Embarazo y Conflicto Rh

Presentación del tema: "Embarazo y Conflicto Rh"— Transcripción de la presentación:

1 Embarazo y Conflicto Rh
Universidad de la República Facultad de Enfermería Cátedra Materno Infantil Embarazo y Conflicto Rh Tutoría : Prof. Lic. Elena Rodriguez Montevideo, 29 de octubre del 2010

2 Integrantes: Da Silva, Mauricio Elizondo, Lucía Gómez, Yeni
Elizondo, Lucía Gómez, Yeni Martínez, Gabriel Mieres, Karen Ocampo, Ernesto Quintán, Katia Pérez, Camilo Reyes, Valeria Taroco, Karen Velez, Juan Pablo Vidales, Sandra

3 Ejes de la presentación:
Objetivos Introducción al conflicto Rh Conceptos Referenciales - Definición de sistema Rh - Etiología y Diagnóstico de Conflicto Rh - Enfermedad Hemolítica Perinatal (EHP) PAE: - Valoración - Diagnósticos - Acciones - Evaluación Cuidados del RN con Enfermedad Hemolítica

4 Objetivo general Adquirir conocimientos sobre embarazo y Rh para realizar una atención integral durante el curso del embarazo.

5 Objetivo Específicos Realizar una revisión de conceptos para estudiar las etiologías probables del conflicto Prevención de la patología y sus complicaciones asociadas, una atención precoz durante los controles prenatales para realizar un adecuado tratamiento. Efectuar el Proceso de Atención de Enfermería a una paciente portadora de factor Rh.

6 Introducción El sistema inmune protege al organismo contra antígenos extraños. En algunas situaciones se reconocen antígenos propios como extraños. En el embarazo, cuando el feto expresa antígenos heredados del padre, extraños para el sistema inmune materno se produce incompatibilidad del factor Rh. Es importante conocer el grupo y factor Rh para detectar Aloinmunización materna. El Grupo Sanguíneo es la cosificación de la sangre.

7 Definición del Sistema Rh
Conjunto de antígenos de la membrana eritrocitaria, de los que se destaca el antígeno D. Presencia - Rh positivo Ausencia - Rh negativo

8 Situaciones en las que se genera conflicto con el factor RH
- Madre Rh Padre Rh + Eterocigoto (D d) Homocigoto (D D) Padre Padre D d D d d d D d D d Madre Madre + + 100% Hijo Rh 50% Hijo Rh

9 Etiología del conflicto Rh
Reacción inmunológica secundaria al enfrentamiento del sistema inmune materno con antígenos presentes en los eritrocitos fetales.

10 Exposición Inicial Exposiciónes Secundarias IgM IgG Atraviesa Placenta
(gran tamaño) IgG Atraviesa Placenta No atraviesa Placenta EHP

11 Diagnóstico 1) DIAGNOSTICO de ALOINMUNIZACIÓN
(en primer Control de la Embarazada) Grupo Sanguíneo ABO, Rh y Test de Coombs indirecto.

12 Hay que conocer el Grupo Sanguíneo PATERNO
2) DIAGNOSTICO de la PROBABILIDAD de INCOMPATIBILIDAD Para esto: Hay que conocer el Grupo Sanguíneo PATERNO

13 3) DIAGNOSTICO de AFECTACION FETAL
MÉTODOS NO INVASIVOS (Son de Presunción) Ecografías, Eco-Doppler, Cardiotocografia. METODOS INVASIVOS (Son los que certifican la enfermedad fetal) Se Clasifican en: INDIRECTOS -> Amniocentésis DIRECTOS -> Cordocentésis

14 (estudio de líquido amniótico)
AMNIOCENTESIS (estudio de líquido amniótico) Analizar pigmentos biliares Tipificar grupo sanguíneo y Rh fetal Espectrofotometría: Evaluar gravedad de afectación fetal

15 Amniocestesis

16 Interpretación de Resultados de Espectrofotometría
( DO a 450 nm) Gráfico de Queenan

17 (Punción del Cordón Umbilical)
CORDOCENTESIS (Punción del Cordón Umbilical) Obtención de muestra de sangre fetal Grupo sanguíneo fetal Coombs directo Hemoglobina Hematocrito Tratamiento Fetal Transfusión intrauterina Administración de Gamagolobulina

18 Cordocentesis

19 Complicaciones de la Cordocentésis Óbito: 1% Infección Sangrado genital Bradicardia fetal RPM Incremento de isoinmunización

20 Diagnóstico de Conflicto Rh

21 Cesarea Madre Sensibilizada Amniocentésis Cordocentésis + + + +
∆DO a 450 nm Gráfica de Queenan No Afectado O Indeterminado Afectado O Riesgo de Muerte Cordocentésis Pendiente Horizontal o Descendente Pendiente Ascendente Hto.  40% Hto. 30% - 40% Hto.  30% Transfusión Intraumbilical Tto fetal Gamaglobulina humana (500 mg/kg fetal estimado) Control No Invasivo (cada 48 hs) Tratamiento fetal Gamaglobulina humana (500 mg/kg fetal estimado) Control No Invasivo (2 veces por semana) Control No Invasivo Cordocentésis (en 30 días) + + + Amniocentesis Cada 1 mes + Hasta MPF o alcanzar 36-37 semanas. Cordocentésis (a los 7 días) Hasta alcanzar 38 semanas Hasta Peso Fetal > 1500 g si se puede Cordocentésis hasta 34 semanas Cesarea

22 ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL
(EHP) Definición: Afección con expresión clínica diversa, donde disminuye la vida media de los glóbulos rojos feto-neonatales, por acción de anticuerpo maternos que atraviesan la barrera transplacentaria. Constituye una Inmunehematopatología.

23 Fisiopatología Implica al binomio materno infantil. Se explicará entonces: a) Causas de Aloinmunización materna b) Existencia de condiciones para que ocurra EHP c) Afección perinatal

24 a) Causas de Aloinmunización materna
Embarazo (El riesgo es de 16%) Transfusiones Trasplante de órganos o tejidos Drogadicción

25 b) Condiciones para que se produzca EHP
Heredar el gen paterno Expresarlo en los eritrocitos Paso de aloanticuerpos (IgG) maternos a la circulación fetal Unión de los aloanticuerpos a los hematíes fetales

26 c) Afectación Perinatal
Repercusión fetal Afectación en el Neonato

27 Repercusión fetal

28 Afectación en el Neonato.
Formación de bilirrubina indirecta Hiperbilirrubinemia Plaquetopenia Hipoglicemia

29 Proceso de Atención de Enfermería
Conflicto Rh Centro Hospitalario Pereira Rossell Sala 5 (ARO) – Turno 6 -12 Cama 16

30 DATOS PATRONIMICOS Iniciales: ADS
Edad: 28 años Fecha de nacimiento: 18/11/81 Dirección: 25 de agosto Dpto: Tacuarembó Estado civil: Unión estable. Nivel de instrucción: primaria completa. Fecha de ingreso: 24/09/10, sala 7 y el 4/10/10 a sala 5. Fecha de la entrevista: 19/10/10. Motivo de ingreso: trasladada de Tacuarembó por conflicto Rh Diagnostico medico: embarazo de alto riesgo obstétrico de 24 semanas de gestación por conflicto Rh

31 ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre diabético ANTECEDENTES PERSONALES Miomectomia a los 18 años No ETS

32 ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS.
FUM: 12/04/10 FPP: 17/1/11 Menarca: 13 años. Ciclos irregulares. Nº de Gestas Previas: 3 Nº de Partos: 2 cesáreas Nº Abortos: 1 espontáneo 1º embarazo: bien controlado. Tratamiento con gammaglobulina. Finaliza en semanas de gestación. RN vivo. Peso al nacer 3990 kg. 2º embarazo: aborto espontáneo 2007 Tercera gesta: óbito fetal con rotura uterina. Se realiza cesárea en agosto del 2008 a las 32 semanas de embarazo. Período intergenésico: 1 año y 8 meses.

33 Presenta vacunas vigentes.

34 Incremento ponderal: 7,500kg
Embarazo actual Semanas de gestación: 27 semanas y 4 días Control prenatal precoz: 1º control a las 11 Sem de Gestación Número de controles: 6 Método anticonceptivo previo al embarazo: Hormonales Grupo sanguíneo: O Rh – Peso pregravídico: 68kg Talla: 1,73mts IMC: 23 Incremento ponderal: 7,500kg

35 Indicación Farmacológica:
INDICACIÓN MÉDICA Reposo relativo Dieta salud Indicación Farmacológica: Cheltinfolic: 1 comprimido v/o.

36 PARACLINICA DEL EMBARAZO
VDRL negativo 30/09/10 VIH negativo Grupo Rh - Hemoglobina: 14,5 g/dL. 1º Test de Coombs indirecto negativo (15/06/10) 2º Test de Coombs indirecto positivo (8/09/10) ECO en el primer trimestre (2/07/10)

37 PARACLINICA DE LA INTERNACION
ECO (27/09/10) Placenta anterior inmadura normal Líquido amniótico normal Según ECO: 26 semanas y 4 días gestación

38  DO: 0,147 Doppler Feto Placentário (6/10/10)
Pico flujo arteria cerebral media 47,6 mmHg. Hemoglobina fetal estimada 9, 18 g/dl (anemia leve). Rango normal de 14,1 - 16,8 g/dl. Amniocentesis (29/09/10)  DO: 0,147 Cordoncentesis (15/10/10) Extraen: 3cc para estudio (test de Coombs directo): Positivo Hematocrito fetal 33%. Transfusión sanguínea: 25cc. Balance: 22cc Se administra: Sandoglobulina 500 mg (Inmunoglobulina G humana)

39 Hemograma Valores Normales
Leucocitos 10,4 *10 /uL 4,5 - 11 Hemoglobina 12,6 g/dL , ,3 Hematíes 4,13 *10 /uL Hematocrito 37,5 % Plaquetas Neutrofilos 69,3 fL Linfocitos 22,0 % Monocitos 7,5 % Basofilos 0,1 % Eosinofilos 1,1 %

40 Primera Impresión Usuaria de 28 años acostada en decúbito lateral izquierdo. Lucida. Ventila espontaneo al aire. Adecuado estado de higiene personal y de la unidad.

41 VALORACION PSICOSOCIAL:
Vive con su pareja y su hijo de 4 años en la ciudad de Tacuarembó En Montevideo tiene el apoyo de su madre y hermana que la visitan diariamente. Refiere que su pareja viaja para visitarla y acompañarla cada 15 días. Casa de material, sin humedad. El sustento económico es su pareja. La usuaria es peluquera, actualmente no trabaja. Embarazo no planificado y no deseado. Usuaria refiere sentirse “angustiada y preocupada” Se encuentra apática no pudiendo indagar más sobre la situación emocional.

42 VALORACIÓN SISTÉMICA Sistema Nervioso Central
Lucida. Orientada en tiempo y espacio. No presenta dolor. No mareos No cefaleas. Ojos y pupilas simétricos. Agudeza visual y auditivo conservado. TAX: 36,7 ºC

43 Sistema Genito-Reproductor:
Usuaria percibe MF, valorados durante la palpación abdominal. Se realizan maniobras de Leopold: Feto en presentación cefálica. Altura uterina: 26 cm. Percentil: 90 Mamas: simétricas, blandas y tibias, sin lesiones. Red venosa de Haller presentes. Pezón adecuado a edad gestacional, con presencia de calostro, sin signos de infección. No constata flujo vaginal, no presenta genitorragia ni hidrorrea. No se constatan contracciones uterinas. La usuaria percibe movimientos fetales, constatados a la palpación abdominal.

44 Sistema Cardio-Vascular
PA: 90/55 mmHg FC: 82 p/min Pulso rítmico y bien golpeado. Relleno capilar instantáneo. No presenta edemas. Sistema Respiratorio Ventila espontáneo al aire. Sin tos ni expectoraciones. FR: 17 rpm

45 Sistema Digestivo-Nutricional
Posee todas las piezas dentarias, sin focos sépticos. Lengua húmeda y sin lesiones. Tolera vía oral. Abdomen depresible indoloro. Se auscultan ruidos hidroaéreos. Ingiere la dieta del hospital sólo en almuerzo y cena, sumando alimentos que trae su familia en horarios de visita. Refiere consumir más de 2 L de agua por día. Moviliza intestino.

46 Sistema Nefrourinario
Eliminación urinaria espontánea Sin ardor ni dolor durante la micción. Orina clara de color ámbar sin olor fuerte. Sistema Músculo-Esquelético Usuaria deambula. Marcha estable. Fuerza y tono muscular conservados.

47 Sistema Tegumentario Piel normocoloreada, bien hidratada, cálida.
Pliegue cutáneo normoelástico. Sin lesiones. Presenta cicatriz de cesárea mediana suprainfraumbilical y Pfanestiel. Buena higiene corporal. Faneras en adecuado estado de higiene.

48 DIAGNÓSTICOS Acciones Evaluación

49 1) Temor relacionado a la pérdida de su embarazo y separación con su hijo
Acciones: Controlar la evolución del embarazo y el bienestar materno-fetal. Brindar un espacio de escucha, donde la usuaria pueda expresar sus sentimientos y disminuir factores estresantes. Realizar interconsulta con psicología médica. Fomentar el vínculo de la usuaria con su familia o acompañante Demostrar interés y respeto por los sentimientos de la usuaria, tomarse el tiempo necesario para la entrevista, respetar los tiempos de la usuaria para expresar sus inquietudes, ansiedades, miedos y preocupaciones. Registrar en Historia Clínica Evaluación: Se coordina consulta psicólogo obteniendo como resultado la realización de una consulta (20 de octubre) quedando una consulta pendiente para la semana próxima. Teniendo un buen raport con la usuaria y el profesional.

50 2) Alto riesgo de óbito fetal y parto prematuro relacionado a conflicto Rh
Acciones: Coordinar el monitoreo continuo para la detección precoz de contracciones. Informar a la usuaria sobre signos y síntomas de alarma (hidrorrea, genitorragia, leucorrea, contracciones uterinas y dolor). A la aparición de cualquiera de estos síntomas avisar a enfermería. Detección precoz de contracciones uterinas (normales: 1 a 3 por hora) y dolores pélvicos. Indagar sobre los movimientos fetales Realizar paraclínica en tiempo y forma. Coordinar en tiempo y forma la Imagenología. Administrar medicación prescripta (Cheltinfolic: hierro + ac. fólico) según indicación médica. Informar a la usuaria sobre una posible realización de una cesárea, cuidados pero peratorios, como también brindar información sobre sus derechos. Evaluación: Usuaria sin complicaciones durante el turno.

51 3) Alto riesgo de infección materno fetal relacionado a la realización de procedimientos invasivos (Amniocentesis y Cordocentesis) Acciones: Control de signos vitales (PA, FC, FR, TAX). Mantener en reposo a la usuaria, según indicación médica por 24 horas Vigilar aparición de contracciones uterinas y/o genitorragia. Revisar hemograma para comprobar los valores. Ante la aparición de alteraciones informarle al medico tratante. Evaluación Se realiza estudios sin incidentes ni signos de infección

52 4) Riesgo potencial de alteración del patrón intestinal (estreñimiento) relacionado a descenso de la actividad Acciones: Valorar los hábitos alimenticios del paciente y estimular cambios, si lo necesita. Apreciar ruidos hidroaéreos y flatulencias. Fomentar movilidad y/o deambulación con las precauciones del caso. Proporcionar intimidad en el momento de la evacuación Fomentar ingesta de líquidos y dieta rica en fibras. Administrar vaselina en caso de ser necesario. Informar sobre los alimentos apropiados para el bienestar materno fetal Hacer interconsulta con nutricionista Evaluación: Usuaria a movilizado el intestino sin complicaciones.

53 Cuidados inmediatos del RN
Controles Paraclínicos: Igual que cualquier RN (Grupo sanguíneo, TSH, VDRL, Rh) Coombs directo Hemoglobina Conteo de Reticulosis Hematocrito Bilirrubina total

54 Cuidados del RN con Ictericia
Evaluar tiempo de aparición, intensidad y las manifestaciones del niño. Valorar la conducta terapéutica antes la hiperbilirrubinemia neonatal. Observar la salud del niño y la proporción en la que aumenta la bilirrubina. Observar la conducta del niño y ejecutar decisiones oportunas, par evitar complicaciones mayores Realizar los cuidados del recién nacido que se somete a tratamiento mediante fototerapia. Administrar al niño abundantes líquidos para compensar las perdidas insensibles, observar la coloración de las deposiciones. Valorar exámenes complementarios, para evaluar la bilirrubina en sangre.

55 FOTOTERAPIA Es el empleo de luz visible para el tratamiento de hiperbilirubinemia en el recién nacido (RN).

56 Cuidados del RN con Fototerapia
RN desnudo en una fuente de calor radiante. Lámpara a una distancia de 50 a 75 cm del RN Cubrir los ojos para evitar daño ocular . Brindar abundantes líquidos. Cambiar la posición del RN cada 2 hs. Medir e interpretar la T. Axilar cada 2 o 4 hs.

57 Renovar el cubre ojos cada 4 hs para evitar conjuntivitis.
Observar constantemente para evitar la obstrucción nasal con el cubre ojos. Garantizar durante la toma de alimentos el apagado de la luz y quitar la venda de los ojos. Observar la coloración de las deposiciones, para descartar la intolerancia a la lactosa. Realizar e interpretar exámenes complementarios, para evaluar la bilirrubina en sangre.

58 Complicaciones de la Fototerapia
Aparición de heces fecales grises por intolerancia transitoria a la lactosa. Aumento de la perdida de agua por las heces fecales y la piel, hasta llegar a la deshidratación. Rash cutáneo por sobrecalentamiento. Estimulación de la síntesis de melanina o de vitamina D.

59 Bibliografía Ricardo Schwarcz, Obstetricia; año 2005, capitulo 10, pagina Castro López, Manual de enfermería en neonatología; año 2007, pagina Dickson, Elizabeth Jean; Enfermería de materno infantil, 2005. Perez Sanchez, A; Obstetricia; segunda edición. Prof. Agdo. Dr. Putti, (Clínica Ginecotocológica A); Prof. Dr. R. Medina (Clínica Ginecotocológica B); Facultad de Medicina; "Recomendación para la prevención, diagnostico y tratamiento de la Enfermedad hemolitica Feto neonatal en la gestacion e inmunoprofilaxis anti D".

60 ¡¡¡ GRACiAS !!!