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COORDINACIÓN DE CENTROS FICHA DE INSCRIPCIÓN A BENEFICIARIOS
DE BIENESTAR FAMILIAR FICHA DE INSCRIPCIÓN A BENEFICIARIOS CENTRO: Fecha de Alta ADMINISTRADORA ACTIVIDAD: NUEVO INGRESO SUBSECUENTE DIA Y HORARIO: Nombre A. Paterno A. Materno EDAD Domicilio Calle Núm Colonia: Entrecalles: Municipio: Teléfono : C. P Fecha de Nacimiento: Ocupación : Escolaridad: Estado Civil: Cuenta Con Servicio Médico: NO SI CUAL: ISSTE IMSS CRUZ VERDE OTROS Alergias : Padecimientos: Grupo Sanguíneo: EN CASO DE EMERGENCIA: a quién podemos llamar ? Nombre: Teléfono: Parentesco: Comentarios ( uso exclusivo del Centro): Nombre y Firma de Usuario Hago Constar que toda información proporcionada es verídica por lo cual no Tengo ningún inconveniente en que sea verificada
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