad y 76% Especificidad para las lesiones osteocondrales37.Ct y Rm muestran la morfologia de la lesion pero no determinarn el punto exacto del origen del dolor . Wierwiorski and colleagues en un estudio 15 pacientes LOC valoraron la mejoria tras inhjeccion con anestesico guiado por spect ct .Correlacion entre el dolor y la captacion . Estudio posteriores recomiendan el uso combinado de MRI y spect ct en esa patologia al permitir valroar el cartlago y hueso subcondral. La combinación de la alta sensibilidad del SPECT y la especificidad del TAC proporciona al médico una excelente herramienta para la diagnóstico y tratamiento de las lesiones osteocondrales en cúpula de astrágalo , siendo util también en revisión postoperatoria

17 Fascitis plantar Frecuente causa de dolor talón en deportistas
40-60 años Dolor agudo en talón o arco del pie pie cavo, sobreentrenamiento, calzado inadecuado DD Fractura Stress Dª HC, examen físico,RM Dº, lugar de inyección corticosteroides, seguimiento La rM es la tecnica de elección por su capacidad de identifica r cambios en los tejidos blandos com engrosameinto, edema El spect ct tiene un rol potencial en el establecimiento del diagnostico por mostrar actividad metabolica en espoón oseo y tambien l engrosameinto de la fascia ambos asociados con faascitis plantar.

18 Lesiones Tendon Aquiles
Tendinitis gran morbilidad. Se trata de una lesión por sobrecarga o degenerativa La RM y la ecografía siguen siendo las principales modalidades para la evaluación del tendón de Aquiles. La GO muestra aumento del flujo sanguíneo y aumento de la actividad osteoblástica en punto de inserción en el calcáneo El tendón de Aquiles es el tendón más fuerte en el cuerpo. La tendinitis de Aquiles causa mucha morbilidad , se trata de una lesion por sobrecarga de etiologia degenrativa.La resonancia magnética y la ecografía siguen Las principales modalidades para la evaluación del tendón de Aquiles. En pacientes con tendinitis de Aquiles, el edema asociado puede En la almohadilla de grasa Kager, que se encuentra en la parte superior Aspecto del calcáneo posterior y anterior al Aquiles Tendón visto en estudios de resonancia magnética. Además, la inflamación del Retrocalcaneal (subtendinous) donde el Achilles Tendón al calcáneo puede estar asociado, lo cual es También bien demostrado en la resonancia magnética. Review of running injuries of the foot and ankle: clinical presentation and SPECT-CT imaging patterns Am J Nucl Med Mol Imaging 2015;5(4):

19 Tendinitis, bursitis El SPECT/TC demostraría las alteraciones metabólicas óseas asociadas (edema / entesopatía ,trauma, etc) y las alteraciones de los tejidos blandos asociados.

20 Evaluación postquirúrgica (post artrodesis)
Tratamiento de artritis Unión 6 meses (evaluación clínica y trabeculación en rx) Retraso de la fusión (6-9m) Dolor: No unión Sobrecarga articulaciones adyacentes , artritis 30% Rx y TC pueden subestimar las art sintomáticas

21 Evaluación postquirúrgica de consolidación de artrodesis
SPECT /TC es una valiosa técnica para la evaluación de dolor continuo en el contexto de artrodesis. La actividad metabólica alterada en la gammagrafía ósea permitiría un examen más específico de la zona en el estudio de TC. Esto puede mejorar la exactitud y la especificidad de la técnica e identificar la artritis o mala unión subyacente como la causa para el dolor continua.

22 Paciente varón de 48 años, sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes de pie doloroso
derecho secundario a fractura de calcaneo con tratamiento quirúrgico en 2011 y 2012 (soteosintesis y artrodesis respectivamente), que presenta psudoartrosis de artrodesis subastragalina y alteraciones artrosicas.

23 Evaluar infección postartrodesis
La gammagrafía ósea SPECT / TC puede proporcionar una excelente herramienta para la evaluación de la presencia y extensión de la infección SPECT delinea el grado de la participación ósea CT que demuestra los cambios de tejidos blandos asociados. Un SPECT/TC con leucocitos marcados sería útil en confirmar una infección ósea-y de tejidos blandos y también en el evaluar la respuesta al tratamiento. La gammagrafía ósea SPECT / CT puede proporcionar una excelente Evaluación de la presencia y extensión de la infección, Estudio de SPECT que delinea el grado de la participación ósea Y el estudio de TC que demuestra los cambios asociados de tejidos blandos SPECT/CT in Imaging Foot and Ankle Pathology The Demise of Other Coregistration Techniques Semin Nucl Med 40:41-51 © 2010 Elsevier Inc.

24 Infección La obtención de imágenes de SPECT / CT, en comparación con el estudio planar convencional y SPECT solo, proporciona una mejor localización anatómica de la infección y una delimitación más precisa del grado de infección. tres aspectos clínicos en los que la SPECT / CT es más útil: diferenciar entre tejido blando e infecciones óseas, evaluar sitios sospechosos infectados con alteraciones óseas estructurales subyacentes y definir el foco infeccioso cuando se trata de anatomía compleja. La evaluación precisa del sitio de la infección es vital para seleccionar la estrategia terapéutica más adecuada. Otras ventajas de la obtención de imágenes de SPECT / CT, tales como reducir el inconveniente de los estudios combinados planares, proporcionar información adicional de TC y aumentar el acuerdo interobservador también se discuten

25 Fractura por stress Frecuente causa de dolor en corredores (16%)
Se deben a una tensión anormal actividad física continuada  25% pie y de ellas el 55% en MT (1 y2) 30% maleolo lateral y 9% medial, 6% en calcaneo, astragalo, escafoides y sesamoideo Rx-RM 6-72h GO+ Alto riesgo: escafoides y 5MT (retraso consolidacion) SPECT/CT facilita la localización anatómica y ayuda a diferenciarlas de otras patologías como enf degenerativa, sesamoiditis o osteonecrosis.

26 Coalición tarsal es la unión fibrosa (sindesmosis), cartilaginosa (sincondrosis) u ósea (sinostosis) entre dos o más huesos del tarso, que puede producir dolor y limitación de los movimientos del pie. Incidencia real desconocida 1% Calcaneoescafoidea (50%) Astragalocalcánea (40%) Congénita o adquirida Bilateral en el 50-60% de los casos TC y RM gold standard pero no diferencian sintomáticas de asintomáticas SPECT/ TC detecta actividad metabólica en la unión o identificando la causa del dolor Clinical value ofcombined single photon emission computerized tomography and conventional computertomography (SPECT/CT) in sports medicine (Sports Med Arthrosc Rev 2011;19:174–181

27 Evaluación del pie doloroso
Estudio de Linke y col comparando spect/ct con GO y spect en pacientes con dolor persistente e inexplicable En las extremidades en 71 pacientes. cambió el diagnóstico final en 23 de 71 Pacientes, lo cual fue estadísticamente significativo. Lesiones inicialmente OM a OA, fractura o inlamacion de tb .Lesionrs OA a fracturas o tumoresB. Pagensters y col SPECT / CT fue capaz de detectar cambios osteoartríticos tempranos Mejor en comparación con la gammagrafía ósea planar y TC convencional

28 S.D.R.C. Varon 52 años Paciente que comenzó con dolor tarsometatarsal derecho hace unos seis meses, ha ido inflamandose y doliendo por varios sitios. LO de cupula tibial derecha Signos degenerativos moderados de ambos pies F. de stresss antiguas del 2º meta ambos pies

29 S.D.R.C. Una gammagrafía ósea de tres fases, antes de la radiografía convencional muestra cambios morfológicos en CRPS 1, representa una valiosa herramienta de diagnóstico gracias a la representación de los hallazgos patognomónicos y la capacidad de localización en las 3 fases. Debe interpretarse dentro del contexto clínico. En etapas tardías o posteriores, la falta de captación escintigráfica parece representar el final del proceso de enfermedad activa. El papel de la gammagrafía ósea trifásica en CRPS I es apoyar o incluso confirmar el diagnóstico, dadas sus diversas presentaciones. Además, permite la exclusión de otros diagnósticos como la artritis, lesiones óseas benignas o malignas, o incluso enfermedades óseas metabólicas como la enfermedad de Paget, en particular si se añade un SPECT / CT integrado. Además, cuanto antes se establezca el diagnóstico y se inicie el tratamiento de CRPS I, mejor será el pronóstico. Por lo tanto, la gammagrafía ósea potencialmente tiene un impacto importante en el tratamiento del paciente de este trastorno.

30 Tumores óseos

31 Enfermedad degenerativa
La localización precisa de los sitios de osteoartritis es crucial para el tratamiento quirúrgico selectivo y eficiente, especialmente en áreas donde el número y la configuración de las articulaciones son complejas, como en el pie y el tobillo La fusión es el tratamiento quirúrgico reconocido para Restaurar la función y aliviar el dolor Localización precisa es crucial para limitar la fusión las articulaciones afectadas. Pagenstert y col (2009)20 pacientes encontraron herramienta muy útil con la mayor congruencia inteobservador para localizar artritis activa especialmente en art tarsometatarsianas y naviculocuneiformes. Stollfus JC y col (2016) 39 pacientes el mayor beneficio del SPECT/TC es en el estudio de mediopie Parthipun A y col (2015) e.prospectivo 203 pacientes. En 37% el SPECT/TC mostro localización diferente de la sospecha inicial y resulto en cambio del tratamiento. La tasa de éxito para la inyecciones intraarticulares guiadas por SPECT/TC fue 90%

32 Pinzamiento Un pinzamiento o pellizcamiento en el tobillo es un problema en el que algún tejido, ya sea blando o de hueso, se interpone entre los huesos del tobillo en movimiento, produciendo dolor y limitación para mover. Hay 4 tipos básicos de pinzamiento: anterior, anterolateral, posterior y postero lateral Sugam Chicklore y col 209 pacientes (43 impigment) 72% proporciono información adicional. Útil localización y caracterización de las lesiones incrementando la precisión diagnóstica. Potential role of multislice SPECT/CT in impingement syndrome and soft-tissue pathology of the ankle and foot Nuclear Medicine Communications 2013, 34:130–139

33 Sindrome del hueso accesorio
Hueso Trígono hueso accesorio tras astrágalo. Su inflamación da lugar al síndrome de Pinzamiento Posterior Hueso accesorio Navicular dolor cuando hueso y/o tendón tibial posterior se ven afectados (trauma, irritación crónica o sobrecarga). SINTOMAS: Protuberancia, enrojecimiento y dolor

34 Sindrome del hueso accesorio
Un estudio SPECT / CT proporciona una técnica excelente para la evaluación de la la causa de dolor crónico en esta situación, con el estudio de SPECT demuestra actividad metabólica alterada mientras que TAC muestra las anomalías anatómicas asociadas

35 S. Tunel tarsiano El STT está originado por una neuropatía por atrapamiento del nervio tibial posterior dentro del túnel óseo-fibroso del retináculo flexor medial del tobillo. inestabilidad de la articulación subtalar debido a lesiones ligamentosas que resulta en una sinovitis y Infiltración de tejido fibrótico en el espacio tarsiano del seno. La causa más común de STS es el trauma (70% de los casos); Otras causas incluyen Espondilitis anquilosante, artritis reumatoide, gota, quistes ganglionares; Y deformidades de los pies, como pes cavus y pes planus. maleolo tibial izquierdo, astrágalo y articulación calcáneo-astragalina Reumatol Clin. 2016;12(1):52–53 Clin Nucl Med 2016;41: e208–e210)

36 SPECT /TC vs RM La RM es la modalidad diagnóstica más eficaz para evaluar dolor de pie y tobillo RM muestra información detallada sobre tejidos blandos y cartílago Limitaciones: Cambios estructurales sutiles y cuando varios lesiones coexistentes La RM detecta muchas lesiones asintomáticas que disminuyen su especificidad Ct muestra estructuras óseas SPECT/TC es capaz de proporcionar información funcional sobre el metabolismo óseo combinada con información anatómica SPECT/TC alta especificidad con menor sensibilidad que RM en pacientes con dolor inespecifico de muñeca y tobillo Although there have been only few studies on direct comparison of SPECT/CT and MRI in musculoskeletal disorders, a recent study reported that SPECT/CT has a higher specificity with a relatively lower sensitivity than MRI in cases with nonspecific hand and wrist pain

37 SPECT /TC vs RM Seunggyun Ha y col ,en un grupo de 50 pacientes con dolor de pie y tobillo Sensibilidad, VPP and VPN para SPECT/CT fue 93%, 56%, 91% y de 98%, 48%, 95% para RM Especificidad: Alta para SPECT / CT de 48% vs 24% para RM SPECT/TC mostro alta sensibilidad para lesiones óseas y articulares y menor para lesiones ligamentos/tendones. La RM mostro alta sensibilidad para todo tipo de lesiones. La especificidad del SPECT/TC fue superior que la RM en lesiones óseas y de ligamentos/tendones. fue mas baja en lesiones articulares donde la RM presento la máxima especificidad. SPECT / TC podría ser sugerido como método de imagen complementario para RM en pacientes con dolor de tobillo y pie. Uso conjunto mejora la especificidad especialmente en pacientes candidatos a Qca que muestren múltiples lesiones en RM .También puede ser método alternativo cuando no es accesible . Dosis de aceptable: Tobillo SPECT / TC 5.5mSv con TC de diagnóstico

38 Algoritmo diagnóstico
Semin Nucl Med 40:41-51 © 2010 Elsevier Inc

39 18FNa PET (Na [18F]) muestra el flujo sanguíneo y la actividad osteoblástica. El aclaramiento es más rápido, y su extracción es mayor, que la de 99mTc- MDP debido a su menor peso molecular y su insignificante unión de proteínas. Se incorpora a cristales de hidroxiapatita como Fluoroapatita Su absorción es aproximadamente dos veces mayor que la del 99mTc- MDP, y el aclaramiento sangre - hueso alcanza casi 100%, mejor relación hueso/fondo. permite la obtención de imágenes a los 30 min En la década de los 60, el (18F) fluoruro sódico (Na [18F]) fue Empleado como el radiotrazador fue desplazado por el tc que tenia mejores condiciones para las gg En la actualidad, con el creciente numero de ciclotrones y equipos PET/TAC, el Na[18F] se ha vuelto a introducir en la practica clinica, ya que permite la evaluacion de las patologias oseas con una mayor precision que la GO planar o la SPECT osea. Ademas, la utilizacion de equipos hibridos PET/TAC proporciona una mejor localizacion anatomica de dichas lesiones.

40 18FNa PET

41 18FNa PET En los ultimos años, la PET con Na[18F] ha sido utilizada en numerosos procesos benignos, incluyendo la enfermedad inflamatoria ósea, la artritis degenerativa, el traumatismo óseo, la hiperplasia del cóndilo mandibular, la osteonecrosis ,las complicaciones postoperatorias de las prótesis articulares, la evaluación del dolor de espalda y la enfermedad de Paget. Fisher y col evaluaron la utilidad del PET con Na[18F]en 28 pacientes estudiados prospectivamente por dolor de pie La mayoría tenían RM y TC previo no concluyente. Se encontraron variedad lesiones (OA, h acc, os subtalar En 46% cambio el manejo terapéutico Muy sensible en detección de lesiones activas metabólicas especialmente osteoartritis Guía para las infiltraciones con anestésicos y corticosteroides y qca

42 FDG PET FDG PET es una modalidad de imagen eficaz en la evaluación de pacientes con sospecha de infección Chacho y col estudiaron retrospectivamente 175 localizaciones sospechosas de infección. La mayoria 97 FDG PET fue capaz de detectar o excluir osteomielitis subyacente con una precisión del 92,3%. Metaanalisis sensibilidad y especificidad 96% en OM crónica Una excelente modalidad de imagen no sólo para el diagnóstico y evaluación de la respuesta al tratamiento. In addition to microbiological and histopathological analysis, imaging studies play a significant role in the diagnosis and treatment of this disease. Among adults, a major mechanism for the development of osteomyelitis is by direct extension from an adjacent source of infection [26]. Once pathogens involve the periosteum, they can disrupt the cortex and spread to adjacent sites via the Haversian and Volkmann's canals, eventually reaching the marrow [27]. Therefore, imaging studies that can determine whether a known soft tissue infection involves the bone play an important role in the work-up and management of patients with suspected osteomyelitis.

43 CONCLUSION El diágnóstico del dolor crónico del pie es un problema complejo y desafiante. Las técnicas hibridas surgen como unas herramientas diagnósticas prometedoras especialmente en pacientes tras cirugía , no aptos para la RMN o en las que ésta no sea concluyente. La imagen del dolor crónico del pie sigue siendo complejo y desafiante. Actualmente RM sigue siendo la modalidad favorita aunque Con pruebas gradualmente crecientes, SPECT / CT muestra una promesa Como una valiosa adición al armamento de imágenes Disponibles para el clínico, particularmente en la evaluación Patología después de la cirugía o en pacientes no aptos para MR, y También pueden desempeñar un papel en la guía intra-articular inyecciones.

44 gracias por su atención