PATOLOGÍA BENIGNA DE CUERPO Y CUELLO UTERINO

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1 PATOLOGÍA BENIGNA DE CUERPO Y CUELLO UTERINO
UNIVERSIDAD DE COSTA RICA CÁTEDRA GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA HOSPITAL CALDERÓN GUARDIA PATOLOGÍA BENIGNA DE CUERPO Y CUELLO UTERINO Dra. Rita Peralta Rivera MAE – Ginecobstetricia Octubre 2009

2 Generalidades Los trastornos benignos del útero y cervix varían según el grupo de edad. Las lesiones uterinas benignas mas frecuentes son: miomas, pólipos e hiperplasia endometrial. Estas se presentan con más frecuencia en mujeres en edad reproductiva. Las lesiones cervicales benignas son principalmente por anomalías anatómicas y causas infecciosas.

3 PATOLOGÍA BENIGNA DE ÚTERO Y CERVIX
NIÑEZ Y ADOLESCENCIA 2. EDAD REPRODUCTIVA 3. MENOPAUSIA Y POST MENOPAUSIA

4 PATOLOGÍA BENIGNA DE CUERPO Y CERVIX UTERINO

5 NIÑEZ I. Hemorragia vaginal
En los primeros días de vida. Supresión E2 materno. Hemorragia vaginal en ausencia de caracteres sexuales 2, requiere valoración cuidadosa. Descartar causa gastrointestinal o urinaria. II. Lesiones vulvares Escoriaciones por prurito causan maceración y sangrado. Prolapso uretral que se ve como una tumoración sensible y friable Condilomatosis vulvar que en los primeros años de vida puede ser por transmisión perinatal.

6 NIÑEZ III. Cuerpo extraño
Causa frecuente de secreción vaginal que puede ser purulenta o maloliente. Las niñas pequeñas se exploran todos los orificios y pueden colocarse objetos pequeños en la vagina. IV. Pubertad Precoz A veces se manifiesta como hemorragia vaginal en ausencia de caracteres sexuales secundarios. Inicio de la menarquía antes de los 8 años es suficiente para valorar por pubertad precoz.

7 NIÑEZ V. Traumatismo Pueden ser causa de hemorragia genital.
Debe hacerse entrevista cuidadosa a los padres y cuidadores. Debe descartarse siempre abuso sexual. La mayor parte de los abusos sexuales no se manifiesta como lesión aguda sino con datos genitales inespecíficos. VI. Otras causas Causas graves pero raras son los tumores. El más frecuente en niñas pre púberes es el “sarcoma botriode” que se manifiesta como hemorragia mas tumoración en forma de racimo de uvas. Tumores ováricos productores de estrógeno pueden dar hemorragia proveniente del endometrio.

8 CAUSAS DE SANGRADO VAGINAL DURANTE LA NIÑEZ
CAUSAS VULVARES Y EXTERNAS: Vulvitis con excoriación, traumatismo, liquen escleroso, condilomas, molusco contagioso, prolapso uretral. CAUSAS VAGINALES: vaginitis, cuerpo extraño, traumatismo, tumor vaginal. UTERINAS: pubertad precoz TUMOR OVÁRICO: células de la granulosa, células germinales. ESTRÓGENOS EXÓGENOS: tópicos, enterales.

9 ADOLESCENCIA I. Menstruación normal
Duración media 4.7 días. Entre 21 a 42 días. Pérdida sanguínea de 35 ml. (+80 ml: anemia) Principalmente tejido endometrial. Recordar transición hasta madurez de eje hipotálamo – hipófisis. II. Hemorragia relacionada con embarazo Siempre debe descartarse la posibilidad de embarazo en una adolescente con hemorragia anormal. Amenaza de aborto, embarazo ectópico, embarazo molar.

10 ADOLESCENCIA III. Anomalías Hematológicas
La coagulopatía más frecuente diagnosticada es la Púrpura Trombocitopénica Idiopática y en segundo lugar enfermedad de Von Willebrand. Adolescentes con hemorragia intensa al momento de la menarca. IV. Infecciones Hemorragia post coital se relaciona con cervcitis por Chlamydia. Tienen la tasa más alta de infección por Chamydia. Hemorragia vaginal puede ser primer síntoma de una ETS.

11 ADOLESCENCIA V. Problemas endocrinos y hepáticos
Disfunción Tiroidea, que usualmente no da síntomas muy claros en adolescentes. Disfunción Hepática: anomalías en la producción de factores de coagulación. Síndrome de Ovario Poliquístico VI. Anomalías anatómicas Anomalías de Conductos de Müller: tabiques longitudinales, tabiques transversos, útero didelfo entre otros. Obstrucción completa puede originar hematometra u hematocolpos. Si la obstrucción es parcial puede originar sangrado permanente rojo oscuro o pardo..

12 EDAD REPRODUCTIVA I. Menstruación normal
Los ciclos deben ser entre días. Pérdida sanguínea de 35 ml. (+80 ml: anemia) Principalmente tejido endometrial. Conforme se acerca a la menopausia podría tener ciclos anovulatorios. II. Hemorragia relacionada con embarazo Siempre debe descartarse la posibilidad de embarazo en mujeres con hemorragia anormal. Amenaza de aborto, embarazo ectópico, embarazo molar.

13 CAUSAS RELACIONADAS CON ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
EDAD REPRODUCTIVA CAUSAS RELACIONADAS CON EMBARAZO ABORTO EMBARAZO ECTOPICO ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL TRAUMA COITO También sangrados I – II- III trimestre

14 EDAD REPRODUCTIVA III. Sangrado Uterino Disfuncional
Hemorragia anormal para la cual no se identifica una causa específica. Usualmente se relaciona con anovulación. Es un diagnóstico de exclusión – la mayoría son por supresión de estrógeno IV. Hormonas exógenas Por uso de hormonas anticonceptivas. 30-40% ♀ tiene SUA en los 3-4 primeros meses de uso (solo se observa) Mal uso del medicamento prolonga las irregularidades.

15 EDAD REPRODUCTIVA V. Causas endocrinas
Hipo e hipertiroidismo asocian hemorragia anormal. Hipotiroideas son menorragicas. Hipertoriodeas (Enf. Graves) hacen oligomenorrea o amenorrea más aumento en la concentración de estrógenos plasmáticos. DM causa anovulación, obesidad, resistencia a la insulina, exceso andrógenos VI. Causas anatómicas Son más frecuentes en mujeres en edad reproductiva que en mujeres de otras edades. Miomatosis ocurre en 50% de las mujeres mayores de 35 años siendo los tumores más comunes del aparato genital. Pólipos endometriales causan hemorragia uterina anormal

16 Rápido crecimiento NO ES MIOMA - TRH NO ↑ tamaño
EDAD REPRODUCTIVA Tumor benigno de ÚTERO +fcte Miomatosis Tumor aislado, redondo, duro Únicos o múltiples Intramural, submucoso, serosos, pediculados Unido a ligamento ancho 10% blancas, 30% negras Algún grado dependencia estrógenos: ↑ embarazo Degeneran, infección, infarto 0.1% malignidad (50-55 a) Mayoría asintomáticos ♀ post meno: Rápido crecimiento NO ES MIOMA - TRH NO ↑ tamaño

17 Diagnóstico se fundamenta en hallazgos clínicos y de ultrasonido
EDAD REPRODUCTIVA Se han relacionado con obesidad. No se conoce bien el mecanismo que produce la hemorragia. Se asocia con desregulación de factores de crecimiento que regulan la angio génesis en el útero. Diagnóstico se fundamenta en hallazgos clínicos y de ultrasonido

18 EDAD REPRODUCTIVA Son causa de hemorragia uterina disfuncional
PÓLIPOS ENDOMETRIALES Y CERVICALES Son causa de hemorragia uterina disfuncional Diagnóstico: histeroscopia o Legrado uterino Pólipos endocervicales pueden provocar sangrado postcoital o SUA. Pólipos endometriales provocan SUA Infecciones por VPH – clamidya en cervix provocan SUA Otras causas: ectropión, quistes de Naboth

19 EDAD REPRODUCTIVA VII. Coagulopatías y otras causas hematológicas
Anemia, leucemia, trastornos relacionados con trombocitopenia. Función hepática anormal – alcoholismo y otras hepatopatías. Enf. Von Willebrand VIII. Causas infecciosas Cervicitis y Endometritis por Chlamydia en mujeres sexualmente activas y no monógamas. Descartar EPI

20 EDAD REPRODUCTIVA IX. Neoplasia
La hemorragia anormal es el síntoma más frecuente en mujeres con cáncer cervico uterino. Cualquier lesión cervical manifiesta debe someterse a biopsia. Se ha relacionado la acción de los estrógenos sin oposición con diversas anomalías endometriales (hiperplasia quística, adenomatosa, con atipias citológicas, y carcinoma invasivo) HIPERPLASIA ENDOMETRIAL SIMPLE, CON ATIPIA, Y CÁNCER ENDOMETRIAL SE PUEDEN DX POR BIOPSIA. TODO SUA EN ♀ DE AÑOS CON HISTORIA DE ANOVLACIÓN Y OBESIDAD Indicaciones de Biopsia endometrial por LUI: 1. Estenosis cervical 2. Intolerancia de la biopsia endometrial 3. Factores anatómicos 4. SUA en una paciente que se va a someter a otro procedimiento BAG

21 POST MENOPAUSIA CAUSAS DE HEMORRAGIA POSMENOPÁUSICA
Estrógenos exógenos 30% Endometritis y vaginitis atrófica Cáncer endometrial 15% Pólipos endometriales o cervicales 10% Hiperplasia endometrial 5% Diversos (cáncer cervico uterino, sarcoma uterino, carúncula uretral, traumatismo)

22 Tratamiento de Restitución Hormonal
Si la mujer recibe tratamiento hormonal con E2 los primeros 25 días del mes, P4 los últimos 10 días del mes, tendrán sangrado por supresión. 50% tiene sangrado aún a los 65 años. Este régimen disminuye el riesgo de HPE. Muchas pacientes tendrán biopsias de endometrio. Regímenes combinados disminuyen el riesgo de sangrado vaginal. Es bajo el riesgo de neoplasia con estos tratamientos

23 Otras causas… Vaginitis Atrófica Pólipos Cervicales
Hemorragia o manchado postcoital. Si se descarta neoplasia el tratamiento es con E2 tópicos. Neoplasia Descartar la presencia de lesiones malignas endometriales, cervicales y ováricas en caso de hemorragia post menopaúsica. PAP, biopsia cervical y/o endometrial.

24 Hiperplasia Endometrial
Otras causas… Hiperplasia Endometrial Diagnóstico patológico. Se consideran benignas: anovulatoria, proliferativa, glandular quística, quística simple, simple, hiperplasia adenomatosa quística. Se resuelve con dilatación y legrado uterino, además de tratamiento con progesterona. Sólo 2% de HPE sin atipia evolucionan a cáncer. Lesiones atípicas Presencia de atipia con proliferación anormal, incluyendo aspectos de “apiñamiento estrecho” de glándulas y actividad epitelial hacia el interior de las glándulas, son criterios de riesgo de desarrollo de cáncer.

25 MANEJO DE PACIENTES CON PATOLOGÍA BENIGNA DE ÚTERO
DIAGNÓSTICO RECORDAR Edad, oficio Renal, hepática, hemática HISTORIA CLÍNICA DATOS GENERALES ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS HISTORIA MENSTRUAL, OBSTÉTRICA Cantidad, duración, olor, relaciones sexuales, síntomas asociados

26 HISTORIA MENSTRUAL DIAGNÓSTICO INVESTIGACIÓN SOBRE CANTIDAD SANGRADO
SEMI OBJETIVO Anemia def. Fe Calendario menstrual Gráficos pictóricos pérdida sanguínea 50% sangrados excesivos laboratorio normales OBJETIVO SUBJETIVO Días de sangrado Número toallas Síntomas asociados

27 DIAGNÓSTICO HISTORIA MENSTRUAL CALENDARIO MENSTRUAL DOMINGO 7 14 21 28 LUNES 1 8 15 22 29 MARTES 2 9 16 23 30 MIÉRCOLES 3 10 17 24 31 JUEVES 4 11 18 25 VIERNES 5 12 19 26 SÀBADO 6 13 20 27 MANCHADO ● POCO SANGRADO - MODERADO SANGRADO O EXCESIVO SANGRADO

28 1 PUNTO 5 PUNTOS 10 PUNTOS DIAGNÓSTICO MAYOR 100: MENORRAGIA
HISTORIA MENSTRUAL GRÁFICOS PICTÓRICOS PÉRDIDA SANGUÍNEA ¹ DÍAS DE SANGRADO 1 PUNTO 5 PUNTOS 10 PUNTOS “INUNDACIÓN”: 5 PUNTOS COÁGULO: 1 PUNTO C/1 MAYOR 100: MENORRAGIA 1. Higham, 1990

29 EXPLORACIÓN ABDOMINAL
DIAGNÓSTICO EXPLORACIÓN FÍSICA Color piel, endocrinopatia, embarazo, coagulopatia Hígado, bazo, Masas pélvicas VISIÓN GENERAL EXPLORACIÓN ABDOMINAL EXPLORACIÓN PÉLVICA Vulva, vagina, cervix, útero, anexos

30 SISTÉMICOS LOCALES LABORATORIO Y GABINETE Hemograma Leucograma Sub-B
Tiroides, prolactina Tiempos coagulación Plaquetas Factor Von Willebrand Papanicolau Biopsia endometrio Histeroscopia Dilatación y curetaje Ultrasonido

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32 MANEJO SANGRADO UTERINO DISFUNCIONAL
ADOLESCENTES Estrógenos conjugados equinos 10 mg/día en 4 dosis o IV 25 mg c/4 horas por 24 hrs. (93% éxito) 2.ACO orales combinados (50 ug etinilestradiol)1 c/6h 5 – 7 d. EPISODIO AGUDO PREVENCIÓN RECURRENCIA 1. Acetato medroxiprogesterona oral 10 mg c/día desde día 14 ciclo por 3 ciclos 2. ACO (30 ug etinilestradiol) 1. Estrógenos conjugados intravenosos Ayerogen o premarin 25 mg IV c/4h hasta detener sangrado 2. Luego sigue acetato medroxiprogesterona oral por 10 días EPISODIO SANGRADO SEVERO - ANEMIZANTE Estrógenos equinos conjugados orales 10 mg/día hasta detener sangrado, luego hasta día 21, agregar progesterona desde día 14. Hierro Pruebas coagulación , embarazo ????

33 ACO orales combinados (50 ug etinilestradiol)
IV. MANEJO SANGRADO UTERINO DISFUNCIONAL EDAD REPRODUCTIVA EPISODIO AGUDO ACO orales combinados (50 ug etinilestradiol) 1 tableta c/6h por 5 – 7 días 1. Estrógenos conjugados intravenosos Ayerogen o premarin 25 mg IV c/4h hasta detener sangrado 2. Estrógenos orales 10 – 20 mg VO por día. 3. Luego sigue acetato medroxiprogesterona oral por 10 días EPISODIO SANGRADO SEVERO - ANEMIZANTE Medios ciclos progesterona (3 ciclos) ACO etinilestradiol ug Si desea embarazo citrato clomifeno 50 mg/día por 5 días desde día 5 – 7 ciclo. PREVENCIÓN RECURRENCIA Si el sangrado no logra detenerse a pesar de tratamiento se requiere legrado uterino instrumental. Recordar contraindicaciones relativas en +35ª, tabaquistas ,embolismo

34 Legrado uterino instrumental
IV. MANEJO SANGRADO UTERINO DISFUNCIONAL PERIMENOPAUSIA EPISODIO AGUDO Legrado uterino instrumental 1. Medios ciclos de Acetato medroxiprogesterona oral por 10 días. 2. Estrógenos - progestínicos secuenciales Estrógenos conjugados – 1.25 mg / día 1-25 Acetato medroxiprogesterona 100 mg/día / día 14- 23 EPISODIO CRÓNICOS MANEJO LARGO PLAZO Conforme aumenta la edad de la paciente aumenta el riesgo de organicidad, en mujeres de más de 40 años debe tomarse biopsia endometrial.

35 SI GROSOR ENDOMETRIAL ES MAYOR QUE 12 MM EN US TRANSVAGINAL
PERIMENOPAUSIA BIOPSIA ENDOMETRIAL SI GROSOR ENDOMETRIAL ES MAYOR QUE 12 MM EN US TRANSVAGINAL (para excluir posibilidad de hiperplasia endometrial) MÉTODOS CURETAS: PIPELLE, SHARMAN, ASPIRACIÓN Métodos de tamizaje mujeres riesgo

36 LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL
PERIMENOPAUSIA LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL MANDATORIO EN MAYORES 40 AÑOS ENTRE 20 Y 40 SI SANGRADO REBELDE A TRATAMIENTO Diagnóstico de organicidad (pólipos, cáncer, etc) Diagnóstico del tipo endometrio (hiperplásico, proliferativo, secretor) FRACCIONADO ENDOCERVICAL, SEGMENTO INFERIOR, SEGMENTO SUPERIOR Sensibilidad 65%

37 90% satisfactoria a 12 meses
PERIMENOPAUSIA MANEJO QURÚRGICO ABLACIÓN ENDOMETRIAL 90% satisfactoria a 12 meses HISTERECTOMÍA Morbilidad 7-15% Mortalidad 12 por 10000 HISTEROSCOPICO NO HISTEROSCOPICO Láser Electro quirúrgico ( Roller-ball, resección ) Microondas Poca experiencia en HCG, láser

38 IV. MANEJO SANGRADO UTERINO DISFUNCIONAL
90% casos no requiere manejo quirúrgico, resuelven manejo médico. Serie 61 adolescentes con SUD sólo 8.2% falló terapia medica y fue necesario LUI. RECOMENDACIONES (Nivel A) Tratamiento SUD - médico ACO y progestágenos = efectividad. Si falla terapia médica y hay paridad satisfecha recomienda - ablación endometrial VRS costo beneficio de histerectomia.

39 la “enfermedad de las mujeres”.
Menstruación Tengo la “enfermedad de las mujeres”. Mis hormonas están alborotadas, me siento parte de la naturaleza. Todos los meses esta comunión del alma y el cuerpo; este sentirse objeto de leyes naturales fuera de control; el cerebro recogido volviéndose vientre. Gioconda Belli “De la costilla de Eva” 1993 Marcia Salas