En Pediatría.

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1 en Pediatría

2 DEFINICIÓN Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que se caracteriza por obstrucción reversible o parcialmente reversible de éstas, además de hiperrespuesta a diferentes estímulos y se caracteriza clínicamente por: tos, disnea y sibilancias.

3 DEFINICIÓN En menores de 5 años:
“Sibilancias recurrentes y/o tos persistentes en los últimos seis meses, una vez que se han descartado otras enfermedades menos frecuentes”. (Warner , Bacharier 2008).

4 DEFINICIÓN Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas
Participan diversas células y mediadores químicos Mayor reactividad traqueobronquial Tos, sibilancias, y disnea principalmente en la noche o en la madrugada. Obstrucción extensa y variable del flujo aéreo que a menudo es reversible de forma espontánea o como respuesta al tratamiento (GINA 2006).

5 EPIDEMIOLOGÍA Más común en sexo masculino
Inicio en primeros 5 años de vida >50%  2 años 25%  1er año

6 FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS QUE INFLUYEN EN LA PREVALENCIA DE ASMA
Edad Atopias Falta de lactancia materna Introducción temprana de fórmulas Dieta complementaria temprana Tabaquismo pasivo

7 FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS QUE INFLUYEN EN LA PREVALENCIA DE ASMA
Infecciones virales Contaminantes ambientales (combustión de diesel, insecticidas) Contacto temprano con alérgenos ambientales en el hogar (ácaros del polvo) Alimentación (omega 3, antioxidantes)

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9 EPIDEMIOLOGÍA Atopia  término que define a algunas enfermedades con niveles elevados de IgE asociados a una predisposición genética definida

10 EPIDEMIOLOGÍA Impacto en calidad de vida Economía Dinámica Familiar
Ausentismo escolar Alta variabilidad individual

11 EVOLUCIÓN E HISTORIA NATURAL
Síntomas inician en primeros años de vida 60% de niños con sibilancias durante primeros 3 años de vida  persisten a los 6 años 4 a 5 veces + posibilidades de presentar sibilancias a los 13 años

12 FISIOPATOLOGÍA Inflamación
Obstrucción (reversible o parcialmente reversible) Hiperreactividad bronquial

13 Consecuencias del infiltrado inflamatorio en mucosa respiratoria
Daño epitelial Alteración del control autonómico del tono muscular bronquial Aumento de respuestas bronquiales ↓ Función mucociliar

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16 Cambios permanentes en vías respiratorias
Hipertrofia e hiperplasia de músculo liso Incremento de vasculatura bronquial Engrosamiento capas de colágeno Hiperplasia de células caliciformes y glándulas mucosas ↓ Distensibilidad

17 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

18 Triada clásica: DISNEA SIBILANCIAS TOS

19 GUIA CLINICA GES

20 EVALUACIÓN DEL ASMA SEGÚN CONTROL

21 Evaluación de severidad de crisis de asma (WOOD ET AL)
VARIABLES SCORE 1 2 CIANOSIS Ausente Presenta con FIO2 ambiental Presenta con FIO2 40% PAO2 FIO2 amb < 70 con FIO2 amb < 70 con FIO2 40% Ruidos inspiratorios normales Irregulares o ausentes disminuidos Musc. accesoria moderado maxima Sibilancias resp. Ausentes moderada marcada Nivel conciencia normal Deprimida/agitacion coma Leve: 0-3 ptos Moderada: 4-5 ptos Grave: > 6 ptos

22 Tratamiento ASMA LEVE: en APS
Beta2 adrenérgico en aerosol 2 puff (200ug) c/6 hrs hasta que se Controlen los síntomas ASMA MODERDA: tratamiento de atención secundaria y controlado en APS. Beta2 adrenérgico en aerosol 2 puff (200ug) c/6 hrs hasta que se Controlen los síntomas. Tratamiento de mantención: -Beclometasona aerosol 250 ug c/12 hrs -Budesonida en aerosol 200 ug c/12 hrs -Fluticasona en aerosol 125 ug c/12 hrs Se evalúa a los 4 meses: si hay respuesta se continua igual, de lo contrario Derivar al especialista.

23 Tratamiento ASMA SEVERA: Indicado y controlado por epecialista en nivel Secundario. DURANTE EL EPISODIO: Beta2 adrenérgico en aerosol 2 puff (200ug) c/6 hrs hasta que se Controlen los síntomas Puede agregarse Bromuro de ipratropio 2 puff c/6 hrs TRATAMIENTO DE MANTENCI{ON : -Salmeterol aerosol 2 puff (50 ug) c/12 hrs -Beclometasona aerosol ( ug) c/12 hrs ó -Budesonida en aerosol ( ug) c/12 hrs ´o -Fluticasona en aerosol 250 ug c/12 hrs

24 Tos Crónica (2º causa y 1/3) Mecanismo de defensa de las V.R.
Exacerba por las noches y madrugadas Seca con escasa expectoración al inicio

25 Diagnóstico El diagnóstico del asma se basa en la combinación de manifestaciones clínicas compatibles y criterios objetivos que demuestren una obstrucción reversible al flujo aéreo

26 Tos crónica y recidivante Sibilancias repetidas  3 o más crisis
Sospecha clínica (Tabachnik y Levison) Tos crónica y recidivante Sibilancias repetidas  3 o más crisis

27 Historia Clínica Patrón de síntomas PERENNE, ESTACIONAL O AMBAS
CONTINUA, PAROXÍSTICA O AMBAS INICIO, DURACIÓN, FRECUENCIA VARIACIÓN DIURNA VARIACIÓN GEOGRÁFICA Síntomas TOS SIBILANCIAS TAQUIPNEA CONSTRICCIÓN TORÁCICA PRODUCCIÓN DE ESPUTO FATIGA O SÍNCOPE

28 Desarrollo de la enfermedad Factores precipitantes y agravantes
EDAD DE COMIENZO Y DIAGNÓSTICO HISTORIA DE LESIÓN TEMPRANA DE V.A. PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD GRAVEDAD TRATAMIENTO PREVIO Y ACTUAL Y RESPUESTA Factores precipitantes y agravantes CLIMA EXPOSICIÓN A ALÉRGENOS AMBIENTALES ALIMENTOS EJERCICIO ESTRÉS EMOCIONAL INFECCIÓN VIRAL ASPIRINA TABAQUISMO

29 Historia familiar ASMA ATOPIA SINUSITIS RINITIS ECZEMA POLIPOS NASALES

30 Función pulmonar El estudio de la función pulmonar se fundamenta en demostrar la presencia de obstrucción variable y/o reversible, acompañada de hiperrespuesta bronquial frente a diferentes estímulos inespecíficos o específicos.

31 Diagnóstico diferencial
Los síntomas de asma no son específicos, y requieren un exhaustivo diagnóstico diferencial con otros procesos. eSpirometría Guia ges

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34 TRATAMIENTO

35 Dispositivos disponibles para aplicar medicamentos inhalados
< de 2 años: nebulizador ó un inhalador presurizado (IDM) con un espaciador con mascarilla.

36 Dispositivos disponibles para aplicar medicamentos inhalados
2 a 5 años: inhalador presurizado, ó, si es necesario un nebulizador.

37 MEDICAMENTOS PARA EL ASMA
Medicamentos de acción rápida: Beta2 agonistas de vida media corta: (beta adrenérgicos, beta2 estimulantes ó simpatico- miméticos) Nombres genéricos: salbutamol, bitolterol, fenoterol, isoetarina, metaproterenol, piributerol, salbutamol y terbutalina. Mecanismo de acción: Broncodilatador.

38 Efectos colaterales: -Inhalados: Tienen menores y menos significativos efectos colaterales que las tabletas ó jarabes. -Orales: Pueden causar estimulación cardiovascular, cefalea e irritabilidad. Comentarios: Medicamentos de elección para el broncoespasmo Agudo, vía inhalada, el aumento en la frecuencia de su uso puede reducir su efecto esperado. El uso de más de un frasco al mes indica un control pobre del asma.

39 MEDICAMENTOS PARA EL ASMA
B. Anticolinérgicos: Nombres genéricos: Bromuro de Ipratropio y Bromuro de oxitropio. Mecanismo de acción: Broncodilatador. Efectos colaterales: Mínima resequedad o mal sabor de boca. Comentarios: Puede proveer de efectos aditivos a los beta-agonistas, pero comienza a actuar lentamente. Es una alternativa para pacientes con intolerancia a beta2 agonistas. Las dosis del inhalador IDM es baja.

40 MEDICAMENTOS PARA EL ASMA
C. Teofilinas de acción corta Nombre genérico: Aminofilina. Mecanismo de acción: Broncodilatador. Efectos colaterales: Relativamente frecuentes. Náusea, vómito. En concentraciones más altas: taquicardia, convulsiones, arritmias. Comentario:Solo en caso de que no estén disponibles los beta2 adrenérgicos o la respuesta a ellos sea pobre. Su alta frecuencia de efectos colaterales potencialmente peligrosos y su pobre efecto aditivo a los beta 2 adrenérgicos ha obligado a desistir de su uso.

41 MEDICAMENTOS PARA EL ASMA
D. Epinefrina: Nombre genérico: Adrenalina. Mecanismo de acción: Broncodilatador. Efectos colaterales: Relativamente frecuentes, convulsiones, escalofríos, fiebre y alucinaciones. Comentarios: Uso en crisis de asma si no se cuenta con beta2 agonistas inhalados ó en el caso de que el Asma sea parte de un episodio de Anafilaxia.

42 MEDICAMENTOS PARA EL ASMA
2. Medicamentos preventivos a largo plazo A. Corticoesteroides: (adreno-corticoides, glucocorticoides, esteroides) Nombre genérico: - Inhalados: Beclometasona, Budesonida, Flunisolida, Fluticasona, Triamcionolona, Mometasona. - Orales: Prednisolona, Prednisona, Metilprednisolona, Dexametasona. Mecanismo de acción: Anti-inflamatorio.

43 CUIDADOS DE ENFERMERIA
Educación medidas ambientales :tabaco, alergenos. Prevención ácaros: Uso de ropa de cama lavable/antiacaros Lavar frazadas y sábanas con agua caliente c/6 semanas. No acumular en dormitorio objetos que acumulen polvo. Aseo con paños húmedos. -Ventilar la casa y evitar la humedad. -Evitar mascotas con pelos o plumas. -Educación sobre tratamiento.

44 CUIDADOS DE ENFERMERIA
LABORATORIO OXIGENOTERAPIA TECNICA NEBULIZACIÓN USO CORRECTO DEL INHALADOR

45 Administración de medicamentos. ¿Cuándo saturamos al paciente
5 correctos:Medicamento,dosis, hora, vía, paciente. PUFF NEBULIZACIÓN Preparación: Agitar antes de usar Con S.F. completar 4 cc. 1º S.F. 2º Medicamento Posición: Acostado o sentado Sentado Cuello extendido Cuello extendido Mascarilla cubre nariz-boca usar aerocámara, cubre nariz-boca Flujo: 8 Lts.x` aire comprimido No golpear reservorio Tiempo: 10 a 15 segundos Tiempo 10 minutos. ¿Cuándo saturamos al paciente Para evaluar?

46 Oxigenoterapia

47 Administración de Oxígeno con fines de tratamiento
OXIGENOTERAPIA Administración de Oxígeno con fines de tratamiento Oxígeno = Medicamento Utilizar en dosis adecuadas y de acuerdo a indicación médica

48 ¿Cuándo administar oxígeno?
OXIGENOTERAPIA ¿Cuándo administar oxígeno? PaO2 < a 60 mmHg ó saturación de Hb <93% ¿Cómo administrar? Éste debe ser entregado en fracciones inspiradas de oxígeno (FiO2 ), superiores a las condiciones de oxígeno del aire atmosférico (0.21)

49 Metodos de administración de oxigeno

50 Naricera

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52 NARICERA FiO2: 0.22-0.28 Flujo:1-3 Lts /min
V: Segura,sencilla,tolerable,permite comer y hablar. D: Da bajas concentraciones de oxígeno. Cuidados de Enfermería -Aspiración de secreciones -Aseo de cavidades -Cambio de fijación tela -Prevenir lesiones de la piel -Agua estéril en humidificador, nunca rellenar -Cambio de circuito c/12 Hrs y rotular fecha.

53 Precauciones Administrar el oxígeno húmedo, dosificado y continuo
Mantener la naricera fija cuidando la indemnidad de la piel Vigilar que las conexiones del circuito hacia el paciente no estén acodadas No llenar con exceso de agua el humedificador

54 Precauciones Controles periódicos de saturación, para evaluar evolución Mantener al paciente semisentado Vía aérea permeable, libre de secreciones

55 No olvidar  Entregar siempre oxígeno húmedo
No entregar flujos > a 3 litros/minuto por que puede provocar: Distensión gástrica Regurgitaciones Cefalea Sequedad e irritación de mucosas Epistaxis

56 Mascarilla Venturi Entrega concentraciones de oxígeno de mediana a altas, posee un dispositivo que permite fijar la concentración de oxígeno deseada,muy importante en la oxigenación del paciente respiratorio crónico con retención de CO2

57 MASCARILLA Venturi: 0.24 - 0.50 6 - 15litros / minuto
Simple: litros / minuto Reinhalación parcial: litros / minuto De no reinhalación: litros / minuto V: Da altas concentraciones de O2 ,uso pre y escolares. D: Dificulta comer y hablar. Cuidados de Enfermería - Posición semisentado. - Cubrir nariz y boca. - No apretar en exceso cinta. - Prevención de erosiones - Agua bidestilada. - Cambio circuito c/12Hrs - Rotular fecha instalación. - Limpiar masc. c/8Hrs.

58 Mascarilla Venturi FIO2 24-26% = 3 lts FIO2 28-30% = 6 lts
Conector debajo flujo Conector de mediano flujo FIO % = 3 lts FIO % = 6 lts FIO2 35% lts FIO2 40% 12 lts FIO2 50% 15 lts

59 Mascarilla de Venturi

60 Mascarilla de Venturi

61 Precauciones No dejar la mascarilla cubriendo los ojos porque puede haber riesgo de producir úlceras corneales Se debe evaluar al paciente a intervalos frecuentes con control de saturación de Oxígeno

62 Revisar que las conecciones no se acoden
Revisar periódicamente el flujómetro y verificar litros/minuto indicados Se debe cambiar todo el sistema cada 24 horas, para evitar las infecciones

63 MASCARILLAS CON RESERVORIO

64 Definición: Administración de oxígeno en concentraciones medias y altas (60% a 95%), con flujo de 6 a 10 litros por minuto Objetivo: Administrar oxígeno a pacientes en situaciones críticas (graves)

65 Precauciones Evitar que la mascarilla quede presionando los globos oculares, riesgo de producir úlceras corneales Mantener siempre la bolsa llena con un flujo de oxígeno entre litros por minuto Vigilar que las conexiones no se acoden

66 Cuidados de Enfermería
HALO Fio2: Flujo:6 – 15 litros/min V: Da altas concentraciones de O2 y humedad. D: Irritación en piel y dificulta alimentación y procedimientos. Cuidados de Enfermería - Posición semifowler. - Mantener visibilidad. - Aseo cavidades y piel - Cambio ropa de cama. - Procedimientos. - Uso agua bidestilada. - Cambio circuito c/12Hrs. - Rotular fecha instalación. - Retirar agua de corrugado. - Disminución lenta de Fio2.

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68 Halo Dispositivo circular, plástico, transparente, económico, genera un flujo laminar y en espiral. Alcanza FiO2 de hasta 90% en forma estable y prácticamente sin retención de CO2.

69 Halo Definición: Objetivo:
Administración de oxígeno en aerosol por medio de una cámara cefálica Objetivo: Administrar concentraciones de oxígeno a través de un flujo laminar y en espiral obteniendo concentraciones que van desde los %

70 Halo Precauciones Usar solamente agua bidestilada
Verificar los niveles de agua periodicamente No rellenar si no que vaciar el resto y llenar nuevamente Verificar el funcionamiento del filtro del nebulizador y permeabilizar cuando sea necesario Cambiar el circuito cada 24 horas

71 Desventajas Limitación de acceso al niño
Dificultad para alimentar al niño Dificultad en la atención de enfermería No permite grandes movimientos para el niño Enfriamiento en R N y lactantes menores

72 Tienda Facial Método de oxígenoterapia utilizado en pediatría para pacientes pre escolares y escolares que no toleran halo

73 Procedimiento Preparar y conectar el equipo en forma adecuada (igual que el halo) Paciente en posición semi sentada Ajustar la tienda facial cubriendo nariz y boca Vigilar que la trampa de agua y el tubo no se excedan de agua

74 Desventajas Se tiene que retirar la tienda facial para alimentar al paciente y para procedimientos

75 Oximetría de pulso Constituye un método no invasivo de monitorización contínua de la saturación de oxígeno de la hemoglobina, que permite la detección precoz de hipoxemia

76 Técnica Considerar observaciones
Tranquilizar al paciente en brazos o con alimentación Ocupar sensor adecuado para la edad y peso del paciente Existen diferentes tipos de sensores que pueden colocarse en : Lóbulo de la oreja Dedos del pie (ortejos) Dedos de la mano (índice, medio, anular) Lograr una curva pletismográfica uniforme y estable Registrar lectura

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78 Sensores de tamaño inadecuados dan saturaciones incorrectas con onda de pulso apropiadas
Interferencia con luz ambiental Ciertas sustancias de uso I V como emulsiones de lípidos y medios de contraste

79 TECNICA DE INMUNOFLUORESCENCIA I.F.I
Obtención de muestras por aspiración nasofaringea para detección de antigenos virales (A.D.V / V.R.S / bodetella) por metodo de inmunofluorecencia

80 TECNICA DE INMUNOFLUORESCENCIA I.F.I
precauciones El niño debe estar en ayuno por?? No efectuar K.T.R previo a la toma de muestra Evitar traumatismos de la mucosa nasofareingea (la sangre altera la muestra) Usar sondas de aspiración nuevas no usar suero ficiológico

81 TECNICA DE INMUNOFLUORESCENCIA I.F.I
EQUIPO Tubo de vidri con dos salidas laterales (arbolito) Tubo con solución buffer Sonda de aspiración con válvula Sistema de aspiración

82 CRISIS ASMÁTICA