LA PITAVASTATINA UNA NUEVA ESTATINA Dra. MªÁngeles Bennasar Remolar

Presentación del tema: "LA PITAVASTATINA UNA NUEVA ESTATINA Dra. MªÁngeles Bennasar Remolar"— Transcripción de la presentación:

1 LA PITAVASTATINA UNA NUEVA ESTATINA Dra. MªÁngeles Bennasar Remolar
Adjunta Servicio Medicina Interna Hospital General de Castellón

2 HIPERLIPIDEMIAS Hipercolesterolemia y dislipidemia mixta: > del 50% y del 20% de los adultos de mediana edad (45 años) presentan un colesterol elevado (≥ 200 mg/dL) o muy elevado (≥ 250 mg/dL), respectivamente Necesidad de establecer un nivel objetivo terapéutico individualizado A menudo coexisten con otras patologías crónicas Los factores de riesgo cardiovascular tienden a agruparse: 50.6% de Sd. Metabólico en España

3 HIPERLIPIDEMIAS En los pacientes ancianos (≥ 65 años), las enfermedades concomitantes, la polimedicación y el aumento de efectos secundarios relacionados con el tratamiento con estatinas conducen a su infrautilización y a la falta de adherencia al tratamiento Se prevé que las cifras de prevalencia de dislipidemia y sus comorbilidades crónicas aumenten en los próximos años en España 1. incremento de la esperanza de vida 2.aumento de obesidad, diabetes, hipertensión, sedentarismo y otros factores

4 Estrés oxidativo Inflamación Disfunción endotelial
Efecto aditivo Enfermedad renal Diabetes Hipertensión Dislipemia Enfermedad cardiovascular Estrés oxidativo Inflamación Disfunción endotelial LA DISLIPIDEMIA, UN OBJETIVO TERAPEÚTICO EN EL ENFERMO CARDIOVASCULAR, HIPERTENSO, DIABÉTICO O RENAL

5 OBJETIVOS La intensidad en la reducción del C-LDL se correlaciona con una menor tasa de eventos CV Importancia del estricto control del C-LDL y del perfil lipídico en el paciente hipertenso, diabético y renal Efectos pleiotrópicos de la estatinas, un plus añadido LA IMPORTANCIA DEL CONTROL ADECUADO DE LOS NIVELES DE COLESTEROL RADICA EN: La intensidad en la reducción de colesterol y modificación del perfil lipídico se correlaciona muy estrechamente, casi lineal, con una menor tasa de eventos CV. En segundo lugar, que este estricto control del colesterol es muy importante en paciente hipertensos, en diabéticos, y aunque es aún muy controvertido, en pacientes renales. Y por último, los efectos pleiotrópicos de las estatinas.

6 Los efectos pleiotrópicos de las estatinas son aditivos a los del descenso del colesterol
DISF. ENDOTELIAL INFLAMACIÓN TROMBOSIS PLACA ATEROMATOSA HÍGADO LDL-C RIESGO CV Las estatinas más potentes tienen unos importantes efectos antioxidantes y antiinflamatorios, también efectos inmunomoduladores, mejoran la función endotelial (incluso en pacientes normolipídicos, p.e hay trabajos en fumadores muy interesantes), bajan la proliferación celular y tienen efectos antitrombóticos muy importantes. Los efectos pleiotrópicos de las estatinas son aditivos a los del descenso del colesterol. De hecho, está claro que el descenso del colesterol LDL es clave en los efectos beneficiosos de las estatinas, pero el efecto pleiotrópico de algunas de ellas tienen un efecto mayor actuando sobre la placa, la función endotelial, la inflamación y la trombosis. Es decir, ambos efectos son capaces de converger en una disminución del riesgo CV. Guijarro C et al. Circ Res. 1998;83: ; Blanco-Colio LM et al. Atherosclerosis 2002;161:17-26 ; Blanco-Colio et al. Circulation 2003; 108:

7 Reducción de c-LDL y eventos coronarios
¿Hay un límite? Estudios muy conocidos, publicados en los últimos años, han mostrado claramente como el descenso del colesterol LDL conlleva una reducción de eventos cardiovasculares, de modo casi lineal. La pregunta sería: ¿Cuánto más bajo, mejor, o hay un límite hacia el cual debemos acudir? O’Keefe J, et al Journal of American College of Cardiology, 2004, vol 43:

8 Recomendaciones ATP III para el control óptimo del c-LDL en el paciente de alto riesgo CV
Enfermedad isquémica coronaria (CHD) o equivalente de riesgo CHD (riesgo a los 10 años >20%) Objetivo c-LDL: <100 mg/dL opcional <70mg /dL Un breve apunte sobre las recomendaciones de las distintas guías, en este caso la de la ATP-III, en lo que se refiere a los pacientes de alto riesgo: Los pacientes coronarios y pacientes de riesgo, (podemos incluir hoy en día al diabético y al paciente renal) tienen a los 10 años un riesgo cardiovascular de casi un 20% mayor y con un objetivo terapéutico de 100 mg/dl LDL o menos, aunque actualmente los últimos datos llevan a tener como objetivo el descender a 70 mg/dl o menos. Grundy SM, et al. NCEP-ATP III. Circulation 2004

9 Cholesterol Treatment Trialists' (CTT); Lancet 2005:366:1267-1278
EFICACIA DEL DESCENSO DEL C-LDL CON ESTATINAS Un meta-análisis de participantes en 14 estudios clínicos de estatinas El tratamiento con estatinas reduce la incidencia a 5 años de eventos CV mayores, revascularización coronaria e ictus en un 20% por cada mmol/L (39mg/dL) independientemente del perfil lipídico inicial Cholesterol Treatment Trialists' (CTT); Lancet 2005:366: En esta diapositiva se hace referencia al primer meta-análisis publicado por el grupo CTT (Cholesterol Treatment Trialists) publicado en 2005, con pacientes de 14 estudios clínicos, en el que se comparaba aquellos pacientes que tomaban estatinas versus el control, y se demostraba como los pacientes con estatinas mejoraban la enfermedad coronaria, el ictus y muy importante, se demostraba que NO había más incidencia de cáncer. Y muy claramente se demostraba también como el tratamiento con estatinas reduce la incidencia a los 5 años de eventos CV mayores, revascularización coronaria o ictus en un 20% por cada mmol (equivalente a 39mg/dl), independientemente del perfil lipídico inicial.

10 El descenso intensivo del colesterol con altas dosis de estatinas
proporciona un beneficio significativo sobre el tratamiento estándar en la prevención de eventos CV Un meta-análisis de pacientes en 4 estudios clínicos Un meta-análisis de los 5 principales estudios clínicos, con más de pacientes, nos lleva a la conclusión de que el tratamiento con estatinas a dosis superiores a las consideradas estándares y el descenso intensivo del colesterol proporcionan un beneficio significativo sobre el tratamiento estándar en la prevención de eventos CV. Canon CP et al; J Am Coll Cardiol 2006;48:438–45

11 Relación entre los niveles de c-LDL medio y el cambio medio en el %
del volumen de ateroma en estudios clínicos de ultrasonidos intravascular Brevemente se resume en esta diapositiva los 5 estudios que se hicieron con Eco-Doppler, donde se observa como el descenso del colesterol se asociaba también a una mayor reducción del volumen de la placa. Es decir, no sólo este descenso lipídico se correlaciona con los principales marcadores, sino también con marcadores subrogados como puede ser el volumen de la placa.

12 Una reducción muy importante del LDL (menor de 70 mg/dl),
En este estudio publicado el año pasado, se planteaba el conocer cuánto positivo es la reducción de la magnitud del colesterol y la disminución de infarto de miocardio en varios grupos de pacientes divididos según las edades. Se trata de un tema no muy bien definido, el hecho de saber si las estatinas tenían un efecto positivo también en sujetos de más de 70 años, o incluso de 80 años. En este estudio, con una población de sujetos (1.500 de ellos desarrollaron infarto), están distribuidos por grupos según la reducción de LDL ( de menos de 10, de 10 a 40, de 40 a 70, y de una reducción de más de 70mg/dl) y por edades. La flecha indica como en cualquier grupo de edad, el porcentaje de reducción de eventos CV pasa de 35 a 19, 34 a 16, 29 a 12, y en personas de más de 75 años logran también una reducción de entre el 23 al 10%. La conclusión es: Una reducción muy importante del LDL (menor de 70 mg/dl), que sólo se consigue con estatinas potentes, es positiva en la reducción del riesgo de infarto en cualquier grupo de edad entre menos de 60 y 80 años. Circulation. 2009;120: Una reducción muy importante del LDL (menor de 70 mg/dl), que sólo se consigue con estatinas potentes, es positiva en la reducción del riesgo de infarto en cualquier grupo de edad entre menos de 60 y 80 años

13 LOS PACIENTES TRATADOS CON ESTATINAS SUELEN REQUERIR POLIFARMACIA
- Los pacientes de alto riesgo cardiovascular suelen requerir combinaciones de hipolipemiantes - La dislipemia suele coexistir con diabetes, hipertensión o nefropatías que requieren tratamiento a largo plazo - La incidencia de dislipemia aumenta con la edad: los ancianos presentan con frecuencia comorbilidades - Es necesario utilizar fármacos con bajo potencial de interacciones La hipercolesterolemia y la dislipidemia mixta son patologías muy comunes en la población española. Más del 50% y del 20% de los adultos de mediana edad (45 años) presentan un colesterol elevado (≥ 200 mg/dL) o muy elevado (≥ 250 mg/dL), respectivamente. En el ámbito del tratamiento de las hiperlipidemias, se acepta la necesidad de establecer un nivel objetivo terapéutico individualizado en función del tipo de paciente: anciano, diabético, nefrópata, hepatópata, polimedicado y de alto riesgo cardiovascular. Sin embargo, en España sólo 1 de cada 3 pacientes dislipidémicos diagnosticados y tratados están adecuadamente controlados. LOS PACIENTES TRATADOS CON ESTATINAS SUELEN REQUERIR POLIFARMACIA A menudo la hiperlipidemias coexisten con otras patologías crónicas, entre ellas la hipertensión, diabetes, nefropatía, insuficiencia renal y otras que condicionan el uso de fármacos hipolipemiantes, ya por la propia patología, ya por los fármacos que se utilizan en su tratamiento. Por lo tanto un porcentaje considerable de pacientes con hipercolesterolemia o dislipidemia mixta requieren una adecuación del tratamiento hipolipemiante a su situación clínica y terapéutica. La diabetes, la hipertensión, la hipercolesterolemia y la dislipidemia mixta son una causa principal de enfermedad cardiovascular y además tienen un impacto importante en la función renal, tanto de forma aislada como asociadas, situación, ésta última, en la que su efecto patogénico se multiplica. Más del 50% de pacientes con diabetes presenta algún grado de insuficiencia renal y la prevalencia de disfunción renal continúa incrementándose si coexiste con obesidad, hipertensión, dislipidemia y aterosclerosis. Algunos factores de riesgo cardiovascular tienden a agruparse debido a que están interrelacionados desde el punto de vista etiopatogénico. Por ejemplo, la asociación de obesidad, diabetes, hipertensión y dislipidemia, conocida como síndrome metabólico, es frecuente en España con una prevalencia del 50,6% según datos del estudio PREVENCAT, y se asocia a un incremento del riesgo cardiovascular. En los pacientes ancianos (≥ 65 años), las enfermedades concomitantes, la polimedicación y el aumento de efectos secundarios relacionados con el tratamiento con estatinas conducen a su infrautilización y a la falta de adherencia al tratamiento. Se prevé que las cifras de prevalencia de dislipidemia y sus comorbilidades crónicas aumenten en los próximos años en España debido al incremento de la esperanza de vida de la población, junto a las tendencias actuales de obesidad, diabetes, hipertensión, sedentarismo y otros factores. Los datos de PROSPER, los sub-análisis de los principales estudios de referencia, así como varios ensayos clínicos pequeños, respaldan los beneficios del tratamiento con estatinas en los ancianos y en pacientes con diabetes. A pesar de esto, las estatinas se utilizan muy poco en estos grupos de riesgo. Estos dos grupos, así como los pacientes más jóvenes sin diabetes que requieran tratamiento con varios fármacos, corren un mayor riesgo de sufrir interacciones farmacológicas. Paciente polimedicado

14 Estatinas potentes para alcanzar objetivos terapéuticos
El tratamiento estándar con estatinas (20-40 mg simvastatina diariamente) típicamente reduce el c-LDL colesterol en 1/3 - Por cada 1mmol/L ( 39 mg/dL) de descenso del c-LDL existe un 21% en la reducción del riesgo de CV mayores - Una reducción de 2-3 mmol/L ( mg/dL), alrededor del % en la reducción del riesgo de CV mayores Estatinas más potentes (40-80 mg atorvastatina, 10-20 mg rosuvastatina o 2-4 mg/d pitavastatina) pueden reducir el c-LDL un 50% Todo ello nos lleva a pensar que se necesita, desde un punto de vista clínico, estatinas potentes para alcanzar objetivos terapéuticos en pacientes que tienen un alto riesgo. De modo esquemático se puede resumir en: El tratamiento estándar simvastatina 20-40mg viene a reducir de una forma global 1/3 del colesterol LDL, Estatinas más potentes (atorva 40mg, rosu 10-20mg, ó 2-4mg pitavastatina) pueden reducir un 50% o incluso más el LDL. Una reducción de un 1mmol (39mg/dl) de LDL ya consigue una reducción del 21% de riesgo de eventos CV mayores, y se podría extrapolar diciendo que con una reducción mayor de los niveles de LDL -entre 70 y 100 mg/dl-, podríamos tener una reducción cercana al 50%.

15 Las estatinas disminuyen la morbi-mortalidad CV en pacientes hipertensos de manera similar a los no hipertensos Un meta-análisis de 12 estudios con pacientes (excluyendo el ASCOTT-LLA y el ALHAT-LLT) LAS ESTATINAS DISMINUYERON LA MORTALIDAD CARDIOVASCULAR EN UN 24% DE MEDIA EN LOS 12 ESTUDIOS CLINICOS Messerli FH et al. Am J Cardiol 2008; 101:

16 Eventos CV vs niveles de CLD-L en estudios de estatinas
en pacientes diabéticos Un tema muy importante y abandonado por muchos médicos y especialistas es el de los pacientes diabéticos con los niveles de colesterol LDL altos. En esta diapositiva se muestran los numerosos estudios clínicos de prevención primaria y prevención secundaria, que vuelven a mostrar que el sujeto diabético también es muy parecido al no diabético en cuanto el descenso del colesterol, y que este tipo de pacientes también se benefician de una mayor reducción de eventos CV. ¡prevención primaria y prevención secundaria!

17 Los pacientes con diabetes y ERC en tratamiento intensivo
con estatinas presentaron una mayor reducción del riesgo CV 35% 10% Recordar que la asociación de enfermedad renal y diabetes, multiplica por veinte la patología cardiovascular. En este estudio demostraron que al emplear dosis altas de estatinas, se reduce de manera muy notable los niveles de LDL en sujetos con enfermedad renal. Por tanto, el paciente diabético con nefropatía también se beneficia de una reducción dramática del colesterol con tratamiento intensivo de estatinas. Pero no todas las estatinas se comportan igual frente al paciente nefrópata como hasta ahora se creía. Esta idea ha sido disipada con los resultados de estos estudios PLANET I y II, y ha demostrado que dos fármacos que pensábamos que eran muy similares, tienen efectos clínicamente significativos muy diferentes frente la enfermedad renal. Los resultados de los estudio PLANET I y II (de Zeeuw D European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association Congress; June 27, 2010; Munich, Germany) sugieren la ausencia de protección renal de rosuvastatina en el paciente diabético y no diabético. El efecto de las estatinas sobre la proteinuria y la función renal sugiere que atorvastatina puede proteger, pero rosuvastatina no tiene tales efectos protectores, de hecho, dicen que es perjudicial. Shepherd J et al Mayo Clin Proc.2008;83:

18 diabéticos que están con un riesgo CV “suficientemente alto “
Eficacia del tratamiento con estatinas en diabéticos en 14 estudios clínicos: Un meta-análisis Existió una reducción significativa del 21% en eventos CV mayores por cada mmol/L (39mg/dL) de descenso en el c-LDL en pacientes diabéticos que fue similar al de los no diabéticos El tratamiento con estatinas debería considerarse en todos los pacientes diabéticos que están con un riesgo CV “suficientemente alto “ Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators*Lancet 2008; 371: 117–25

19 Efecto de las estatinas en pacientes con enfermedad renal crónica Un meta-análisis de pacientes Las estatinas disminuyeron significativamente el Colesterol total, el C-LDL y la proteinuria, pero no el FG También descendieron los eventos CV fatales y no fatales, pero no todas las causas de mortalidad Los efectos fueron observados en todos los grados de función renal Los efectos adversos fueron similares al placebo Los estudios fueron pequeños y sub-óptimos Strippoli G et al BMJ; 1-14

20 Estatinas en la enfermedad renal crónica
¿Dónde estamos? Las estatinas no parecen mejorar la enfermedad cardiovascular en pacientes en diálisis Las estatinas reducen la morbilidad y la mortalidad cardiovascular en pacientes en pre-diálisis El papel reno-protector de las estatinas no está aún bien definido El estudio JUPITER demostró que los pacientes que no están en diálisis se benefician del tratamiento intensivo con estatinas. Mientras que las estatinas parecen no mejorar la enfermedad CV en pacientes con diálisis, aunque sí parecen que reducen la morbi-mortalidad en pacientes en pre-diálisis. Es un grupo que se debería tratar más de lo que se hace actualmente. El papel reno-protector de las estatinas aun no está bien definido, aunque hay más estudios en contra que a favor.

21 Causas de mortalidad CV en ERC
~25%: Directamente atribuibles a IM (potencialmente evitables con la reducción del colesterol) ~75%: Otras causas (paro cardíaco, arritmias, insuficiencia cardíaca) no dependen tanto de la reducción del colesterol ¿Y por qué la enfermedad renal es tan particular? Conviene recordar que el paciente en diálisis es muy distinto al paciente con FG medio, de hecho solamente el 25% de mortalidad en pacientes en diálisis se debe a enfermedad ateroesclerótica. En realidad este porcentaje corresponde a aquellos pacientes que son los que se van a beneficiar del tratamiento con estatinas de forma más importante. Cabe también recordar que el 75% de causa de muerte en pacientes con diálisis ocurren por parada cardíaca, arritmias, fracaso cardíaco… situaciones no tan dependientes de una reducción del colesterol, y por ello las estatinas han demostrado un efecto menos importante. Adapted from Baigent C, et al: Kidney Int Suppl 2003; (84):S

22 PITAVASTATINA - Amplia experiencia en cuanto a eficacia y seguridad - Nuevo inhibidor de la hidroxi-3-metil-glutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa: incluye un grupo ciclopropilo en su estructura química que aumenta su afinidad Inhibición de la síntesis de colesterol tan potente como atorvastatina, simvastatina y pravastatina, pero a dosis menores 2. se metaboliza mínimamente por enzimas de la familia citocromo P450, reduciendo la posibilidad de interacciones con otros fármacos

23 PITAVASTATINA - - Una toma diaria en cualquier momento del día: 1, 2 y 4 mg Reduce el colesterol LDL (c-LDL) y los triglicéridos (TG) y aumenta el colesterol HDL (c-HDL) - Pacientes con hipercolesterolemia primaria y dislipidemia combinada, pacientes en situación de alto riesgo CV, pacientes con diabetes y dislipidemia y pacientes ancianos

24 CONCLUSIONES - La relación entre descenso del colesterol y la disminución de eventos CV sigue siendo lineal - En pacientes de alto riesgo CV necesitamos estatinas potentes y con efectos adicionales: mayor incremento del C-HDL, buen perfil glucémico y efectos antiinflamatorios, entre otros - A pesar de la evidencia acumulada, un número de pacientes coronarios, hipertensos o diabéticos están infratratados con estatinas y, por tanto, con riesgo de presentar eventos coronarios - Los enfermos renales crónicos en pre-diálisis deberían recibir estatinas y los pacientes en diálisis sólo si presentan enfermedad arterioesclerótica

25 CONCLUSIONES Conseguir objetivos terapéuticos es factible
y seguro con estatinas potentes que reduzcan >40% el c-LDL y a la vez mejoren el perfil lipídico global, especialmente en poblaciones especiales (ancianos, polimedicados, diabéticos, fallo renal, HTA y con factores de alto riesgo CV)