Trastornos Somatomorfos “Signos y síntomas somáticos que hacen pensar en una enfermedad médica sin embargo en la exploración no se explica totalmente.

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2 Trastornos Somatomorfos “Signos y síntomas somáticos que hacen pensar en una enfermedad médica sin embargo en la exploración no se explica totalmente por ningún trastorno médico conocido. Es de destacar que los síntomas adquieren la intensidad suficiente como para producir sufrimiento importante o alteración funcional del paciente. Éstos suelen ser crónicos y responden a una alianza entre un tratamiento coherente y apoyo psicoterapéuticos”

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4 Múltiples síntomas somáticos. Múltiples órganos Periodo prolongado Quejas somáticas recurrentes y múltiples que incluyen síntomas remisibles a múltiples sistemas orgánicos (neurológico, reproductor, gastrointestinal, cardiopulmonar) que no tienen una explicación desde el punto de vista médico. Las quejas se presentan de forma espectacular o vaga. Se acompaña de ansiedad y depresión. Discapacidad importante y sometimiento a gran n° de intervenciones médicas Caracterización

5 Epidemiología. 0.2 y 2% (M). 0.2 % (H). M:H, 5:1. < Educación e ingresos. < 30 años (adolescencia). Otros trastornos mentales (50%). (OC, paranoides). Antecedentes y Epidemiología Antecedentes. Antiguo Egipto. Histeria. (Hystera= útero) XVII. Thomas Sydenham. Antecedentes de sufrimiento. 1859.Paul Briquet

6 Etiología Factores psicosociales. Factores genéticos. Represión del cólera hacia los demás que se vuelve contra uno mismo Auto estima baja Identificación con uno de los padres que modela el papel de enfermo 10 – 20 % de madres y hermanas de pacientes 10 – 29 % tasa de concordancia en gemelos

7  Gran cantidad de síntomas somáticos + HM largas.  Sufrimiento psicológico y problemas interpersonales.  Ansiedad y depresión (suicidio).  HC.  Imprecisas, inconsistentes, desorganizadas.  Dramática, emocional y exagerada.  Síntomas actuales y pasados.  Dependencia, egocentrismo, manipuladoras.  “Nadie ha podido averiguar cual es mi problema”  Otros:  T. de personalidad, T. de ansiedad, fobias, consumo de sustancias. Clínica y Diagnóstico  Nausea.  Vomito.  Dificultades en deglución.  Dolor de extremidades.  Disnea sin rel. Al esfuerzo.  Amnesia.  Alteraciones menstruales.

8 F45.0 Trastorno de somatización (300.81) A. Historia de múltiples síntomas físicos, que empieza antes de los 30 años, persiste durante varios años y obliga a la búsqueda de atención médica o provoca un deterioro significativo social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. B. Deben cumplirse todos los criterios que se exponen a continuación, y cada síntoma puede aparecer en cualquier momento de la alteración: 1. cuatro síntomas dolorosos: historia de dolor relacionada con al menos cuatro zonas del cuerpo o cuatro funciones (p. ej., cabeza, abdomen, dorso, articulaciones, extremidades, tórax, recto; durante la menstruación, el acto sexual, o la micción) 2. dos síntomas gastrointestinales: historia de al menos dos síntomas gastrointestinales distintos al dolor (p. ej., náuseas, distensión abdominal, vómitos [no durante el embarazo], diarrea o intolerancia a diferentes alimentos) 3. un síntoma sexual: historia de al menos un síntoma sexual o reproductor al margen del dolor (p. ej., indiferencia sexual, disfunción eréctil o eyaculatoria, menstruaciones irregulares, pérdidas menstruales excesivas, vómitos durante el embarazo) 4. un síntoma pseudoneurológico: historia de al menos un síntoma o déficit que sugiera un trastorno neurológico no limitado a dolor (síntomas de conversión del tipo de la alteración de la coordinación psicomotora o del equilibrio, parálisis o debilidad muscular localizada, dificultad para deglutir, sensación de nudo en la garganta, afonía, retención urinaria, alucinaciones, pérdida de la sensibilidad táctil y dolorosa, diplopía, ceguera, sordera, convulsiones; síntomas disociativos como amnesia; o pérdida de conciencia distinta del desmayo) C. Cualquiera de las dos características siguientes: 1. tras un examen adecuado, ninguno de los síntomas del Criterio B puede explicarse por la presencia de una enfermedad médica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) 2. si hay una enfermedad médica, los síntomas físicos o el deterioro social o laboral son excesivos en comparación con lo que cabría esperar por la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de laboratorio D. Los síntomas no se producen intencionadamente y no son simulados (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio y en la simulación).

9 F45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado (300.81) A. Uno o más síntomas físicos (p. ej., fatiga, pérdida del apetito, síntomas gastrointestinales o urinarios). B. Cualquiera de las dos características siguientes: 1. tras un examen adecuado, los síntomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad médica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p. ej., droga de abuso o medicación) 2. si hay una enfermedad médica, los síntomas físicos o el deterioro social o laboral son excesivos en comparación con lo que cabría esperar por la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de laboratorio C. Los síntomas provocan un malestar clínico significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. La duración del trastorno es al menos de 6 meses. E. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., otro trastorno somatomorfo, disfunciones sexuales, trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, trastornos del sueño o trastorno psicótico). F. Los síntomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio o en la simulación).

10 Tratamiento  Farmacológico: EVITARLOS. Excepción: en periodo de ansiedad o depresión aguda donde se puede utilizar ansiolíticos o antidepresivos (IRSS o Tricíclicos), no crónicamente debido al riesgo de dependencia psíquica.  Psicológico: Psicoterapia duradera de introspección o de apoyo.

11 “Alteración o limitación involuntaria de la función motora voluntaria o sensorial como consecuencia de un conflicto o necesidad psicológica (histeria)” Los factores psicológicos están etiológicamente relacionados con el síntoma en virtud de una relación temporal entre un estresante psicosocial aparentemente relacionado con un conflicto o necesidad psicológicos y el inicio o exacerbación del síntoma. No son conscientes de producir intencionalmente el síntoma La mayoría de los síntomas sugieren = Ttno. Neurológico Síntomas: Afectan un único sistema ; comienzan y finalizan de forma abrupta; son de corta duración y ante un estrés psicológico identificable. Factores predisponentes: Un trastorno físico anterior; exposición a otros sujetos con síntomas similares; extremo estrés psicosocial Caracterización

12 Síntomas o déficit de funciones motoras voluntarias o sensitivas ¿Enfermedad medica? Conflictos o factores estresantes Factores psicológicos No provocados deliberadamente. No por sustancias toxicas. No limitados a síntomas de dolor o sexuales. No provocados deliberadamente. No por sustancias toxicas. No limitados a síntomas de dolor o sexuales. Antecedentes. Histeria. Paul Briquet y Jean-Martin Charcot. Sigmund Freud. Reflejo de conflictos inconscientes. Antecedentes. Histeria. Paul Briquet y Jean-Martin Charcot. Sigmund Freud. Reflejo de conflictos inconscientes. Algoritmo

13 Epidemiologia. 11-300 / 100,000. 5% - 15% de psiquiatría en HG. M:H, 2:1 a 10:1. 10 a 35 años. Población rural. Educación, cocientes intelectuales, socioeconómico. Personal militar. Epidemiología y Comorbilidad Comorbilidad. T. depresivo. T. de ansiedad. T. de somatización. T. de personalidad. Tipo histriónico (5% a 21%). Tipo dependiente-pasivo (9% a 40%).

14 Etiología Factores psicoanalíticos. Psicodinámica Represión de un conflicto intrapsiquico inconsciente. Ttno premorboso de la personalidad (evitador, histriónico)¨. Identificación con un miembro de la familia que sufre similares síntomas Hipometabolismo del hemisferio dominante. Activación cortical excesiva. Inhibición de la percepción de sensaciones corporales. Belle Indifférence: Falta de preocupación por la enfermedad o alteración evidente Beneficio 1°: Disminución de la ansiedad con la represión de un impulso inaceptable. Se consigue evitando un conflicto interno ( Ceguera = evita ver algo doloroso) Beneficio 2°: Beneficios ambientales que produce la enfermedad ( evitar ir al trabajo) Factores biológicos.

15 Clínica y Diagnóstico Síntomas sensitivos. Alteraciones de extremidades. Sordera. Ceguera. Visión en túnel. Síntomas motores. Movimientos anormales. Alteración de marcha (caídas). Astasia-abasia. Debilidad. Paralisis o paresia de extremidades. Temblores (atención). Síntomas convulsivos. Seudoconvulsiones. Incontinencia urinaria. Lesiones por caída.

16 F44 Trastorno de conversión (300.11) A. Uno o más síntomas o déficit que afectan las funciones motoras voluntarias o sensoriales y que sugieren una enfermedad neurológica o médica. B. Se considera que los factores psicológicos están asociados al síntoma o al déficit debido a que el inicio o la exacerbación del cuadro vienen precedidos por conflictos u otros desencadenantes. C. El síntoma o déficit no está producido intencionadamente y no es simulado (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio o en la simulación). D. Tras un examen clínico adecuado, el síntoma o déficit no se explica por la presencia de una enfermedad médica, por los efectos directos de una sustancia o por un comportamiento o experiencia culturalmente normales. E. El síntoma o déficit provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto, o requieren atención médica. F. El síntoma o déficit no se limita a dolor o a disfunción sexual, no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de somatización y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental. Código basado en el tipo de síntoma o déficit:.4 Con síntoma o déficit motor.5 Con crisis y convulsiones.6 Con síntoma o déficit sensorial.7 De presentación mixta

17 3 Diferenciales

18 Tratamiento Farmacológico: BDZ para la ansiedad y la tensión muscular, Antidepresivos (Irss) para la rumiación obsesiva sobre los síntomas. Psicológico: -Terapia orientada a la introspección - TCC para inducir relajación - Hipnosis y reeducación

19 Preocupación por el dolor sin que exista ninguna enfermedad somática que justifique su enfermedad. No sigue ninguna distribución neuroanatómica. El estrés y el conflicto puede relacionarse con el comienzo del dolor. Frecuente entre los 30 y 40 años con incidencia elevada de depresión y alcoholismo Se diagnostica cuando el paciente al menos presentado dolor durante 6 meses sin hallarse patología orgánica que lo explique o si la hay la queja de dolor y la alteración funcional es desmedida. Caracterización Clínica y Diagnóstico Molestias dolorosas en un grado clínicamente significativo con gran sufrimiento emocional y sociolaboral. Factores psicológicos contribuyen al inicio y aumento de la intensidad de los síntomas. Probable depresión subsindrómica.

20 F45.4 Trastorno por dolor A. El síntoma principal del cuadro clínico es el dolor localizado en una o más zonas del cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer atención médica. B. El dolor provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. C. Se estima que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor. D. El síntoma o déficit no es simulado ni producido intencionadamente (a diferencia de lo que ocurre en la simulación y en el trastorno facticio). E. El dolor no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno de ansiedad o un trastorno psicótico y no cumple los criterios de dispareunia. Codificar el tipo: Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos (307.80): se cree que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor (si hay una enfermedad médica, ésta no desempeña un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor). Este tipo de trastorno por dolor no debe diagnosticarse si se cumplen también los criterios para trastorno de somatización. Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos y a enfermedad médica (307.89): tanto los factores psicológicos como la enfermedad médica desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor. La enfermedad médica asociada y la localización anatómica (v. después) se codifican en el Eje III. Especificar (para ambos tipos) si: Agudo: duración menor a 6 meses. Crónico: duración igual o superior a 6 meses.

21 Miedo o creencia morbosa de que se padece una enfermedad grave aun cuando no exista ninguna. Rasgo: interpretación no realista de los síntomas físicos como algo anormal. Se determina la creencia de sufrir una enfermedad grave. No crean o simulan los signos de una enfermedad física. Recurren a múltiples médicos. Caracterización Clínica y Diagnóstico Afecta: cualquier órgano o sistema funcional ( + fcte: GI y CV ) Cree que tiene una enfermedad o disfunción Resultados (-) de exploración y laboratorio: tranquilizan al paciente pero solo de forma pasajera ya que luego reaparecen los síntomas Duración mínima de 6 meses

22 F45.2 Hipocondría (300.7) A. Preocupación y miedo a tener, o la convicción de padecer, una enfermedad grave a partir de la interpretación personal de síntomas somáticos. B. La preocupación persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones médicas apropiadas. C. La creencia expuesta en el criterio A no es de tipo delirante (a diferencia del trastorno delirante de tipo somático) y no se limita a preocupaciones sobre el aspecto físico (a diferencia del trastorno dismórfico corporal). D. La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. E. La duración del trastorno es de al menos 6 meses. F. La preocupación no se explica mejor por la presencia de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, episodio depresivo mayor, ansiedad por separación u otro trastorno somatomorfo.

23 Creencia imaginada de que existe un defecto en el aspecto de todo o parte del cuerpo Comienzo: adolescencia Hay un conflicto inconsciente relacionado con la región corporal distorsionada. Caracterización Clínica y Diagnóstico Quejas de un defecto (arrugas, calvicie, etc.) que no guardan proporción con la anomalía objetiva Si existe una discreta anomalía somática la preocupación es exagerada (sin intensidad delirante)

24 F45.2 Trastorno dismórfico corporal (300.7) A. Preocupación por algún defecto imaginado del aspecto físico. Cuando hay leves anomalías físicas, la preocupación del individuo es excesiva. B. La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. C. La preocupación no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., insatisfacción con el tamaño y la silueta corporales en la anorexia nerviosa).

25 Trastornos facticios “El paciente informa de manera intencional y poco ajustada a la realidad de la presencia de síntomas de trastornos médicos o psiquiátricos o bien se auto influye dichos síntomas o signos físicos. El único objetivo aparente es adoptar el papel de paciente sin ningún incentivo externo. Muchas veces la hospitalización es el objetivo principal y una forma de vida”

26 Síntomas bajo control voluntario del individuo. Los signos y síntomas que se producen, simulan o son objetivo de queja no se explican por un trastorno mental o físico Objetivo: Obtener el papel de enfermo Cualidad compulsiva, deliberadas y voluntarias Caracterización Clínica y Diagnóstico Somáticos: Náuseas, vómitos, dolor, convulsiones. Puede mezclar intencionadamente heces u orina con sangre, aumentar artificialmente la temperatura corporal, inyectarse insulina, etc. Signo de abdomen en parrilla: resultado de cicatrices de diversas intervenciones Cx. Psíquicos: Alucinaciones, delirios, depresión, conducta grotesca. Cuenta que padeció importante estrés vital que justifica los síntomas. Seudología Fantástica. Es fcte. el abuso de sustancias.

27 F68.1 Trastorno facticio (300.xx) A. Fingimiento o producción intencionada de signos o síntomas físicos o psicológicos. B. El sujeto busca asumir el papel de enfermo. C. Ausencia de incentivos externos para el comportamiento (p. ej., una ganancia económica, evitar la responsabilidad legal o mejorar el bienestar físico, como ocurre en el caso de la simulación). Especificar el tipo: Trastornos facticios con predominio de signos y síntomas psicológicos (300.16): si los signos y síntomas que predominan en el cuadro clínico son los psicológicos. Trastornos facticios con predominio de signos y síntomas físicos (300.19): si los signos y síntomas que predominan en el cuadro clínico son los físicos. Trastornos facticios con signos y síntomas psicológicos y físicos (300.19): si existe una combinación de signos y síntoma psicológicos y físicos sin que en el cuadro clínico predominen unos sobre otros.

28 TIPO ABDOMEN AGUDO (Laparotomafilia migrans) TIPO HEMORRAGICO (Hemorragia histriónica) TIPO NEUROLOGICO (Neurología diabólica) TIPO DERMATOLOGICO (Dermatitis autogénica) TIPO FEBRIL (Hiperpirexia fictia) TIPO ENDOCRINOLOGICO TIPO CARDIACO TIPO HEMATOLOGICO TIPO INFANTIL: Los padres fingen una enfermedad de su hijo o le inflingen daño para su hospitalización Presentación Clínica Tratamiento Confeccionar lista negra de pacientes de este tipo Psicoterapia individua y grupal dirigida al carácter masoquista de sus relaciones TCC Tto farmacológico solo para cuadros depresivos, ansiosos y de dependencia a sustancias

29 SIMULACION “Producción voluntaria de síntomas somáticos o psíquicos para lograr un objetivo concreto”

30 Producción voluntaria de síntomas con objeto de conseguir un objetivo comprensible en términos de las circunstancias del individuo. Se obtiene un beneficio secundario (evitar ir al trabajo, compensación económica, etc.) Sospecha: cuando no hay correlaciones clínica detectables con lo que describe, se niega a realizarse pruebas diagnóstica y recomendaciones de tratamiento, se encuentra en una situación legal específica, hay historia de abuso de sustancias, responde en la entrevista con respuestas aproximadas. Caracterización Clínica y Diagnóstico Refieren múltiples molestias ambiguas o mal localizadas que exponen con gran detalle Se irritan fácilmente si el médico se muestra escéptico sobre la historia

31 Tratamiento No responde a las interpretaciones psicológicas, a la sugestión ni a los agentes psicofarmacológicos. El mejor resultado se obtiene excluyendo cualquier alteración física o psiquiátrica tratable y rechazando a contribuir a la petición del individuo para evitar su responsabilidad. Hay que explicarle los hallazgos de forma directa.