Características del VIH

Presentación del tema: "Características del VIH"— Transcripción de la presentación:

1 Características del VIH
Ignacio Santos* y Vicente Estrada** * Hospital La Princesa. Madrid ** Hospital Clínico. Madrid

2 Índice Virología y Patogenia de la infección por el VIH
Historia natural de la infección por el VIH Enfermedades no definitorias de sida asociadas al VIH Enfermedades definitorias de sida

3 Virología y Patogenia de la infección por el VIH

4 Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
Retrovirus humano de la familia de los lentivirus. Tiene una envoltura con tres capas concéntricas: Interna o Core: ARN de una sola cadena, la nucleoproteína y las enzimas de las fases precoces de la replicación, que son: Proteasa: da lugar a proteínas estructurales para el virus maduro Transcriptasa inversa: convierte el ARN viral en ADN proviral Integrasa: necesaria para la inserción del ADN proviral en el ADN genómico celular Intermedia: nucleocápside proteica, de forma icosaédrica Externa o envoltura: membrana lipídica con una matriz proteica, y la glicoproteína de envoltura que protruye a través de la membrana.

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6 Grupos, tipos y subtipos
VIH-1: agente causante del SIDA descrito en primer lugar. Tiene 9 genotipos: A, B, C, D, E, F, G, H y U, basados en la secuencia del gen env (en el mundo occidental el más importante es el B) Estos 9 genotipos se engloban dentro del subtipo M (VIH-1, subtipo M) Subtipo O del VIH-1 se clasifica aparte por diferencias estructurales (pocos casos descritos) VIH-2: descubierto en pacientes africanos en 1986 Fundamentalmente en África Occidental Menos patógeno, evolución más lenta, menos infectividad, menor transmisión perinatal En España descritos pocos casos Por lo tanto, el genotipo más frecuente es el VIH-1, subtipo M, genotipo B

7 Mecanismo de la infección
Comienza cuando un virus encuentra una célula con un receptor para ese virus: la molécula CD4 (su ligando natural son las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad de clase II). Se unen la molécula CD4 y la gp120, entrando el virus en la célula Otras células que expresan CD4 y se pueden infectar son: Monocitos Macrófagos Células dendríticas presentadoras de antígeno Células de Langerhans de la epidermis Muchas otras distribuidas por todo el organismo La infección de los linfocitos CD4+ es la que da la clínica, ya que la infección de las otras células no tiene expresión clínica importante

8 Mecanismo de la infección
Una vez que entra el virus, su ARN se convierte en ADN de doble cadena por la acción de la enzima transcriptasa inversa. Posteriormente, el ADN viral se integra en el genoma del ADN del huésped (en esta fase se denomina provirus), mediado por la enzima integrasa. Esto le permite al virus un mecanismo de replicación indefinido, pudiendo codificar todas las proteínas del virus, hasta formar nuevos viriones con proteínas precursoras que se transformarán en maduras gracias a la acción de la enzima proteasa. En esta diapositiva vemos la acción de las tres enzimas importantes de la replicación, y por tanto las dianas de las clases terapéuticas más importantes.

9 Ciclo replicativo del VIH

10 Correceptores Son moléculas que están en la superficie celular y ayudan al VIH a entrar en esa célula, tras unirse a la molécula CD4 Esas moléculas tienen una función fisiológica en esas células y es la de servir de receptores para una proteínas llamadas Quimioquinas que: Actúan en los fenómenos de migración leucocitaria, en la expresión de moléculas de adhesión y en la generación de la respuesta inflamatoria. Son sintetizadas por linfocitos, monocitos y células polimorfonucleares. Es necesaria la unión a los correceptores para que el Vih pueda entrar dentro de la célula a infectar.

11 Correceptores Se dividen en 3 grupos:
CC quimioquinas (virus con tropismo CCR5) CXC quimioquinas (virus con tropismo CXCR4) C quimioquinas Esto tiene implicaciones terapéuticas muy importantes: la inhibición o bloqueo de los correceptores puede evitar la entrada del virus dentro de la célula. Es posible determinar el tropismo del VIH de un paciente determinado para saber si tiene afinidad por los receptores CCR5 o CXCR4. De este modo podremos poner un fármaco que bloqueo los correceptores solo en caso de que tenga tropismo CCR5, ya que solo disponemos de fármacos para bloquear estos receptores, no los CXCR4.

12 Esquema de la unión a los correceptores

13 Fisiopatología y patogenia
Severa inmunodeficiencia derivada del déficit progresivo cuantitativo y cualitativo de la subpoblación de linfocitos T CD4+ lo que expone al paciente a sufrir infecciones oportunistas y neoplasias Los mecanismos de daño celular son muy variados: formación de sincitios, apoptosis, lisis celular…

14 Historia natural de la infección

15 Primoinfección por VIH:
Ocurre en el momento del contagio, aunque no da síntomas en todos los pacientes Da lugar a diseminación del VIH hacia los órganos linfoides, donde la infección va a quedar latente Se infectan las células CD4+, se replica el VIH dentro de ellas dando lugar a un pico en la viremia y a su vez diseminación hacia otros ganglios y a SNC Infección crónica o latente: a pesar de la vigorosa respuesta inmunitaria, no es posible eliminar el virus y queda como infección latente clínicamente, que puede durar 10 años hasta que se desarrolla enfermedad clínica. En todo este tiempo están asintomáticos. Enfermedad avanzada por VIH: tras ese periodo de latencia, la cifra de CD4 baja y aparecen las complicaciones y la muerte si no se tratan.

16 Pacientes no progresores a largo plazo
Ocurre en <5% de los infectados: >10 años de infección Cifras normales de CD4 sin tratamiento Carga viral baja Inmunidad normal ¿Respuesta inmunitaria vigorosa? ¿Virus defectuoso? Estos pacientes son importantes en el diagnóstico tardío ya que al estar asintomáticos puede tardarse más tiempo en ser diagnosticados.

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18 Respuesta inmunitaria al VIH
La respuesta disminuye la viremia plasmática y enlentece la progresión, pero no consigue la erradicación 1.- Humoral: los Ac aparecen a las 3 semanas de la infección (a veces 3 meses): “periodo ventana” Van dirigidos contra todos los Ag: los primeros contra p24 y p17 2.- Celular: se forman linfocitos T CD4+ y CD8+ dirigidos frente al VIH Como en toda infección, se forman anticuerpos que intentan vencerla aunque no lo consiguen. Por lo tanto, la presencia de anticuerpos no indica infección pasada, si no infección activa.

19 Esquema de evolución de la respuesta inmune en función del tiempo

20 Clasificación Categoría A: incluye: Infección asintomática por el VIH
En Europa solo se aceptan como casos de sida los englobados en la categoría C, mientras que en USA también se engloban los de categoría 3 (todos los sombreados) Categoría A: incluye: Infección asintomática por el VIH Linfadenopatía generalizada persistente Infección aguda

21 Clasificación Categoría B: incluye pacientes con síntomas no incluidos en la categoría C o con síntomas no relacionados pero que puede verse complicado por el VIH: angiomatosis bacilar candidiasis oral endocarditis, meningitis, sepsis, neumonías candidiasis vulvovaginal displasia de cervix fiebre o diarrea de más de 1 mes leucoplaquia vellosa herpes zóster (2 ó más episodios o multidermatómico) PTI Listeriosis Polineuropatíam periférica Enfemedad pélvica uinflamatoria Nocardiosis PTI: púrpura trombopénica idiopática

22 Categoría C Estas son las enfermedades definitorias de sida.

23 Vigilancia Epidemiológica del VIH y SIDA en España
Actualización 30 de junio de 2015

24 Enfermedades no definitorias de sida asociadas al VIH

25 Clínica de la primoinfección
Suele aparecer entre 3-6 semanas después del contagio Síntomas en 50-70% de los individuos, similares a una mononucleosis infecciosa (¡ojo, no se relaciona con VIH!) Persisten de una a varias semanas, remiten espontáneamente y tras ellos suele aparecer la fase de latencia clínica. Síntomas generales: Fiebre Adenopatías Cefalea, artralgias, mialgias Malestar general Anorexia, pérdida de peso Náuseas, vómitos, diarrea Neurológicos Meningitis aséptica, encefalitis Neuropatía periférica Mielopatía Dermatológicos Exantema de diversas características La presencia de una mononucleosis sobre todo en pacientes jóvenes debe hacernos descartar una infección por VIH

26 Enfermedad sintomática precoz
Pueden aparecer multitud de cuadros clínicos Linfadenopatía generalizada persistente: ganglios linfáticos aumentados de tamaño (>1 cm) en dos o más localizaciones extrainguinales durante más de 3 meses y sin causa evidente Candidiasis oral Leucoplaquia vellosa Herpes zóster Trombocitopenia Molluscum contagiosum Herpes simple recidivante Condilomas acuminados Aftas orales

27 Candidiasis oral Candidiasis Oral
Microorganismo comensal de la cavidad oral (la mayoría son C. albicans) Muy frecuente en los pacientes VIH+ en todos los estadios. Muy buena respuesta al tratamiento Clínica Problemas para tomar alimentos fuertes Cambios en el gusto Apariencia Pseudomembranosa: placas blancas en mucosa oral que dejan superficie sangrante al desprenderse Eritematosa: placas eritematosas en paladar y en superficie dorsal de la lengua Hiperplásica: lesiones blanquecinas que no se pueden quitar con raspado. Diagnóstico diferencial con leucoplaquia vellosa Queilitis angular: eritema con fisura o ulceración en las comisuras de la boca La forma más frecuente es la pseudomembranosa

28 Candidiasis Oral Diagnóstico:
Por la apariencia clínica. El cultivo no ayuda al diagnóstico aunque sea positivo, sólo sirve para identificación de la especie. Tratamiento: Tópico con Nistatina en enjuagues, 7 días Sistémico con Fluconazol en solución o en comprimidos, 7 días. Profilaxis Primaria no indicada Secundaria indicada si episodios muy repetidos. Fluconazol 100 mg una vez a la semana No es preciso hacer cultivo para diagnosticar una candidiasis oral. Hay que tener en cuenta que Candida albicans es comensal de la boca y se puede cultivar en un exudado en condiciones normales

29 Leucoplaquia vellosa oral
Ocurre en el 20% de los pacientes asintomáticos En cualquier estadio de la enfermedad Etiología poco clara, se ha relacionado con el virus de Epstein-Barr, con el virus del papiloma humano y con candidiasis. Clínica Generalmente asintomática Apariencia de lesiones blanquecinas en márgenes laterales de la lengua, con pliegues o salientes, a veces con aspecto de vellosidades Diagnóstico Por la apariencia Biopsia: hiperplasia epitelial con capas de paraqueratina engrosadas, con células espinosas vacuoladas Definitivo: requiere demostración del virus de Epstein-Barr Tratamiento No requiere No confundir leucoplaquia con leucoplasia, ya que esta es una lesión preneoplásica y la leucoplaquia vellosa no.

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31 Enfermedades definitorias de sida

32 Candidiasis esofágica
Es la causa más frecuente de disfagia en pacientes VIH+ (42-79%) Generalmente producida por C. albicans No amenaza la vida pero produce importante morbilidad. Clínica Disfagia a cualquier nivel, para sólidos y/o líquidos. No suele producir fiebre ni otros síntomas, aunque puede haber pérdida de peso por disminución de la ingesta Suele acompañarse de candidiasis oral Diagnóstico Presuntivo, por la presencia de candidiasis oral y disfagia. Definitivo, por endoscopia y visión de las lesiones exudativas blanquecinas focales o difusas, en asociación con hiperemia de la mucosa y friabilidad. Si se recogen muestras se pueden ver los hongos en la biopsia. Un cultivo positivo de una biopsia esofágica no es diagnóstico de candidiasis. Tratamiento: muy buena respuesta De elección, Fluconazol por vía oral, dos semanas. Profilaxis Primaria, no indicada Secundaria, depende del número de episodios y la gravedad. No indicada de rutina. Si aparece disfagia en paciente VIH+ con candidiasis oral, tratar como candidiasis esofágica. Si no mejora, realizar gastroscopia.

33 Candida: esofagitis (imagen endoscópica)

34 Neumonía por Pneumocystis jiroveci (antes carinii)
Hongo con 3 estadios de desarrollo: trofozoito, prequiste y quiste. Causa de fallecimiento en el 15-20% de SIDA Incidencia: <200 CD4: 8% a los 6 meses, 18% al año >200 CD4, 0,5% a los 6 meses Clínica: Forma de presentación insidiosa a lo largo de varias semanas con: Fiebre Tos seca Dolor retroesternal Disnea Expl. física: no signos típicos de neumonía en la auscultación Expl. comp.: discreta leucocitosis, aumento de LDH, hipoxemia con alcalosis respiratoria Rx. tórax: Normal en el 39% Pueden aparecer diferentes patrones, pero lo más frecuente es el infiltrado intersticial bilateral.

35 Neumonía por Pneumocystis carinii: infiltrado difuso

36 Neumonía por Pneumocystis carinii: infiltrado de predominio hiliar

37 Neumonía por Pneumocystis jiroveci (antes carinii)
Diagnóstico: Clínico: de forma presuntiva ante la presencia de fiebre, tos seca y disnea de >2 semanas de evolución, con Rx tórax sugerente. Iniciar tratamiento. Lavado broncoalveolar por broncoscopia: hallazgos de quistes de P. jiroveci por tinción de plata o de Giemsa. Esputo inducido Tratamiento: Cotrimoxazol: tratamiento de primera elección, respuestas del 67-97% Si neumonía leve-moderada, usarlo por vía oral Si neumonía grave, vía i.v. Dosis de mg/Kg/día del componente trimetroprim (1/5 sulfametoxazol), repartido cada 6 horas, durante 21 días. Efectos secundarios: Exantema Fiebre medicamentosa Náuseas, vómitos Pancitopenia Usar ácido folínico a dosis de 15 mg día para contrarrestar toxicidad medular

38 Neumonía por Pneumocystis jiroveci (antes carinii)
Pentamidina, de segunda elección Vía i.v, 4 mg/Kg, en una sola dosis, durante 21 días Efectos secundarios Hipotensión Hipoglucemia Pancreatitis Nefrotoxicidad Corticoides: administrarlos en las primeras 72 h del tratamiento. En casos moderados o graves (pO2 <75 mm Hg), tienen resultado beneficioso con mejoría de la evolución y de la supervivencia. Dosis y tiempo variable según estudios. Profilaxis Primaria, en pacientes con CD4<200 y que nunca la hayan padecido. Cotrimoxazol: 1 comprimido de la presentación Forte, 3 días en semana, primera elección Secundaria, en pacientes que ya hayan padecido un episodio, las mismas pautas que para la primaria. Puede suspenderse cuando alcancen más de 200 linfocitos CD4+ con el tratamiento.

39 Toxoplasmosis cerebral
Producida por Toxoplasma gondii, parásito intracelular de distribución universal. El gato es el huésped definitivo, el resto de mamíferos y aves son huéspedes intermediarios. Vías de transmisión: generalmente por vía oral, por ingesta de ooquistes presentes en excrementos de gatos, carne poco cocinada, verduras o agua contaminada con quistes Patogenia: tras la ingesta de quistes, las enzimas digestivas rompen la pared y se liberan los bradizoítos y esporozoítos, que invaden sangre y otros tejidos. Se quedan los quistes en estado latente en cerebro, músculo y corazón y se reactivarán ante inmunodepresión severa. Respuestas cercanas al 90% en primer episodio Clínica: Curso subagudo Fiebre, cefalea, alteración del estado mental, convulsiones y signos de focalidad neurológica (paresias de extremidades, de pares craneales, inestabilidad de la marcha, etc) Áreas más afectadas: tronco del encéfalo, ganglios basales.

40 Toxoplasmosis cerebral
Diagnóstico: Definitivo: biopsia de las lesiones cerebrales, pero esto no se hace prácticamente nunca. De presunción: Presentación clínica característica Hallazgos radiológicos Serología para toxoplasma positiva (ELISA IgG), aunque un resultado negativo al comienzo del episodio no lo excluye Respuesta adecuada al tratamiento Hallazgos radiológicos: TAC cerebral con contraste o RMN cerebral: lesiones hipodensas, casi siempre múltiples, rodeadas por captación anular de contraste. ANTE UN PACIENTE VIH+ CON SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS Y LESIONES CEREBRALES QUE CAPTAN CONTRASTE, INICIAR TRATAMIENTO EMPÍRICO ANTI-TOXOPLASMA.

41 Encefalitis por Toxoplasma gondii: TAC

42 Toxoplasmosis cerebral
Tratamiento: De primera elección: Sulfadiazina + Pirimetamina por vía oral. Debe administrarse ácido folínico a dosis de 15 mg/día para contrarrestar la toxicidad hematológica de ambos preparados. El tratamiento debe mantenerse durante 6-8 semanas. Efectos secundarios: Pancitopenia Exántema cutáneo Insuficiencia renal Cristaluria por sulfadiazina De segunda elección: Clindamicina asociado a Pirimetamina y ácido folínico Efectos secundarios: Diarrea por Clostridium difficcille Corticoides si hipertensión intracraneal

43 Toxoplasmosis cerebral
Profilaxis Primaria Si nunca han padecido un episodio y tienen serología IgG negativa para toxoplasma, evitar contactos con gatos o ingesta de carne poco hecha. Si tienen serología positiva y <200 CD4, Cotrimoxazol 1 comprimido Forte 3 veces en semana. Cuando >200 CD4 puede retirarse. Secundaria: si ya han tenido un episodio, tras el tratamiento de inducción de 6-8 semanas, se mantiene tratamiento preventivo con Sulfadiazina + Pirimetamina + ácido folínico a mitad de dosis. Cuando alcancen >200 linfocitos CD4+ con el tratamiento antirretroviral, puede suspenderse.

44 Criptococosis Producida por Cryptococcus neoformans, hongo levaduriforme. Distribución universal, se adquiere por inhalación de esporas presentes en las heces de palomas La infección se disemina desde un foco pulmonar, afectando al sistema nervioso central en el 85% de los pacientes

45 Criptococosis Clínica:
Meningoencefalitis subaguda, con síntomas inespecíficos: Fiebre 65% Malestar general 76% Cefalea 73% Náuseas y vómitos 42% Rigidez de nuca 22% Deterioro cognitivo 28% Convulsiones 4% Criptococomas: lesiones cerebrales múltiples con captación de contraste en anillo. Provocan déficits neurológicos focales Infección pulmonar: en el 40%, casi siempre asociada a meningoencefalitis. Tos, fiebre y disnea. Hallazgos radiográficos variables: derrame pleural, infiltrados alveolares, infiltrados intersticiales. Lesiones cutáneas: de características inespecíficas, en el 10% de los pacientes. Otras localizaciones: prostatitis, endoftalmitis, pericarditis. La próstata puede actuar de reservorio de infección latente. SIEMPRE QUE SE ENCUENTRE CRIPTOCOCOSIS EN CUALQUIER LOCALIZACIÓN, DESCARTAR QUE HAYA AFECTACIÓN MENINGEA. LA NORMALIDAD DEL LCR NO EXCLUYE MENINGITIS CRIPTOCÓCICA.

46 Diarrea por Cryptosporidium
Protozoo que produce diarrea en huéspedes sanos, sobre todo en viajeros y cuidadores de animales. Se considera diagnóstico de SIDA cuando dura más de 1 mes Clínica Diarrea de diferente gravedad: desde leve autolimitada, hasta diarrea grave que puede comprometer la vida Dolor abdominal espasmódico Náuseas y vómitos Importante pérdida de peso, a veces se acompaña de malabsorción Es rara la fiebre Diagnóstico Examen de las heces con método de Ziehl-Nielsen modificado Biopsia yeyunal: partículas esféricas adheridas al borde en cepillo de la mucosa, atrofia de vellosidades, ensanchamiento de criptas e infiltrado de células mononucleares de la lámina propia. Tratamiento Se debe hacer tratamiento sintomático: dieta, sueroterapia, nutrición parenteral Se han ensayado Paromomicina, azitromicina, espiramicina, Nitazoxanida, que pueden probarse en todos los casos

47 Retinitis por Citomegalovirus
Era una de las I.O. más frecuentes, con prevalencia del 20-25% en los pacientes con SIDA, hasta la aparición de los inhibidores de la proteasa Aparece en pacientes con <50 CD4 Clínica En algunos casos puede ser asintomática Afectación uni o bilateral Fotopsias, miodesopsias, defecto campimétrico y disminución de la agudeza visual Produce ceguera rápidamente si no se trata Diagnóstico Inspección del fondo de ojo. Hacerla de rutina en pacientes con <50 CD4 por la frecuencia de infección asintomática. Edema, necrosis retiniana, hemorragias, perivasculitis (imagen en queso y tomate) No sirve la serología para CMV ni el cultivo ni la antigenemia de CMV.

48 Retinitis por Citomegalovirus
Tratamiento Inducción: Ganciclovir por vía i.v. durante 21 días, valganciclovir oral, tratamientos intravítreos on ganciclovir… Este tratamiento debe seguirse del tratamiento de mantenimiento: de por vida con el mismo fármaco con el que se hizo el tratamiento de inducción, aunque a mitad de dosis Profilaxis Secundaria: el tratamiento de mantenimiento Primaria: no indicada

49 Retinitis por CMV necrótica terminal

50 Tuberculosis Los síntomas dependen del grado de inmunosupresión
Cifra de CD4 >200, cuadro clínico y radiológico (pulmonar) similar a la población normal Cifra de CD4 <200, frecuente la diseminación extrapulmonar, con o sin afectación pulmonar concomitante y con cuadro radiológico atípico. En la extrapulmonar puede afectarse cualquier órgano (cerebro, riñón, ganglios...) Mayor frecuencia de micobacteriemia (hasta 40%) Mayor frecuencia de tuberculosis multirresistente al tratamiento. Hacer estudio de sensibilidad. Diagnóstico como en no VIH, aunque a veces se necesitan estudios más agresivos (biopsias) por negatividad de las pruebas habituales Tratamiento por lo general más prolongado, dependiendo de la localización, y con 4 fármacos (rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol).

51 Micobacterias atípicas
Poco frecuentes en nuestro medio Más frecuentes en varones y drogadictos El 89% de los casos tienen <50 CD4 Especies patógenas: Micobacterium avium intracelullare 73%. También llamado Complejo MAI o MAC Micobacterium xenopi 21% Micobacterium kansasii 6% Patogenia El complejo MAI se encuentra en las heces de los pájaros, de donde puede pasar al suelo y al agua potable A pesar de estos hallazgos, no está claro cuál es la fuente de infección Tampoco se conoce con claridad si la infección que produce enfermedad es una infección reciente o es una reactivación de un reservorio endógeno

52 Micobacterias atípicas-Clínica
LINFADENITIS Aumento localizado o generalizado de adenopatías con o sin fiebre Granulomas típicos en biopsia sólo en 1/3 Bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) en ganglio: >100 CD4, pensar en Tuberculosis <100 CD4, pensar en tuberculosis y MAC INFECCIÓN PULMONAR Síntomas leves: tos, expectoración, disnea, fiebre, sudoración RX de tórax: Infiltrado intersticial o retículo-nodular 50% Infiltrado alveolar 20% Afectación sólo de lóbulos superiores <10% Adenopatías hiliares <15% Cavitación <5% Derrame pleural: raro

53 Micobacterias atípicas-Clínica
GASTROINTESTINAL Diarrea, dolor abdominal, signos de malabsorción, pérdida de peso Adenopatías retroperitoneales Úlceras en la mucosa intestinal INFECCIÓN DISEMINADA Fiebre, escalofríos, sudoración Debilidad Náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal Pérdida de peso Hepatoesplenomegalia Linfadenopatía Anemia, trombopenia, aumento de fosfatasa alcalina Hemocultivos + en 86-98% Puede aislarse en casi todos los órganos

54 Micobacterias atípicas
Diagnóstico Aislamiento e identificación en cultivo de un sitio estéril: sangre, hígado, médula ósea, LCR Siempre hay que descartar que se trate de una contaminación de laboratorio Aislamiento en esputo, broncoaspirado, heces, descartar que se trate de una colonización (la micobacteria no está produciendo síntomas) y buscarlas en otros órganos (sangre, médula ósea…) PACIENTE VIH+ CON AFECTACIÓN PULMONAR Y MAC EN 3 Ó MÁS MUESTRAS (ESPUTO, BRONCOASPIRADO, LAVADO BRONCOALVEOLAR), SIN OTRA CAUSA APARENTE, INICIAR TRATAMIENTO ANTI-MAC

55 Micobacterias atípicas
Tratamiento Claritromicina 500 mg/12 h ó Azitromicina 600 mg/día + Otro antimicobacteriano: Etambutol mg/ 12 h Ciprofloxacino Rifampicina, Rifabutina Amikacina Puede ser útil la asociación de 3 fármacos (para MAC Claritromicina + Etambutol + Rifabutina) Tratamiento de por vida, recaídas si abandono, aunque se puede plantear la retirada tras 12 meses si CD4 >100 Profilaxis No indicada en España por la baja prevalencia

56 MAC: infección diseminada con adenopatías mesentéricas (TAC)

57 Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Ocurre en la enfermedad por VIH muy avanzada Etiología: virus JC Produce una enfermedad desmielinizante, con lesiones confluyentes en sustancia blanca subcortical Histología: edema de oligodendrocitos, con inclusiones intranucleares que son las partículas del virus JC Clínica Déficits focales de curso subagudo, en principio sin alteración del nivel de conciencia Diagnóstico: Por los síntomas, asociado a hallazgos radiológicos en RMN cerebral: lesiones en sustancia blanca, hiperintensas en T2, y tras haber descartado otras etiologías Estudio por PCR en LCR. Resultados poco sensibles Tratamiento No existe un tratamiento eficaz, la mejor opción es iniciar u optimizar el TAR con pautas potentes y con buena penetración en SNC

58 Leucoencefalopatía multifocal progresiva: RM

59 Sarcoma de Kaposi El tumor maligno más frecuentemente encontrado en los pacientes VIH+ A diferencia del Sarcoma de Kaposi no asociado al SIDA, tiene un curso clínico agresivo y diseminado en la mayoría de los pacientes. Patogénesis incierta. Puede presentarse con cualquier grado de inmunosupresión Se origina en las células mesenquimales (endoteliales y musculares lisas) Característicamente multicéntrico El 94% de los casos son varones homosexuales, 4% ADVP y 1% heterosexual Etiología: por ser predominante en varones homosexuales, se ha barajado siempre un agente transmisible y probablemente a través de las relaciones sexuales. El agente implicado es el Virus Herpes asociado al Sarcoma de Kaposi (KSHV) o Herpes virus tipo 8 (HHV-8) Multicéntrico: se origina en varios sitios a la vez

60 Sarcoma de Kaposi-Clínica
En >90% la localización es cutánea, y puede coexistir con otras localizaciones En 5% afectación exclusiva de la mucosa oral Cutánea: nódulos, placas, lesiones en látigo, de color rojo-violáceo, diseminadas en el 70%, en cabeza, cuello y parte superior de tronco sobre todo, de 0,5-2 cm de diámetro. Al principio asintomáticas, pero tienden a confluir, dando: Edema y equímosis perilesional Masas exofíticas con necrosis y ulceración Hemorragias Sobreinfección Orales: en 50%, sobre todo en paladar y en mucosa gingival Adenopatías: 10-60%. Puede ser exclusiva, con buen pronóstico Visceral: hasta en 50% en su evolución. A veces sólo visceral, puede ser la forma inicial. Los órganos más afectados son: estómago, duodeno, colon (hemorragias), pulmonar (suele ser asintomática) Diagnóstico: histológico o de visu por una persona experta.

61 Sarcoma de Kaposi Tratamiento
No siempre se debe iniciar, sólo si hay afectación visceral, si produce síntomas o si es estéticamente inaceptable para el paciente. Radioterapia local, para lesiones no muy numerosas y sólo cutáneo Tratamiento antirretroviral, hay muchos casos descritos de respuesta a este tratamiento, sobre todo en pacientes con CD4 muy bajos (<200) Quimioterapia: actualmente de elección para lesiones cutáneas múltiples, que progresan o si hay afectación visceral, con Doxorrubicina liposomal (Adriamicina liposomal). Permite dosis mayores del agente mientras se minimiza la toxicidad sistémica.

62 Sarcoma de Kaposi: lesión en paladar

63 Sarcoma de Kaposi: lesiones cutáneas pequeño tamaño

64 Linfomas no Hodgkin Incidencia entre 6-10%
75% en pacientes con <50 CD4 20% en pacientes con >200 CD4 Casi siempre son de estirpe B y de alto grado o intermedio Diagnostican SIDA: LNH-B o fenotipo inmunológico desconocido Linfoma de células pequeñas hendidas de alto grado (Burkitt o no) Linfoma de células grandes Linfoma cerebral primario: éste aparece en pacientes con <50 CD4, con diagnóstico de SIDA previo y produce síntomas como confusión, letargia. Radiológicamente puede ser indistinguible de la toxoplasmosis cerebral. Asociado a infección por virus de Epstein-Baar. Factores de buen pronóstico: Escasa afectación del estado general (Karnosfsky >60) Ausencia de otras enfermedades diagnósticas de SIDA CD4 >100 Tratamiento: como en pacientes no VIH+