Política de Redes de Servicios de Salud en México

Presentación del tema: "Política de Redes de Servicios de Salud en México"— Transcripción de la presentación:

1 Política de Redes de Servicios de Salud en México
Mtra. Ma. Elena Ortega Hernández Mtra. Angélica Ivonne Cisneros Luján Dra. Dulce Ma. Cinta Loaiza Bogotá, 21 de agosto 2013

2 Antecedentes de la política actual: La especificidad sexenal
Modelo Integrado de Atención a la salud (MIDAS) Sistema de Protección Social en Salud (SPSS) Seguro Popular MIDAS Seguro Médico para una Nueva Generación Programa de Fortalecimiento de las Redes de Salud en Municipios con menor IDH Caravanas por la salud ¿REDES PLURALES DE SERVICIOS? Enfoque intersectorial e incorporación sector privado Cruzada contra el hambre Nueva reforma a la seguridad social, hacia un fondo único Mercedes Juan. Declaración redes plurales abril de Mercedes Juan. Declaración enfoque intersectorial abril de

3 Definición de redes de servicios salud
Ley General de Salud.- No hace referencia específica a redes de salud. Sistema Nacional de Salud MIDAS.- Las redes de servicios de salud están constituidos por servicios de salud a la persona, generales y especializados, y servicios de salud a la comunidad. (2006) Sistema de Protección Social de Salud. Esquema de operación Seguro para una Nueva Generación. Seguro Bicentenario Programa de Fortalecimiento de las Redes de Salud en Municipios con menor IDH: “Conjunto de unidades de atención a la salud, fijas y móviles cuya coordinación, complementariedad, resolutividad e interconectividad, se encaminan al otorgamiento de servicios de salud a las personas y a las comunidades en un área geográfica determinada”. Caravanas para la salud PND Para garantizar el derecho a la salud se requiere revisar: La actual rectoría y arreglo organizacional donde prevalece la participación de instituciones verticalmente integradas y fragmentadas, que limitan la capacidad operativa y la eficiencia del gasto en el Sistema de Salud Pública. REDES PLURALES (declaración Ministra) Fondo único de impuestos generales y un registro único de beneficiarios, para que las personas elijan la institución en dónde quiere ser atendidas.

4 Las redes de servicios de salud están constituidos por servicios de salud a la persona y servicios de salud a la comunidad. (REDESS)

5 Propuesta: Integración funcional de todas
las instituciones de salud y todos los sectores, romper el paradigma de pirámides de servicios verticales para sustituirlo por redes coordinadas

6 La red de servicios a la población sin seguridad social
Rectoría de la Política.- Secretaría de Salud Federal Financiación.- Presupuesto Federal, presupuesto estatal y cuotas de la persona. Prestación de los servicios Servicios de salud descentralizados a las entidades federativas OPDs federales (Institutos Nacionales) Cobertura.- Depende de la disposición de infraestructura, el aseguramiento y la capacidad de pago Infraestructura.- Es la misma para para asegurados y no asegurados Presupuesto Federal.- Transferencia directa para acciones de salud a la comunidad. Transferencia a través del Regímenes Estatales de Protección Social en Salud para atención a los asegurados al Seguro Popular (SP) Cuota individual.- Al recibir los servicios para no afiliados al SP. Pago de póliza.- para asegurados al SP Fuente datos de municipios Veracruz: Programa de acción específico: Fortalecimiento de redes de servicios en municipios de menor IDH Fuente Decreto cruzada contra el hambre Si Afiliado al SP Paquete básico de servicios algunas enfermedades de gastos catastróficos Lo no incluido lo debe de pagar al recibir el servicios No Afiliado al SP Debe pagar al recibir el servicios una cuota de recuperación y los medicamentos

7 Entidades que participan y sus funciones Sistema de Protección Social en Salud, Seguro Popular
CPSS Secretaría de Salud / Ministerio de Salud CNPSS (OPD) Áreas de la Secretaría Financiamiento federal/Normatividad/Coordinación/Evaluación Servicios Estatales de Salud Dirección de servicios de salud Unidad Estatal de Protección Social en Salud (REPSS) Administración y gestión financiera Prestación de servicios Unidades médicas Otros prestadores Acceso a servicios de salud a la comunidad Acceso a servicios de salud a la persona Acceso a servicios de salud a la persona Población beneficiaria

8 Formas de colaboración
Convenios de coordinación Gobierno Federal Gobierno del D.F. Gobiernos estatales Servicios Estatales de Salud Seguro Popular en Salud Acuerdos de gestión Red de prestadores SESA, IMSS Oportunidades Contratos Sector no público ONG, privado Acuerdos de Compensación Seguridad Social IMSS, ISSSTE No existe Centro de salud Hospital Auxiliares de diagnós-tico Farmacia Hospital Unidad de Medicina Familiar

9 Formas de pago a las redes
Como parte del modelo de gestión, se identifican tres esquemas posibles para el pago o presupuestación los servicios: Acuerdos de gestión, compromete a los prestadores a cumplir metas a cambio de una contraprestación, buscan promover una presupuestación con base en resultados al interior de los Sistemas Estatales de Salud. Contratos con otros prestadores del SNS o proveedores de insumos para la salud del sector público o privado Acuerdos de compensación, entre órdenes de gobierno (federal o local), estados o entre instituciones públicas. De acuerdo con el tipo de servicio, se pueden considerar diversas opciones: Pago por servicio médico ambulatorio (consulta externa) Pago por producto hospitalario como: Pago por egreso hospitalario Pago por paciente/día estancia Pago por intervención, Pago per cápita (capitación), Pago basado en el desempeño ESTE MODELO APLICA FUNDAMENTALMENTE PARA ALGUNAS ENFERMEDADES INCLUIDAS EN EL FONDO CONTRA PROTECCION DE GASTOS CATASTROFICOS Formas de pago a las redes

10 Consumo y gasto familiar
Definición de la población de cobertura (SP) Aseguramiento público y voluntario Población sin seguridad social 63.4 millones Seguro Popular SPSS CECASOEH Consumo y gasto familiar Ocupa-ción Escola-ridad Vivienda Indigenis-mo Índice margi-nación Tipo de localidad CNPSS Estados Plan Nacional de Afiliación Presupuesto aprobado Metas estatales Afiliaciones nuevas Reafiliaciones c/3 años Régimen no Contributivo 99.2% Régimen contributivo 0.8%

11 Familias afiliadas nacional Personas afiliadas nacional
Histórico de afiliación al Seguro Popular (CNPSS) Año Familias afiliadas nacional (millones) Personas afiliadas nacional 2011 (2º semestre) 19.8 51.8 2010 15.7 43.5 2009 10.5 31.1 2008 9.1 27.1 2007 7.3 21.8 2006 5.1 15.6 2005 3.5 11.4 2004 1.5 5.3 2003 613 mil 2.2 Prueba 2002 295 mil 1.1 piloto CONEVAL Población sin seguridad social 63.4 millones; afiliados en 2010, 26.5 millones de p CNSPSS Diferencia: 17 millones de personas No se cumplió con la meta de cobertura universal en 2010 Todavía 25% sin cobertura

12 FAMILIAS CON SEGURO POPULAR DE SALUD
Formas de colaboración (SP) Estructura y flujo de atención Alta especialidad 58 intervenciones 17 enfermedades Ca cervico Uterino, mama VIH =76% de casos validados Consulta externa especializada Cirugía general Urgencias Consulta externa general Medicina preventiva 284 intervenciones 100% 1er nivel C.externa 90% 2do nivel. Esp.básicas Med. interna,cirug.gral. gineco, Pediatría 497 CIE niños menores de 5 años 131 intervenciones Cuidados int.neonatales, cáncer, Malformaciones congénitas HRAE FPGC Hospital Regional de Alta Especialidad (HEAE) Hospital General con Especialidad UNEMES Hospital General Hospital de la comunidad Centro de Salud con Servicios Ampliados (CESSA) Centro de Salud CS) R-C R-C Redes de prestadores Catálogo Universal Servicios Salud Isócrona variable HA HA R-C R-C Isócrona 120 minutos cs cs cs cs cs cs Isócrona 30 minutos Acceso FAMILIAS CON SEGURO POPULAR DE SALUD Población identificada y adscrita a un médico general como primer contacto (500 familias por unidad funcional) SMNG R-C = Referencia y contrarreferencia de pacientes

13 Aportación Solidaria Federal (ASF) Contri-bución afiliados
Formas de pago (SP) Esquemas de financiamiento El promedio nacional en 2011 de la ASF: $1,271.70 ( USD por persona) Hasta 40% pago personal Hasta 30% medicamentos e insumos Al menos 20% promoción, prevención, detección, enfermedades, CAUSES y FPGC Hasta 6% gasto operativo y administrativo REPSS SPSS Gobierno federal Aportación Solidaria Federal (ASF) Aportación estatal Contri-bución afiliados Ampliar y mejorar infraestructura estatal Garantizar abasto de medicamentos Programa Caravanas de Salud Aportación solidaria estatal por persona, se considera el presupuesto estatal en salud Cuota anual y progresiva según CECASOH Pago: 160 – 870 USD 0.8% de los afiliados Los estados más pobres tienen menos ingresos fiscales; baja cobertura del Seguro Social y por tanto más familias a subsidiar

14 Unidades médicas de 3er nivel
Modelo de organización de los servicios para las redes (SP) Red estatal Red de prestadores de servicio Red servicios médicos privados Sistema de ref-contraref. Red Hospitales alta especialidad Página SESVER 92 centros de salud urbanos, 84 rurales, Resumen ERO. Resumen ERO Hospitales Acreditados Veracruz. Unidades médicas de 3er nivel  Núm. Hospital especializado 112 16% Centros regionales En ciudades de más de 500 mil hab. Red de cobertura nacional Distribución desigual de los recursos en los estados Sólo 5% de los nuevos recursos del SP se invirtieron en infraestructura

15 Acreditación y certificación de unidades médicas
Instrumentos para el desarrollo de las redes propuestos por las políticas (SP) Implantación gradual del Sistema de Protección Social Salud Fortalecer la oferta de servicios/atención a la demanda Plan de infraestructura (PMI) Orientar la inversión en infraestructura Utilización óptima de los recursos existentes Acercar los servicios a la población Priorizar necesidades no satisfechas Acreditación y certificación de unidades médicas 2011 (CNSPSS) entre 50 y 70% de unidades acreditadas perfil epidemiológico perfil demográfico Página SESVER 92 centros de salud urbanos, 84 rurales, Resumen ERO. Resumen ERO Hospitales Acreditados Veracruz.

16 Estrategias para fomentar su implementación
del Seguro Popular y su propuesta de REDESS Condiciones de salud de la población no asegurada (información epidemiológica) Cobertura de población sin seguridad social (proyecciones de población) Oferta-demanda (información socio-demográfica) Existencia redes de servicios (información infraestructura en salud) Ubicación áreas factibles, capacidad resolutiva (información geográfica) Fase I: Diagnóstico Fase II: Planeación Propuesta integración de redes: infraestructura-CAUSES Metas de afiliación Selección UM acreditadas Acuerdos, convenios o contratos c/prestadores Definición indicadores desempeño Construcción directorio de la red Fase III: Ejecución Promoción de la afiliación Operación de redes de servicios Instrumentación, estrategias y mecanismos de financiamiento De la gestión de los servicios Adecuación del Modelo Proceso de supervisión Generación de Información: impacto en las condiciones de salud Protección financiera de las familias Calidad de la atención e integración del sistema de redes Fase IV: Evaluación

17 Diferencia de acceso entre población asegurada al SP y
población no asegurada Con Seguro Popular Sin Seguro Popular Acude a un Centro de Salud u hospital para población sin seguridad social Presenta su cédula de afiliación Es atendida sin pago, siempre que su padecimiento esté incluido en el CAUSES Recibe medicamentos asociados al CAUSES Paga las intervenciones no incluidas Paga medicamentos y estudios no incluidos Acude a un Centro de Salud u hospital para población sin seguridad social Paga cuota por todas las intervenciones Paga cuotas por medicamentos y estudios Página SESVER 92 centros de salud urbanos, 84 rurales, Resumen ERO. Resumen ERO Hospitales Acreditados Veracruz.

18 El balance en la implantación 2004-2013
1.- El programa que hasta hoy ha permanecido como columna vertebral de la estrategia de Redes de servicios de salud ha sido el Seguro Popular, pero sin poder concretar el propósito de compra-venta de servicios con Instituciones de Seguridad Social 2.- Los programas complementarios, mantienen un carácter político y es difícil su seguimiento por el cambio que se le da a la prioridad y a los criterios de inclusión de la población, por ejemplo en Veracruz: Programa de Redes en Municipios de Menor IDH (2007). Se incluyeron 15 municipios. Programa Cruzada contra el hambre (2013).- Se incluyeron 33 y solo 8 son coincidentes con el programa anterior. 3.- El criterio de medición de acceso a los servicios de salud de la población no derechohabiente es su afiliación al Seguro Popular, no se garantiza el pleno acceso: las restricciones de un paquete básico, la insuficiencia de infraestructura, personal de salud y presupuesto insuficiente 4.- No existe cobertura universal, población sin Seguro Popular es de 25.3 millones. 5. Evaluaciones externas: Aspecto positivo: los afiliados al SP han reducido en 23% el gasto en consultas de hospitalización (2º nivel) pero no en la compra de medicamentos. No se ha demostrado que usen más los servicios (1er nivel) o que hayan mejorado sus condiciones de salud. Fuente datos de municipios Veracruz: Programa de acción específico: Fortalecimiento de redes de servicios en municipios de menor IDH Fuente Decreto cruzada contra el hambre

19 ¡MUCHAS GRACIAS!