FLUIDOTERAPIA: Cristaloides, coloides y albúmina.

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1 FLUIDOTERAPIA: Cristaloides, coloides y albúmina.

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3 INTRODUCCIÓN Compartimentos de líquidos corporales.
Valoración del volumen intravascular. Restitución transoperatoria de líquidos.

4 COMPARTIMENTOS DE LÍQUIDOS
Agua corporal total: -: 60 % del peso. -: 50 % del peso. - RN : 80 % del peso. INTRACELULAR EXTRACELULAR INTERSTICIAL INTRAVASCULAR AGUA CORPORAL TOTAL (%) 67 25 8 SODIO 10 142 145 POTASIO 140 4 4 BICARBONATO 10 28 24 CLORURO 4 110 105 CALCIO <1 3 3 MAGNESIO 50 2 2 FÓSFORO 75 2 2 PROTEÍNA 16 2 7

5 VALORACIÓN DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR: Exploración física
Signos de hipovolemia: Signos de hipervolemia: Edema,  diuresis, taquicardia, estertores pulmonares, sibilancias, cianosis y secreciones respiratorias rosadas. PÉRDIDAS DE LÍQUIDOS (% del peso corporal) SIGNOS 5 % 10 % 15 % Mucosas Secas Muy secas Apergaminadas Consciencia Normal Letargia Deprimida Diuresis Ligeramente   Muy  Frecuencia cardiaca Normal o   > 100 lpm Muy , >120 lpm Tensión arterial Normal Ligeramente  (con variaciones respiratorias)  Cambios ortóstaticos: - Frecuencia cardiaca - Tensión arterial Ninguno Presentes Notorios:  > 15 lpm  > 10 mm Hg

6 VALORACIÓN DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR: Laboratorio
Hipovolemia: Acidosis metabólica progresiva. Hemotocrito en . Hipernatremia. Na+ urinario < 20 mEq/l. Densidad urinaria > 1010. Osmolaridad urinaria > 450 mOsm/kg. Sobrecarga de volumen: Rx Tórax: Líneas B de Kerley. Infiltrados alveolares difusos.

7 VALORACIÓN DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR: Mediciones hemodinámicas
PVC. Presión de arteria pulmonar. PICCO: Volumen de sangre intratorácica (ITBI), agua extravascular pulmonar (ELWI), volumen telediastólico (GEDI). Ecocardiografía transesofágica (Doppler). Medidas de perfusión tisular: Tonometría gástrica. Fllujometría Doppler para valorar perfusión esplácnica. Medidas de oxígeno transcutáneas. Monitores de pH tisular.

8 RESTITUCIÓN TRANSOPERATORIA DE LÍQUIDOS
Requerimientos normales de mantenimiento. Deficiencias preexistentes. Pérdidas quirúrgicas de líquidos: Pérdidas sanguíneas. Pérdidas por redistribución y evaporación.

9 REQUERIMIENTOS NORMALES DE MANTENIMIENTO
PESO VELOCIDAD Primeros 10 kg 4 ml/kg/h Siguientes 10 a 20 kg 2 ml/kg/h Para cada kg por encima de 20 kg 1 ml/kg/h Resultado x horas de ayuno 1ª hora: 50 %. 2ª h: 25 %. 3ª h: 25 % restante.

10 DEFICIENCIAS PREEXISTENTES
Multiplicar requerimientos normales de mantenimiento por horas de ayuno + deficiencias preoperatorias (hemorragia, vómito, diuresis, diarrea preoperatoria o preparación intestinal) + pérdidas ocultas (secuestro por tejidos traumatizados o infectados, ascitis) + incremento de pérdidas insensibles (hiperventilación, fiebre, sudor) Deberían reemplazarse antes de la intervención. Ensayo clínico randomizado de reemplazo de fluídos (2000 ml de cristaloides) en pacientes con preparación intestinal para cirugía intestinal vs grupo control sin reemplazo: Grupo control  Descenso postural de la TA, menor diuresis y aumento de creatinina. Sanders et al. Randomized clinical trial of intravenous fluid replacement during bowel preparation for surgery. Br J Surg 2001; 88:

11 REQUERIMIENTO ADICIONAL DE LÍQUIDOS
PÉRDIDAS QUIRÚRGICAS Pérdidas sanguíneas: Aspirador. Gasa empapada = 10 ml. Compresa empapada = 100 – 150 ml. Pérdidas por redistribución y evaporación: GRADO DE TRAUMATISMO A TEJIDOS REQUERIMIENTO ADICIONAL DE LÍQUIDOS Mínimo (Ej: Herniorrafia) 0 – 2 ml/kg/h Moderado (Ej: Colecistectomía) 2 – 4 ml/kg/h Intenso (Ej: Resección intestinal) 4 – 10 ml/kg/h

12 ¿ CON QUÉ HACER LA REPOSICIÓN DE VOLUMEN ?

13 EXPANSIÓN DEL VOLUMEN PLASMÁTICO
La expansión del volumen plasmático (PVE) está directamente relacionada con el volumen de distribución de los fluídos infundidos. Volumen infundido PVE = Volumen de distribución Agua (Glucosado 5%): Se distribuye por todos los compartimentos. Sólo el 8% permanece intravascular. Cristaloide isotónico: Se expande por el volumen extracelular. El 25% permanece intravascular. GLUCOSA SALINO COLOIDES Volumen intravascular 3,5 l Volumen intersticial 10,5 l Volumen intracelular 28 l

14 CRISTALOIDES

15 CRISTALOIDES mOsm/l Tonicidad Na+ Cl-mEq/l K+ mEq/l Ca2+mEq/l Glucg/l
Lact mEq/l Energía kcal/l Salino 0,9 % 308 Iso 154 154 Salino 0,45 % 154 Hipo 77 77 Salino 7,5 % 2566 Hiper 1283 1283 RL 278 Iso 131 111 5 2 29 Gluc 5% 253 Hipo 50 400 Glucosalino 1/3 285 Iso 51 51 33 132 Glucosalino 1/5 320 Iso 31 31 40 188 Plasmalyte o Normasol 295 Iso 140 98 5

16 CRISTALOIDES Glucosado 5%: Glucosa es metabolizada rápidamente; el agua se distribuye libremente. Serviría para tratar una deshidratación simple (pérdida de agua). En restricción salina. En pacientes graves está alterada la utilización de Glucosa, que se acumula creando carga osmótica que puede originar deshidratación celular,  la producción de lactato,  la producción de CO2 y empeoran las lesiones cerebrales isquémicas. En principio, salino y RL serían intercambiables. Pero recientes estudios sugieren que los fluídos con base salina pueden causar acidosis metabólica hiperclóremica, defectos hemostáticos y alteración de la función renal.

17 CRISTALOIDES ACIDOSIS METABÓLICA HIPERCLÓREMICA: (2 hipótesis)
Acidosis dilucional: Alto contenido en Cl- de SSF y dilución del HCO3-. Estudios observacionales comparando infusión de fluídos con base salina y fluídos balanceados. Waters, et al. Cause of metabolic acidosis in prolonged surgery. Crit Care Med 1999; 27: Wilkes et al. The effects or balanced versus saline-based hetastarch and crystalloid solutions on acid-base and electrolyte status and gastric mucosal perfusion in elderly surgical patients. Anesth Analg 2001; 93: Hipótesis de Stewart: Diferencia de iones fuertes (SID): (Na++K++Ca2++Mg2+) - (lactato+Cl-) = 40, responsable del pH sanguíneo normal. Al infundir salino (una solución hiperclorémica),  Cl- más que Na+,  SID y por tanto el pH. Morgan, et al. Crystalloid strong ion difference determines metabolic acid-base change during in vitro hemodilution. Crit Care Med 2002; 30: Kellum. Saline-induced hyperchloremic metabolic acidosis. Crit Care Med 2002; 30:

18 CRISTALOIDES ACIDOSIS METABÓLICA HIPERCLÓREMICA:
Estudio que compara la administración de salino vs RL: Los pacientes con salino desarrollan acidosis hiperclorémica y reciben más productos sanguíneos pero no hay diferencias en duración de ventilación mecánica, estancia en cuidados intensivos y hospitalaria ni incidencia de complicaciones (en particular fallo renal). Waters, et al. Normal saline versus lactated Ringer´s solution for intraoperative fluid management in patients undergoing abdominal aortic aneurysm repair: an outcome study. Anesth Analg 2001; 93: Otro estudio examina la evolución de la acidosis inducida por salino: Ésta aparece progresivamente en 2 horas y desaparece a las 12 h de postoperatorio. Takil, et al. Early postoperative respiratory acidosis after large intravascular volume infusion of lactated ringer´s solution during major spine surgery. Anesth Analg 2002; 95: Todo parece indicar que la acidosis inducida por salino no parece directamente perjudicial.

19 CRISTALOIDES EFECTOS HEMOSTÁTICOS:
Parece haberse encontrado una tendencia en pacientes tratados con infusión de salino a sufrir mayores pérdidas sanguíneas que aquéllos con infusión de RL que parece provocar un estado de hipercoagulabilidad. Martin, et al. A prospective, randomized comparison of thromboelastographic coagulation profile in patients receiving lactated Ringer´s solution, 6% hetastarch in a balanced-saline vehicle, or 6% hetastarch in saline during major surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2002; 94: Contrario a éste, otro estudio de pacientes que reciben salino o RL, no encuentra diferencias en cuanto a coagulación o pérdida sanguínea, aunque los dos grupos presentan reducciones del fibrinógeno y la AT-III que desaparecen el 1er día del postoperatorio. Boldt, et al. Are lactated Ringer´s solution and normal saline solution equal with regard to coagulation? Anesth Analg 2002; 94:

20 CRISTALOIDES FUNCIÓN RENAL:
Observación en perros que el  sérico de Cl- podía reducir el fllujo sanguíneo renal y la filtración glomerular. Estudios en voluntarios que recibían salino vs RL demostraron aumento del tiempo hasta la 1ª miccción en el grupo de salino. Williams, et al. The effect of intravenous lactated Ringer´s solution versus 0,9% sodium chloride solution on serum osmolality in human volunteers. Anesth Analg 1999; 88: En un estudio publicado sólo como abstract de pacientes para cirugía cardiaca se observó que todos los índices de función renal medidos eran peores en los grupos de fluídos con base salina comparados con los fluídos balanceados. Bennett-Guerrero, et al. Impact of normal saline based versus balanced-salt intravenoous fluid replacement on clinical outcomes: a randomizad blinded clinical trial (abstract). Anesthesiology 2001; 95 (A147). Pero en un estudio ya comentado no se encontraron diferencias en cuanto a fallo renal ni urea o creatinina postoperatorias. Waters, et al. Normal saline versus lactated Ringer´s solution for intraoperative fluid management in patients undergoing abdominal aortic aneurysm repair: an outcome study. Anesth Analg 2001; 93:

21 CRISTALOIDES PROBLEMA: Incompatibilidades del RL:
Seguras: Productos sanguíneos (por unión del Ca2+ con el anticoagulante citrato que puede inactivarse y promover la formación de coágulos), Ác aminocaproico, Tiopental, Anfotericina. Probables: Ampicilina, Doxiciclina. Posibles: Noradrenalina, Manitol, Metilprednisolona, Nitroglicerina, Nitroprusiato, Propanolol, Bretilio, Penicilina, Clindamicina, Vancomicina… En pactes diabéticos tener en cuenta que la glucemia tiende a elevarse 24 a 48 h después de la infusión de grandes cantidades de líquidos con lactato, cuando el hígado convierte el lactato en glucosa. Este hecho también puede ser relevante en pactes con lesiones neurológicas isquémicas.

22 CRISTALOIDES SALINO HIPERTÓNICO:
Capacidad para expandir con pequeño volumen: Movilización osmótica de agua intracelular a intersticio y plasma. Efectos transitorios. Manejo prehospitalario y medicina militar. Dosis: 250 cc de salino 7,5 %. : Precarga, microcirculación, flujo esplácnico, coronario y renal, diuresis y natriuresis.  posible de contractilidad. : Resistencias vasculares, edema celular (incluído endotelial), presión intracraneal, activación de los neutrófilos (inmunomodulación). Complicaciones: Acidosis hiperclorémica, sobrecarga de volumen (en aporte muy rápido), hipernatremia (en dosis masivas), hipertensión transitoria y depresión del seno. Numerosos estudios de eficacia y seguridad: Sin claras diferencias en cuanto a descenso de mortalidad, aunque resultados mejores por subgrupos. Kramer. Hypertonic resuscitation: physiologic mechanisms and recommendations for trauma care. J Trauma 2003; 54: S79-S99.

23 COLOIDES

24 COLOIDES PM GRADO DE SUST Na+ Cl- K+ Ca2+ Mg2+ Gluc GELAFUNDINA
(Gelatina succinilada) 30000 154 125 HEMOCÉ (Con puente de urea) 35000 145 145 5 6 RHEOMACRODEX (Dextrano 40) 40000 154 154 MACRODEX (Dextrano 70) 70000 154 154 VOLUVEN (Tetrast) 130000 0.4 (6 h) 154 154 EXPAFUSIN (Pentast) 70000 0.5 (2-3 h) 154 154 HESTERIL (Pentast) 200000 0.5 (6 h) 154 154 ELOHES (Hexast) 200000 0.6 (12 h) 154 154 HEXTEND (Hetast) 670000 0.7 143 124 3 5 0.9 99

25 COLOIDES GELATINAS: Polipéptidos procedentes de la degradación del colágeno animal. Tamaño molecular pequeño. Eliminadas rápidamente por filtración glomerular. Poder expansor sólo 2-4 horas. No se deben superar los 20 ml/kg/d. Efectos 2arios: Reacciones alérgicas: Los coloides con mayor incidencia. Alt función renal. Alt coagulación: Menor que otros coloides. Riesgo de transmisión de infecciones por priones como la encefalopatía espongiforme, por obtenerse de huesos bovinos (vértebras incluídas).

26 COLOIDES DEXTRANOS: Polisacáridos obtenidos de la sucrosa por hidrólisis ácida por la enzima Dextransucrasa de la bacteria Leuconostoc mesenteroides. Rheomacrodex: Mayor nº de moléculas, mayor poder expansor. Moléculas más pequeñas, de eliminación más rápida, ef expansor más breve. Mejoría de la microcirculación. Profilaxis de tromboembolismo. No se deben superar los 20 ml/kg/d. Efectos 2arios: Alt hemostasia dosis-dependiente: Ef fibrinolítico, empeora la agregabilidad plaquetaria y  complejo FVIII/FvW. Alt función renal. Reacciones alérgicas: Existe Hapteno dextrano monovalente de 1000 Da para administrar previamente y reducir la incidencia de alergias.

27 COLOIDES ALMIDONES: Proceden de la amilopectina del almidón de maíz. Amilopectina=Cadenas de Gluc (similar a glucógeno). Hidrolizadas por amilasa plasmática. Para prolongar efecto: Sustitución de radicales -OH de C2, C3 y C6 de las moléculas de Gluc por radicales hidroxietilo. A mayor grado de sustitución, mayor resistencia a degradación y efecto más prolongado. Ef farmacodinámicos dependen tamb de PM y concentración. No se deben superar los 20 ml/kg/d y durante 3 d consecutivos. El nuevo VOLUVEN hasta 50 ml/kg/d.

28 COLOIDES Efectos 2arios: ALMIDONES:
Tr coagulación: Alt unión FVIII/FvW y alt adhesibilidad plaquetaria. Más con los de efecto acumulativo. Posible respuesta idiosincrásica. Alt función renal: Sobre todo, con alto y medio PM. Reacciones alérgicas: Los coloides con menor incidencia. Depósito en piel y prurito con uso prolongado. Macroamilasemia por unión de amilasa a almidón, impidiendo su eliminación urinaria. Determinación de amilasa plasmática elevada (3-5 días).

29 COLOIDES QUÉ COLOIDE: Una revisión en la Cochrane concluyó que no hay evidencias de que un coloide sea más efectivo o seguro que otro. Bunn et al. Colloid solutions for fluid resuscitation. Cochrane Database Syst Rev 2003; (1): CD Existe la hipótesis de que aquéllos con PM más alto mejoran la perfusión esplácnica: Estudio comparando Elohes (200 kDa) vs Gelafundina (30 kDa) demuestra que en el grupo con Elohes es mejor la oxigenación esplácnica y que al día siguiente requieren menos coloides y tiene menor inflamación sistémica (menor proteína c reactiva). Ritto et al. Splanchnic oxygenation in patients undergoing abdominl aortic aneurysm repair and volume expansion with eloHAES. Cardiovasc Surg 2002; 10:

30 COLOIDES QUÉ COLOIDE: Aunque también existe la sospecha de que aquéllos con PM más alto podrían reducir la coagulación e incrementar el sangrado. Baldassarre S, et al. Coagulopathy induced by hydroxyethyl starch. Anesth Analg 1997; 84: Actualmente el coloide que se considera más seguro es el Voluven: Afecta menos a la coagulación. Boldt J, et al. Effects of a new modified, balanced hydroxyethyl starch preparation (Hextend) on measures of coagulation. Br J Anaesth 2002; 89: Puede ser usado de forma segura sin sufrir acumulación en pactes con disfunción renal. Jungheinrich C, et al. The pharmacokinetics and tolerability of an intravenous infusion of the new hydroxyethyl starch 130/0,4 (6%, 500 ml) in mild-to-severe renal impairment. Anesth Analg 2002; 95: Mayor margen de dosis (hasta 50 ml/kg/día).

31 CRISTALOIDES VS COLOIDES
Gran controversia. 2 meta-análisis (muy criticados) no pudieron demostrar diferencias en cuanto a mortalidad entre el uso de coloides y cristaloides: Schierhout et al. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in criitically ill patients: a systematic review of randomised trials. BMJ 1998; 316: Choi et al. Crystalloids vs colloids in fluid esuscitation: a systematic review. Crit Care Med 1999; 27: Pero estudios comparativos de morbilidad demuestran que el grupo que recibe coloides requiere menos fluídos que el grupo de RL y que presenta menos frecuencia de naúseas y vómitos, dolor severo, edema periorbitario y visión doble (complicaciones atribuíbles a edema intersticial), y que recupera la función intestinal más ràpido. Moretti et al. Intraoperative colloid administration reduces postoperative nausea and vomiting and improves postoperative outcomes compared with crystalloid administration. Anesth Analg 2003; 96:

32 CRISTALOIDES VS COLOIDES
Se requiere 3 veces más volumen de cristaloides que de coloides y puede ser necesario un periodo de infusión más largo. Coloides: Más caros (aunque se requiere menor volumen). Pero recientes estudios apuntan hacia su capacidad para modular la respuesta inflamatoria de monocitos y células endoteliales y disminuir la expresión de moléculas de adhesión para prevenir o corregir el leak capilar. Cristaloides como primera línea en pacientes hemodinámicamente estables; y los coloides serán administrados además de, más que en lugar de. En pacientes hemodinámicamente comprometidos pueden ser preferibles los coloides.

33 CONCLUSIONES No hay evidencias claras del beneficio relativo entre coloides y cristaloides o entre los diferentes tipos de cada uno. Probablemente el tipo de fluído es menos importante que la cantidad. Así que, lo más importante es una dosificación correcta. Parece que resultan mejores los fluídos de composición balanceada.

34 ALBÚMINA Albúmina sérica humana: Proteína de 69 kDa purificada a partir de plasma humano y tratada con calor. Al 5 % y al 20%. El efecto oncótico dura h. Ventajas con respecto a otros coloides: Limitaciones en dosis menos restrictivas. Menor riesgo de alteración de la coagulación. Ausencia de prurito por depósito en la piel. Reducida incidencia de reacciones anafilácticas. Algunas propiedades antiinflamatorias y antioxidantes. Desventajas: Alto coste. Riesgo de transmisión de infecciones por priones como la encefalopatía espongiforme.

35 • • • ALBÚMINA Estado de la cuestión: ítems cronológicos
1998: Meta-análisis que encuentra  de mortalidad en pactes con hipovolemia, hipoalbuminemia y quemados. Muy criticado por criterios de selección y metodología. Cocharene injuries group: Human albumin administration in critically ill patients: Systematic review or randomized controlled trials. BMJ 1998; 317: 1999: Ensayo en 18 pactes con shock séptico, comparando distribución de salino vs albúmina. Expanden por igual el volumen intersticial pero la albúmina aumenta el volumen plasmático de forma más efectiva. Ernest D, et al. Distribution of normal saline and 5% albumin infusions in septic patients. Crit Care Med 1999; 27: 1999: Albúmina en pactes cirróticos con peritonitis bacteriana espontánea  Imptte efecto beneficioso sobre supervivencia y fallo renal agudo. Sort P, et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 1999; 341: • • •

36 • • • ALBÚMINA Estado de la cuestión: ítems cronológicos
2001: Meta-análisis que sugiere  de la mortalidad al incluir sólo ensayos clínicos de alta calidad metodológica. Wilkes et al. Patient survival after human albumin administration: A meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2001; 135: 2002: Albúmina + furosemida mejora el balance de líquidos, la oxigenación y las variables hemodinámicas en pactes con hipoproteinemia y lesión pulmonar aguda. Martin GS, et al. Albumin and furosemide therapy in hypoproteinemic patients with acute lung injury. Crit Care Med 2002; 30: 2003: Meta-análisis que sugiere que la albúmina es beneficiosa en pactes críticos con hipoalbuminemia. Vincent et al. Hypoalbuminemia in acute illness: Is there a rationale for intervention? A meta-analysis of cohort studies and controlled trials. Ann Surg 2003; 237: • • •

37 • • ALBÚMINA Estado de la cuestión: ítems cronológicos
2004: Estudio SAFE (Saline versus Albumin Fluid Evaluation): Ensayo clínico randomizado con casi 7000 pactes hipovolémicos que demuestra que no hay diferencias en mortalidad entre el grupo de albúmina y el de salino, aunque en el subgrupo de pactes con sepsis severa la albúmina podría tener algún beneficio. SAFE study investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004; 29: 2004: Meta-análisis que afirma que la albúmina reduce la morbilidad en pactes críticos (analiza complicaciones). Vincent JL, et al. Morbidity in hospitalized patients receiving human albumin: A meta-analysis of randomized, controlled trials. Crit Care Med 2004; 32: • •

38 • • ALBÚMINA Estado de la cuestión: ítems cronológicos
2005: Ensayo (40 pactes) de albúmina + furosemida en pactes hipoproteinémicos con lesión pulmonar aguda  Mejora oxigenación con mayor balance negativo y mejor estabilidad hemodinámica. Martin GS, et al. A randomized, controlled trial of furosemide with or without albumin in hypoproteinemic patients with acute lung injury. Crit Care Med 2005; 33: 2006: Ensayo (50 pactes) comparando albúmina y Voluven en ancianos sometidos a cirugía abdominal mayor, sin encontrar diferencias significativas salvo en respuesta inflamatoria (más favorable para el Voluven). Boldt J, et al. The value of an Albumin-based intravascular volume replacement strategy in elderly patients undergoing major abdominal surgery. • •

39 • • ALBÚMINA Estado de la cuestión: ítems cronológicos
2006: Estudio piloto con 100 pactes con hipoalbuminemia (<30 g/l) que reciben albúmina al 20%, mejoran la disfunción orgánica medida por la escala SOFA. Dubois MJ, et al. Albumin administration improves organ function in critically ill hypoalbuminemic patients: A prospective, randomized, controlled, pilot study. Crit Care Med 2006; 34: 2006: Derivado del estudio SAFE, se compara el nivel de albúmina sérica basal y no parece haber diferencias. SAFE study investigators. Effect of baseline serum albumin concentration on outcome of resuscitation with albumin or saline in patients in intensive care units: analysis of data from the saline versus albumin fluid evaluation (SAFE) study. BMJ 2006; 333: • •

40 ALBÚMINA: Conclusiones
No existe suficiente evidencia disponible para su utilización indiscriminada como terapia de volumen en pacientes críticos, pero podría ser recomendable en algunos grupos de población (hipoalbuminémicos, lesión pulmonar aguda cirróticos…). Faltan estudios comparándola con otro coloide de perfil seguro como es el Voluven. No hay que olvidar su alto coste económico.

41 Material original Dra.Noemí Díaz Velasco.