Colocación de tubo de torax

Presentación del tema: "Colocación de tubo de torax"— Transcripción de la presentación:

1 Colocación de tubo de torax
Dra. FARIASMARIANA GUARDIA CENTRAL HOSPITAL MISERICORDIA

2 La colocación del tubo de tórax, supone situar un tubo estéril en el espacio pleural para la evacuación de aire y/o líquido, frecuentemente con un sistema cerrado que favorece la expansión del pulmón y previene los posibles efectos letales que el aumento de presión puede producir en el tórax. El líquido pleural penetra en el espacio pleural por la pleura parietal y se reabsorbe por la misma pleura a través de los vasos linfáticos, que drenan a los ganglios linfáticos regionales mediastínicos, Intercostales, frénicos y subesternales. Aunque al cabo del día entran en el espacio pleural unos 500 mi, en cualquier momento nos podemos encontrar menos de 3 mi de líquido [3]. Este equilibrio normal puede verse alterado por la excesiva en­trada de líquido en el espacio pleural debido a alteraciones en las presiones hidrostáticas (p. ej., insuficiencia cardiaca congestiva) o en las oncóticas o por cambios en la misma pleura parietal (p. ej., enfermedades inflamatorias). Un trastorno en el drenaje linfático, como el que se produce por la obstrucción linfática maligna, puede también dar lugar a una excesiva acumulación de líquido.

3 Indicaciones de la colocación de un tubo de tórax A) Neumotorax:
Espontáneo. Traumático. Maligno Enfisema bulloso. Infarto pulmonar. Yatrogénico: Colocación de una vía central. Ventilación con presión positiva. Toracocentesis. B) Hemotórax: Traumático: Cerrado. Penetrante. Yatrogénico. Maligno: Primario. Metastásico. Infeccioso. Malformación AV pulmonar. Neumotorax espontáneo. Discrasia sanguínea. Rotura de un aneurisma torácico. Neumotorax es la causa más frecuente de colocación de un tubo de tórax. El diagnóstico se realiza por exploración física y radiografía de tórax,o por de deterioro hemodinámico. Los síntomas más frecuentes son la taquipnea, respiración entrecortada, dolor pleurítico, algunos pte asintomáticos. Un neumotorax en un paciente con ventilación mecánica se presenta de forma aguda, con un deterioro de la oxigenación y un aumento de presiones. Las proyecciones (rx ) en inspiración y espiración pueden ser útiles en situaciones dudosas y radiografía en decúbito lateral sobre el lado contrario al afectado. La decisión de colocar un tubo de tórax en un neumotorax se basa en la situación global clínica del paciente El tubo se deberá colocar en aquellos pacientes que están sintomáticos, que están con ventilación a presión positiva o que presentan un neumotorax de gran tamaño. La explora­ción física demuestra una disminución del murmullo vesicular y una hiperresonancia a la percusión en el lado afecto. En un 5% de los casos se asocia un hemotórax por adherencias [4]. Los neumotorax pequeños y con paciente estable y asintomático se pueden observar con radiografías de tórax seriadas, reexpandiándose a un ritmo de 1 ,25% de volumen pulmonar por día. El tratamiento definitivo quirúrgico implica la resección de las bullas apicales, pleurodesis y/o pleurectomía por toracotomía o toracoscopia y se reserva para pacien­tes con fístula persistente o neumotorax recidivante. El riesgo de un neu­motorax espontáneo recidivante ípsilateral es de un 50%, y con un tercer episodio es del 60% al 80% . En los pacientes politraumatizados, el neumotorax con frecuencia se acompaña de hemorragia (hemoneumotórax) , la compresión del pulmón afecto, el aplanamiento del diafragma y puede dar lugar al desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral. La compresión del pulmón contralateral y el retorno venoso producen hipoxemia e hipotensión. La descompresión urgente con una aguja de Fr a la altura del segundo espacio intercos­tal (línea medioclavicular) puede salvar la vida del paciente mientras se hacen los preparativos para la colocación del tubo de tórax. Las bullas, el cáncer (particularmente la enfermedad metastásica por sarcoma de partes blandas) y la neumonía necrotizante pueden ser el ori­gen de neumotorax persistentes. Las causas comunes de yatrogenia inclu­yen la toracocentesis y la colocación de vías centrales. La incidencia por una vía subclavia ha sido de hasta un 6%; aunque la vía yugular interna presenta una incidencia menor. Los pacientes con ventilación mecánica, especialmente con presiones positivas elevadas al final de la espiración (PEEP), también tienen este riesgo. En este caso, el desarrollo del neumotorax a tensión es más rápido y necesita de maniobras urgentes como las descritas previamente. * La acumulación de sangre en el espacio pleural se puede clasificar como espontánea o traumática. El hemotórax también se puede producir por intentos de toracocentesis o colocación de tubo de tórax con lesión de las arterias intercostales o mamarias o por lesión del parénquima pulmonar. En el traumatizado, la hemorragia suele ser autolimitada, debido a las bajas presiones del sistema pulmonar. Sin embargo, si el origen es sistémico (ar­teria intercostal, mamaria interna o subclavia, aorta o corazón), la hemorra­gia es persistente y puede ser vital. Se han propuesto diferentes guías para determinar el momento las indicaciones de una toracotomía abierta incluyen la pérdida de sangre mayor de mi o el sangrado continuo mayor de 500 mi en la primera hora, más de 200 mi por hora en las dos-cuatro horas o mayor de 100 mi por hora después de seis-ocho horas, o en un paciente inestable que no responde a la resucitación con volumen. La colocación de un tubo de tórax de gran calibre (36-40 Fr) no sólo ayuda en la ventilación, el clampaje intermitente del tubo para disminuir la velocidad de la hemorragia intratorácica, esta práctica se debe evitar, ya que no evita la hipotensión y, además, dificulta la ventilación El drenaje incompleto de un hemotórax traumático debido a la mala colocación del tubo o a la obstrucción por coágulo puede producir un fibrotórax cuando la sangre coagula y se organiza. La consiguiente disminución de la reserva pulmonar se produce porque el pulmón queda atrapado en este proceso o porque se puede desarrollar un empiema. La eliminación precoz de esa colección por toracotomía abierta o toracoscopia facilita la reexpansión pulmonar y previene la formación de empiemas. Si la condición del paciente aconseja un tratamiento conservador, se debe esperar un periodo de varias semanas para que se organice y se facilite la retirada mediante decorticación. Las causas más frecuentes de hemotórax no traumático incluyen el neumotorax espontáneo (por desgarro de las bridas entre la pleura parietal y la visceral), malformaciones arteriovenosas y cáncer primario o metastásico de pulmón o de la pleura. Además, las infecciones pulmonares necrotizantes y el infarto pulmonar pueden producir un hemotórax secundario.

4 Infección intraabdominal. D) Quilotórax: Traumático: Cerrado.
C) Empiema: Paraneumónico. Postraumático. Posquirúrglco. Émbolo séptico. Infección intraabdominal. D) Quilotórax: Traumático: Cerrado. Penetrante. Quirúrgico. Congénito. Maligno. Miscelánea: Filariasis. Tuberculosis. Obstrucción de la subclavia. E) Derrame pleural: Trasudado. Exudado: Posquirúrgico. Yatrogénico. Inflamatorio. Empiema Los empiemas son infecciones piógenas del espacio pleural que pue­den ser secundarias a neumonía necrotizante, embolismo pulmonar sépti­co, extensión de infecciones intraabdominales o después de un traumatis­mo que requiera la colocación de un tubo de tórax (especialmente en el drenaje inadecuado de un hemotórax). El manejo definitivo del empiema necesita tanto un drenaje como trata­miento antibiótico. El piotórax era una complicación muy frecuente de las neumonías en la época preantibiótica. Desde entonces ha disminuido su incidencia y ha cambiado el espectro antimicrobiano. El microorganismo Irwin-Rippe. Procedimientos y técnicas en cuidados intensivos que actualmente con más frecuencia está implicado no sólo es el Strepto-coccus, sino también Staphilococo aureus y los microorganismos anaero­bios y gramnegativos. El tubo de tórax está indicado en colecciones pleu­rales con cualquiera de las siguientes características: pH menor de 7. glucosa menor de 40 mg/dl, lactato deshidrogenasa (LDH) mayor de IU/I, purulencia franca o cultivo positivo [15]. Se utilizan tubos de tórax de gran calibre (36-40 Fr) y el resultado se evidencia por la desaparición de la fiebre y la leucocitosis, mejoría del esta­do clínico y la disminución del contenido de drenaje. El tubo se deberá reti­rar lentamente en el plazo de varios días, permitiendo la formación de un trayecto fibroso. Si no se produce mejoría, estará indicada la resección cos­tal y un drenaje abierto. El empiema crónico puede requerir una decortica­ción o, en pacientes más debilitados, realizar un drenaje abierto (técnica de Eloesser). Se pueden instilar enzimas fibrinolíticos (uroquinasa y estrepto-quinasa) a través del tubo para facilitar el drenaje de las colecciones persis­tentes de pus o sangre o derrames malignos [16-18]. Quilotórax El quilotórax es una acumulación de linfa en el espacio pleural. Este líquido es generalmente estéril, debido a las propiedades inmunológicas de la linfa, y se puede acumular en cantidad de mi al día, produciendo un compromiso hemodinámico y secuelas metabólicas, debido a la pérdida de proteínas, grasa y vitaminas liposolubles. Los niveles de triglicéridos mayo­res de 110 mg/dl o de colesterol/triglicéridos menores de 1 confirman el diagnóstico [19-20]. Las principales causas de quilotórax son el traumatismo (incluida la ciru­gía), cáncer, alteraciones congénitas y misceláneas como la filariasis o la obstrucción de la vena subclavia. Las técnicas quirúrgicas más frecuente­mente implicadas son las que conllevan una movilización del arco aórtico (p. ej., reparación de una coartación aórtica, ductus arteriovenoso o anillos vasculares) o la resección esofágica [21]. La aparición de quilo en el espa­cio pleural puede ocurrir a los siete-diez días del traumatismo, especial­mente si hay restricción dietética debido a la cirugía. El líquido se puede acumular en la parte posterior del mediastino antes de acceder a la cavidad pleural (frecuentemente en el lado derecho) [20]. El traumatismo no quirúr­gico, como un choque o una explosión o aquellos provocados por un meca­nismo de hiperextensión cervical o de la columna, pueden producir quilotó­rax, igual que un vómito violento o la tos. En los caWs no traumáticos se debe sospechar malignidad. Las fístulas pueden ser secundarias a la invasión directa del conducto torácico o por obstrucción debido a compresión externa o émbolos tumorales. Los tumo­res más frecuentemente implicados son los linfosarcomas, linfomas y el carcinoma primario de pulmón [20]. El tratamiento consiste en la colocación de un tubo de drenaje, el control estricto del estado nutricional y el balance hídrico del paciente. Se recomien­da la hiperalimentación y el reposo intestinal para disminuir el flujo al conduc­to. Aproximadamente en un 50% se resolverán de forma espontánea [22]; mientras que no exista un consenso sobre el momento oportuno de la Ínter- Capítulo II. Colocación y manejo del tubo de tórax vención quirúrgica, se recomienda un periodo mínimo de observación de dos semanas [23, 24] hasta que el paciente recupere su estado nutricional. La toracotomía abierta se recomienda para ligar el conducto y cerrar la fístula. Para localizar la fístula preoperatoriamente se administra, vía oral, crema o aceite de oliva o la inyección de azul de Evans en la pierna [20]. Derrame pleural El manejo de los derrames pleurales se inicia con la diferenciación, me­diante toracocentesis, de la naturaleza del líquido entre trasudado o exuda­do. El tratamiento del derrame trasudativo está dirigido al control de la cau­sa subyacente, ya sea una insuficiencia cardíaca, síndrome nefrótíco o cirrosis. Sólo raramente se precisa la colocación de un tubo de tórax. Los derrames exudativos, sin embargo, precisan con frecuencia la colocación del tubo de tórax. Antes del drenaje es esencial identificar el líquido como libre o encapsu-lado mediante radiografías de tórax en decúbito. Si se sospecha que está loculado, es necesaria la localización por ecografía y TAC para la coloca­ción del tubo. En los derrames malignos, la colocación del tubo puede servir no sólo para mejorar los síntomas, sino también para la expansión pulmo­nar y la instilación de agentes esclerosantes que facilitan la adhesión de la pleura parietal y visceral y la obliteración del espacio pleural para evitar futuras colecciones. La pleurodesis química se puede realizar cuando las capas pleurales están en aposición y se utilizan como agentes la bleomici-na, doxiciclina y el talco [25-27].

5 CONTRAINDICACIONES La contraindicación más obvia de un tubo de tórax es la ausencia de un neumotorax claro o de derrame en el espacio pleura. Antecedentes personales de procesos que pueden producir sínfisis pleural como esclerosis, pleurodesis, pleurectomía o toracotomía previa. La herniación del contenido intestinal a través del diafragma en los pacientes con un traumatismo cerrado abdominal grave o una puñalada cerca del diafragma. Las coagulopatías se deberán corregir antes de la colocación del tubo, en situaciones no urgentes. 1. Lo que en un principio es un neumotorax, puede corresponder en realidad a una costilla o un pliegue de la piel, el borde medio de la escápula o incluso el trayecto de la retirada reciente de un tubo de tórax. Una bulla de gran tamaño también se puede confundir con un neumotorax, circunstancia en la cual la colocación del tubo de tórax puede suponer una morbilidad elevada. Una radiografía de tórax en espiración, que aumenta la densidad del parénquima pulmonar, o una radiografía en decúbito sobre el lado de sospecha pueden ayudar a confirmar el diagnóstico, así como la TAC. También un aparente derrame puede corresponder a un absceso pulmonar o una consolidación del parén­quima pulmonar. De nuevo la TAC o la ecografía pueden ayudar para deter­minar la patología y el lugar de colocación del tubo. 2. deben hacernos actuar con precaución y realizar una TAC para localizar el lugar exacto de la patología y permitir la visión directa para la localización del tubo y colocarlo lejos del lugar donde el pulmón está adherido a la pared torácica. En un paciente con antecedente de neumectomía, el tubo de tórax deberá colocarse por encima de la incisión quirúrgica, ya que el diafragma generalmente se origina a esa altura.

6 Material necesario para la colocación del tubo de tórax
Solución de povidona yodada. Gasas y paños estériles. Esponja estéril. Lidocaína al 1% sin epinefrina (40 mi). Jeringuilla de 10 mi. Agujas de 18, 21 y 25. Dos pinzas de Kelly. Tijeras de Mayo. Pinza de campo. Portaagujas. Hilo de seda de O con aguja triangular. Bisturí del 11. Tubo de tórax (24, 28, 32 y 36 Fr). Sistema de drenaje (lleno previamente). Gasas. Aposito adhesivo. Batas, mascarillas y guantes estériles. El procedimiento deberá ser estéril y se puede realizar en la UCI, en el quirófano, en la sala de urgencias o sala. Se debe obtener el consentimiento informado. La administración local de anestésicos de forma generosa, para evitar el dolor en los pacientes. Los tubos de drenaje son de silastic o de goma.Los tubos de silastic tienen más agujeros y una línea radiopaca con una marca que indi­ca la localización del último agujero de drenaje. La elección del tamaño depende del paciente (6-24 Fr para niños y bebés) y el tipo de colección que se va a drenar (24-38 Fr para aire, Fr para derrames y Fr para sangre o pus).

7 Tecnica Con el paciente en decubito supino y la cabeza cómoda en la cama, se levanta el hemitórax afectado al pasar el brazo por debajo de la cabeza. El tubo se coloca en el cuarto o quinto espacio intercostal, en la línea axilar anterior. (Un lugar alternativo es el segundo espacio intercostal anterior, en la línea medioclavicular) En condiciones de asepsia, se prepara el área con povidona yodada al 10% y se coloca un paño. Con lidocaína al 1% se hace un habón de 2-3 cm en la línea axilar anterior, a dos traveses de dedo por debajo del espacio intercostal elegido. Para confirmar la localización del aire o del líquido se realiza una toracocentesis en el lugar de punción. Se realiza una incisión transversa de 2 cm y se infiltra lidocaína en el trayecto y en el espacio intercostal, incluyendo el periostio de las costillas superior e inferior. Se deberá anestesiar la pleura parietal completamente, ya que (a diferencia de la pleura visceral) contiene fibras nerviosas. Cada infiltración de lidocaína deberá ir precedida de la aspiración, para evitar la infiltración en los vasos intercostales.

8 del tubo. Entonces se sutura a la piel para impedir el deslizamiento.
Se realiza un túnel con las pinzas de Kelly en el espacio intercostal elegido. Una vez que los músculos intercostales son disecados, se inserta la pinza cerrada de forma cuidadosa a través de la pleura parietal, bordeando la parte superior de la costilla inferior, para evitar la lesión del paquete vasculonervioso de la costilla superior. La pinza se introduce menos de 1cm en profundidad para eludir la lesión de las estructuras intratorácicas, y se abre aproximadamente 2 cm. Se introduce el dedo índice para explorar la anatomía y confirmar la localización y ausencia de unión pleural. Se introduce el tubo de tórax en el espacio pleural y se coloca correctamente (apicalmente para un neumotorax y según la localización del líquido). La colocación del mismo ha de ser guiada con la punta de la pinza en dirección apical o posterior. 9. La localización del tubo deberá confirmarse por la salida de flujo de aire (se produce una condensación en el interior del tubo) o de líquido del tubo. Entonces se sutura a la piel para impedir el deslizamiento. Se conecta el tubo al sistema de drenaje, tapándolo bien. Todas las conexiones entre el paciente y el sistema se deben asegurar. 7. Cualquier mínima adherencia ha de romperse con el dedo. La disección de fuertes bridas puede desgarrar el pulmón y producir problemas de hemorragia de la circulación sistémica.

9 Fig Posición adecuada del paciente para la colocación del tubo de tórax. Obsérve­se que el lado afecto se eleva y el brazo se flexiona sobre la cabeza. Se infiltra lidocaína a través de los tejidos (de la ref. 42, con

10 Fig. 11-2. A: La pinza se introduce en los músculos intercostales
Fig A: La pinza se introduce en los músculos intercostales. B: El dedo índice se introduce para explorar la zona de la incisión. No se deben introducir instrumentos en ese momento.

11 Fig A: Se coge el final del tubo con la punta de la pinza de Kelly y se introduce en la incisión. B: La pinza se rota 180 grados para dirigir el tubo al vértice.

12 Fig El tubo se fija a la piel con una sutura de seda de 1-0 ó 2-0. Esta sutura fija el tubo y cierra la incisión. Cuando se retira el tubo, se anuda la sutura para permitir el cierre de la incisión.

13 Manejo y cuidado del tubo de tórax
Mientras el tubo de tórax esté colocado, todos los días se debe revisar el tubo y el sistema de drenaje. Hay que controlar el dolor agudo, para permitir la tos y la deambulación y, con ello, la reexpansión pulmonar. Se deberán realizar radiografías de tórax seriadas para evaluar la evolución. Asegurar que el orificio de drenaje más proximal no ha salido fuera del tórax (situación que puede producir un neumotorax o un enfisema subcutáneo) Si el neumotorax persiste, se pueden aumentar los niveles de succión, pero se necesitaría la colocación de otro tubo si no se obtienen resultados. La succión se mantiene generalmente entre 15 a 20 cm, controlada por la altura de la columna de succión y se estabiliza mientras hay neumotorax. El sistema de drenaje se examina diariamente para asegurarse del nivel adecuado de los líquidos en la cámara sellada de agua y en la cámara reguladora de la succión. Si se desea succión, debe producirse un burbujeo en la unidad reguladora de la succión. Las conexiones entre el tubo de tórax y el sistema deben estar controladas. Para un drenaje continuo, ha de evi­tarse la acodadura del tubo de tórax y de las conexiones del sistema de drenaje y no se dejarán pinzadas.

14 SISTEMAS DE DRENAJE Sistemas de drenaje con una o tres botellas al vacío, que servían como una válvula de una vía y permitían la salida del aire y líquido e impedían la entrada en el espacio pleural. Hoy se utilizan un método de tres cámaras, que contiene un sistema colector de líquido calibrado, una unidad sellada bajo agua para permitir la salida de aire mientras se mantiene la presión negativa y un regulador de succión.

15 Paciente frasco colector

16 Complicaciones de la colocación del tubo de tórax
Colocación no intencionada en órganos vitales (pulmón, hígado, bazo, etc.). Hemorragia. Edema por reexpansión pulmonar. Neumotorax residual. Hemotórax residual. Empiema En algunas series la incidencia de complicaciones en la colocación y manejo de tubos pleurales en pacientes con traumatismo cerrado es del 9%. Sólo la colocación se acompaña de un 1% a 2% de complicaciones. La reexpansión del edema pulmonar en el lado afecto, en el contexto de un gran derrame pleural crónico, puede evitarse al limitar el drenaje inicial del líquido a no más de un litro en los primeros 30 minutos. Otros factores que influyen es un pulmón no distensible y la presión de drenaje negativa. empiema. Aunque es raro, es más frecuente después del tratamiento de un hemotórax traumático. Numerosos estudios han evaluado el uso de antibióticos en la profilaxis de la toracostomía. Mientras que generalmente se acepta que los antibióticos no son útiles en el tratamiento del neumotorax espontáneo, varias investigaciones, incluyendo un reciente metaanálisis de seis estudios randomizados, parece indicar que existe beneficio en la administración de regímenes de antibióticos contra el S. aureusen los pacientes politraumatizados a los que se les va a colocar un tubo de toracostomía [33-35].

17 Las indicaciones para la retirada del tubo de tórax son:
la resolución del neumotorax y/o acumulo de líquido en el espacio pleural. En el neumotorax se mantiene el tubo hasta que la fuga de aire desaparezca. Si la fuga persiste, se debe pinzar, para comprobar que la fuga es del paciente y no del sistema. Si tras varios días persiste, se colocará un tubo adicional. Cuando la fuga cede en horas (y no se aprecia fluctuación en la cámara de sellado). Se procede interrumpir succión. Se debe realizar una radiografía de tórax varias horas después. Si no se vuelve a apreciar acumulo de aire y no aparecen fugas en el sistema con la tos o la respiración profunda, se procede a la retirada del tubo. En cuanto al drenaje de líquido, el tubo se deberá retirar cuando éste sea mínimo. La retirada del tubo va precedida por la analgesia oral. Se le indica al paciente que realice respiraciones profundas y lentas de forma repetida. Se corta la sutura que fija el tubo a la piel y éste se retira, mientras el orificio se cubre con una gasa empapada en povidona yodada, en el pico de la inspiración. En ese momento el paciente puede producir sólo presión positiva en el espacio pleural y se minimiza la posibilidad de retorno de aire. La sutura de colchonero horizontal se anuda. Se realiza una radiografía de tórax para confirmar la recidiva del neumotorax y se repite 24 horas des­pués para evaluar si se rellena de aire o de líquido.

18 Gracias Totales!