HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

Presentación del tema: "HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO"— Transcripción de la presentación:

1 HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
IP ALEJANDRO ELGUEA Dr. Daniel Cortés MR2GO Dr. Manuel Dosal

2 Etiología Implantación Cambios hormonales
Hematoma interdeciduotrofoblástico Alteraciones cervicales Infecciones Tumores benignos Aborto Embarazo ectópico Neoplasia trofoblástica gestacional

3 ABORTO PÉRDIDA DE LOS PRODUCTOS DE LA CONCEPCIÓN
ANTES DE LA SEMANA 20 DE GESTACIÓN. PRODUCTO < 500 g de peso

4 La OMS clasifica las muertes fetales en:
Muerte fetal temprana: antes de la 20ª semana Muerte fetal intermedia: 20ª-28ª semanas Muerte fetal tardía: después de la 28ª semana El peso determina la viabilidad del feto, por lo que se habla de: Aborto: cuando el feto pesa menos de 500 gramos Feto inmaduro: gramos Feto prematuro: gramos

5 Marco Legal

6 Causales de aborto legal en México (% de estados)
Violación: 100% Peligro de muerte: 84% Eugenésico: 41% Grave daño a la salud: 28% Otras causas:

7

8 ARTÍCULO PRIMERO.- Se reforman los artículos 144, 145, 146 y 147 del Código Penal para el Distrito Federal, para quedar como sigue: Artículo 144. Aborto es la interrupción del embarazo después de la décima segunda semana de gestación. Artículo 145. Se impondrá de tres a seis meses de prisión o de 100 a 300 días de trabajo a favor de la comunidad, a la mujer que voluntariamente practique su aborto o consienta en que otro la haga abortar, después de las doce semanas de embarazo. Artículo 146. Aborto forzado es la interrupción del embarazo, en cualquier momento, sin el consentimiento de la mujer embarazada. Para efectos de este artículo, al que hiciere abortar a una mujer por cualquier medio sin su consentimiento, se le impondrá de cinco a ocho años de prisión. Si mediare violencia física o moral, se impondrá de ocho a diez años de prisión. Artículo 147. Si el aborto o aborto forzado lo causare un médico cirujano, comadrón o partera, enfermero o practicante, además de las sanciones que le correspondan conforme a este capítulo, se le suspenderá en el ejercicio de su profesión u oficio por un tiempo igual al de la pena de prisión impuesta

9 ARTICULO SEGUNDO.- Se adiciona un tercer párrafo al artículo 16 Bis 6, y se adiciona el artículo 16 Bis 8 a la Ley de Salud del Distrito Federal, para quedar como sigue: Artículo 16 Bis 6. …. Las instituciones públicas de salud del gobierno del Distrito Federal atenderán las solicitudes de interrupción del embarazo a las mujeres solicitantes aún cuando cuenten con algún otro servicio de salud público o privado. Artículo 16 Bis 8. La atención de la salud sexual y reproductiva tiene carácter prioritario. Los servicios que se presten en la materia constituyen un medio para el ejercicio del derecho de toda persona a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el número y espaciamiento de los hijos.

10 EPIDEMIOLOGÍA

11 Incidencia anual estimada de abortos inseguros por 1,000 mujeres entre 15 a 44 años, 2000
Fuente: OMS, 2004

12 Epidemiología CONSULTA DE MORTALIDAD FETAL INEGI 2008

13

14 ETIOLOGÍA FACTORES EMBRIONARIOS / FETALES FACTORES MATERNOS
FACTORES INMUNOLÓGICOS

15 Etiología.- Causas fetales
Aumenta con el # de embarazos y edad de los padres Anomalías cromosómicas % Más frecuente la trisomía autosómica secundaria a translocaciones balanceadas generalmente (13,16,18,21 y 22) La monosomía X (45) sigue en frecuencia Anomalías del trofoblasto Mutaciones genéticas aisladas

16 Etiología.- Causas maternas
Infecciones. TORCH Enfermedades crónicas graves Endocrinopatías Enfermedades autoinmunes Incompetencia cervical Desnutrición grave (vit A, ac fólico) Tabaquismo Riesgo 2:1 Alcohol : Incremento aunque el consumo sea moderado 2:1 y 3:1 Trauma físico

17 Etiología.- Factor uterino
Miomas Sdm Asherman Malformaciones uterinas Adquiridos : Defectos del desarrollo de los conductos de Müller: Espontáneos Inducidos (DEB)

18 Clasificación a) Período: b) Intervención:
precoz: antes de la 12ª semana tardío: 12ª-20ª semana b) Intervención: espontáneo: sin relación con ninguna maniobra voluntaria encaminada a producirlo provocado: se interrumpe deliberadamente la gestación c) Aborto de repetición: Por segunda ocasión d) Aborto habitual: 3 o más abortos consecutivos / 5 alternos

19 FORMAS CLÍNICAS Categorías.- Espontáneo.- Amenaza aborto
Aborto inevitable Aborto incompleto Aborto diferido Aborto completo

20 AMENAZA DE ABORTO Tratamiento.- Reposo Abstinencia sexual
Sangrado persistente.- Valorar viabilidad: Fracción beta + Progesterona + USG vaginal: Anillo gestacional bien formado y con ecos centrales: productos de la concepción sanos Saco gestacional + B-hCG < Menos probable Progesterona sérica < Embrión muerto

21 ABORTO INEVITABLE Tratamiento.- Reposo en cama Vigilancia: Fuga de líquido, hemorragia o dolor Después de 48hrs sin evidencia, continuar vida diaria Presencia de síntomas: evacuación uterina

22 ABORTO DIFERIDO ABORTO INCOMPLETO
Tratamiento.- Legrado

23 ABORTO COMPLETO

24 COMPLICACIONES Hemorragias Coagulopatía intravascular diseminada
Aborto séptico Insuficiencia renal aguda Síndrome de Asherman Traumatismos Presencia de Clostridium: Histerectomía

25 Royal College of Obstetricians and
Aborto habitual VALORACIÓN Y TRATAMIENTO Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Guidelines N° 17 (B J Obstet Gynaecol, 2003)

26 GENERALES Estudio global y completo No iniciar medidas terapéuticas.
Instaurar medidas anticonceptivas. Historia clínica exaustiva. Examen clínico y ginecológico. Contención emocional.

27 FACTORES GENETICOS Realizar cariotipo a toda pareja con historia de aborto recurrente. En parejas con aborto recurrente, ante una nueva pérdida, se debe realizar cariotipo en el material de aborto. El hallazgo de una anomalía parental debe ser referido para asesoramiento genético.

28 FACTOR UTERINO En toda mujer con aborto recurrente se debe realizar una HSG y una ecografía pelviana para evaluar la anatomía y morfología uterina. El cerclaje cervical se asocia con potenciales riesgos relacionados con la cirugía

29 FACTORES ENDOCRINOS La evaluación de rutina de diabetes “subclínica” o de enfermedad tiroidea a través de pruebas funcionales en mujeres asintomáticas, no son informativas. No hay evidencias suficientes para evaluar el efecto de la suplementación de progesterona para prevenir un aborto espontáneo No hay evidencias suficientes para evaluar el efecto de la suplementación de hCG para prevenir un aborto espontáneo

30 FACTORES INMUNOLOGICOS
Anticuerpos antitiroideos No está recomendado el screening de rutina de anticuerpos tiroideos en abortadoras recurrentes. Síndrome antifosfolipídico Los embarazos asociados a anticuerpos antifosfolípidos se encuentran en alto riesgo de complicaciones los 3 trimestres del embarazo.

31 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
A: No hay evidencia confiable que muestre que los corticoides mejoren la tasa de nacidos vivos en mujeres abortadoras recurrentes con SAF. El tratamiento combinado con aspirina y heparina mejora la tasa de éxitos en mujeres con aborto recurrente y anticuerpos antifosfolípidos.

32 INFECCIONES El screening de TORCH es inútil en la evaluación del aborto recurrente. El screening y tratamiento de vaginosis bacteriana, en mujeres con historia previa de abortos de 2do trimestre o parto prematuro espontáneo, puede reducir el riesgo de aborto tardío y parto prematuro recurrente.

33 ABORTO PROVOCADO a) Daño directo al trofoblasto: antagonistas del ácido fólico (aminopterina y metotrexate); b) Antagonismo de la progesterona: - inhibidores de la síntesis hormonal (epostano) - antagonistas del receptor (mifepristona); c) Estimulación directa de la contractilidad uterina: prostaglandinas y sus derivados sintéticos (misoprostol).

34 DUDAS ?

35 EMBARAZO ECTÓPICO Blastocisto que se implanta fuera del endometrio de revestimiento de la cavidad uterina Más frecuentes los de implantación tubárica y ovárica

36

37 FACTORES PREDISPONENTES
Salpingitis Adherencias peritubáricas Anormalidades de trompas Ectópico previo Cirugia tubaria previa Tumores Movilidad tubárica alterada (DIU, minipill) Reproducción asistida

38 SIGNOS Y SÍNTOMAS Amenorrea con goteo (60-80%)
Dolor cólico abdominal bajo(95%) Abdomen hipersensible Dolor exquisito a la movilización del cérvix Sx Gastrointestinales (20%) Masa pélvica (20%) Vértigos y cefalea leve (58%)

39 Diagnóstico Historia clínica y exploración física
Laboratorio y ecografía. USG abdominal.- Datos muy sugestivos: Ausencia de saco intrauterino Prueba embarazo positiva Líquido libre en fondo de saco Masa pelviana anormal

40 Diagnóstico USG vaginal.- Sensibilidad y Especificidad
Líquido libre.- Del 96% al 99% Masa tubaria.- Del 81 al 99% Sacos visibles en 50% .- Con 1,000 mUI /ml de B-hCG Criterios dx de embarazo intrauterino: Saco de 1-3 mm , excéntrico Reacción coriónico decidual. Doppler pulsado Patrón de “Anillo de Fuego”

41 Diagnóstico Embarazo normal.- Embarazo ectópico.-
B-hCG > 6,000 mUI/ml + USG abdominal B-hCG de 1,000-2, con USG vaginal con Saco Gestacional Intrauterino Embarazo ectópico.- B-hCG mayor 6,000 + USG abdominal B-hCG 1,000-2,000 +USG vaginal con cavidad uterina vacía

42 Diagnóstico Aborto espontáneo.- Diagnóstico dudoso
B-hCG menor 6,000 + USG abdominal B-hCG menor de 1,000-2,000 + USG vaginal con Saco Gestacional Intrauterino definido Diagnóstico dudoso B -hCG menor de 6,000 + USG abdominal B-hCG de 1,000-2, USG vaginal con útero vacío

43 TRATAMIENTO

44 Tratamiento Salpingostomía lineal

45 Tratamiento Salpingotomia

46 Tratamiento Reseccion segmentaria Y anastomosis

47 BIBLIOGRAFIA Williams. Ginecología y Obstetricia Danfhort
Manual CTO de MEDICINA Y CIRUGIA. 08. GINECOLOGIA Gac Méd Méx Vol.139, Suplemento No. 1, 2003 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 2004 Deyanira González de León-Aguirre, El aborto y la educación médica en México, Salud pública de méxico/ vol. 50, no. 3, mayo-junio de 2008 Gaceta Oficial del DF DÉCIMA SÉPTIMA ÉPOCA, 26 DE ABRIL DE 2007, No. 70