HIPERTENSION ARTERIAL Dr. Carlos Barrientos Huamaní Medico Cardiólogo Hospital Regional Docente Clínico - Quirúrgio “Daniel Alcides Carrión”

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1 HIPERTENSION ARTERIAL Dr. Carlos Barrientos Huamaní Medico Cardiólogo Hospital Regional Docente Clínico - Quirúrgio “Daniel Alcides Carrión”

2 DEFINICIÓN Enfermedad crónica, sistémica, multifactorial que se caracteriza por presentar un aumento sostenido de PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg medidas en 2 o más ocasiones

3 DEFINICIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA Presión arterial sistólica (PAS) igual o mayor de 140 mmHg Presión arterial diastólica (PAD) igual o mayor a 90 mmHg. caracterizada por aumento SOSTENIDO de CrónicaMultifactrorial Controlable ENFERMEDAD y/o James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.

4 HIPERTESNIÓN ARTERIAL FISOPATOLOGÍA

5 ESENCIAL O PRIMARIA ESTABLE SECUNDARIA 90-95% 5-10% URGENCIA HIPERTENSIVA EMERGENCIA HIPERTENSIVA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA CRISIS HIPERTENSIVA ETIOLOGÍA CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

6 COMO TOMAR LA PA Se tomará 3 o más mediciones y se considerará el promedio Paciente debe estar sentado y quieto en una silla durante y el brazo a la altura del corazón. El paciente no debe ingerir alimentoso café ni fumar en los 30 minutos previos a la medición ni hablar durante la medición El ancho debe ser mayor que el diámetro braquial o cubrir el 40% del perímetro braquial y su largo debe cubrir el 80% del mismo perímetro El manguito debe quedar centrado sobre la arterial humeral, con 2-3 cm libres por encima del pliegue de flexión del codo Se ubica la campana sobre la arteria humeral, se insufle el manguito por 30 mmH por encima de la desaparición de pulso Desinsuflar a una razón 2 – 3 mmHg/s PAS: es el primero de dos ruidos de Korotkoff sucesivos o fase I PAD: coincide con la desaparición de los ruidos o fase V Si existe una diferencia entre las PA de los brazos que es mayor de 10 es patológico: aumento Rx CV. Los siguientes controles se debe usar el brazo donde se detecte la presión más elevada

7 EPIDEMIOLOGÍA DE HTA

8 EPIDEMIOLOGIA DE HIPERTENSION ARTERIAL

9 PREVALENCIA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL PERU Hipertensión Tornasol III Departamentos Abancay 12.4(12.3)20.4(19.3) Arequipa 21.2(21)28.3(27.2) Ayacucho 20.0(19.6)22.5(21.8) Cajamarca 19.0(18.7)25.0(24.2) Callao 34.5(34.5)39.1(37.9) Cerro de Pasco 17.6(17.8)15.8(15.4) Chachapoyas 23.6(23.2)30.6(29.9) Chiclayo 26.4(26.8)44.7(43.2) Chimbote 30.0(30.7)33.4(32.2) Cusco 21.2(21.3)24.2(22.8) Huancavelica 20.2(20.2)24.0(22.7) Huancayo 20.8(20.9)17.2(16.5) Huanuco 16.0(15.8)19.9(19.0) Huaraz 26.6(26.6)24.8(23.7) Ica 26.6(26.7)32.6(31.1) Ilo 24.7(24.6)22.8(22.0) Iquitos 24.4(24.4)31.1(30.0) Lima 23.1(23.5)26.6(25.5) Piura 29.0(28.8)35.7(33.9) Pucallpa 24.3(24.1)26.0(24.9) Puerto Maldonado 19.7(19.4)21.9(21.5) Puno 25.5(25.2)27.2(26.1) Tacna 30(29.7)25.6(24.3) Tarapoto 22.3(22.5)27.2(25.9) Trujillo 28.2(27.9)35.3(33.6) Tumbes 28.3(28.3)29.4(28.1) Total 23.7(23.7)27.3(26.2)

10 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Tabaquismo Hiperlipidemia Alta ingesta de sal Homocisteinemia Sedentarismo Obesidad Diabetes Consumo de Alcohol Genética Debe cuantificarse el riesgo cardiovascular Concepto está basado en que solo una proporción baja de la población tiene elevación en PA aislada, la mayoría exhiben otros factores de riesgo CV Dichos factores pueden potenciarse entre sí aumentando en riesgo CV En individuos de alto riesgo, PA es más difícil de manejar

11 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN HTA

12 HISTORIA NATURAL DE LA HTA

13 HIPERTENSIÓN ENMASCARADA Prevalencia 13% (10 – 17%) Factores asociados: Edad joven, hombres, fumadores, consumo de OH, obesidad, estrés laboral, IRC PA en rango normal alto en el consultorio Dx: MAPA, PAD Metanálisis: Riesgo de eventos CV es 2 x el de la población normotensa

14 MECANISMOS DE HIPERTENSION ARTERIAL 1.El sistema Renina Angiotensina aldosterona 2.El Sistema simpático 3.El Sodio total del cuerpo

15 SE NECESITAN VARIOS FARMACOS PARA CONTROLAR LA HIPERTENSION ARTERIAL

16 CLASIFICACION DE HTA SEGÚN EL RIESGO

17 DEFINICION Y CLASIFICACION DE LA HTA 2013

18 CLASIFICACIÓN DE HIPERTENSION ARTERIAL JNC 7 ClasificaciónPA Sistólica mmHg PA Diastólica mmHg Normal < 120 y < 80 Pre-Hipertensión 120 – 139 o 80 – 89 HTA Estadio I 140 – 159 o 90 – 99 HTA Estadio II >= 160 o >= 100

19 CRISIS HIPERTENSIVA PA ≥ 180 ∕ 110 mmHg : Crisis Hipertensiva o Hipertensión severa (JNC – 7) URGENCIA HIPERTENSIVA: PAS > 180 mmHg o PAD > 110-120 mmHg, sin daño o mínimo daño de órgano blanco EMERGENCIA HIPERTENSIVA : PAS > 240 mmHg o PAD > 120 - 130 mmHg con evidencia de daño de órgano blanco que incluye pero no sólo limitado a corazón, SNC y renal. La elevación de PA no es criterio absoluto HTA MALIGNA : HTA severa + hemorragias oculares, exudados y papiledema.

20 CRISIS HIPERTENSIVA Emergencias Hipertensivas ocurren hasta en el 2 % de los pacientes con HTA El 25 % de las crisis HTA con Emergencias Hipertensivas Crisis HTA más frecuentes en hombres, ancianos, hispanos, raza negra, bajo estatus económico El no tratamiento, drogas y HTA secundarias pueden precipitar una crisis hipertensiva

21 HTA RESISTENTE Cuando es necesario usar de 3 o más antihipertensivos a dosis óptima, incluyendo un diurético

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23 MANEJO DE HTA

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26 James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.

27 James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.

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29 Guía de hipertensión ESH/ESC 2013 OBJETIVOS DE LA PA: ESC 2013 Se recomienda una PAS <140 mmHg, independientemente del nivel de riesgo  Riesgo bajo/moderado (IB)  Diabetes (IA)  ERC diabética/no diabética (IIaB)  Pacientes con ECC/ictus o AIT previo (IIaB) Se recomienda una PAD <90 mmHg

30 CHEP 2014: TREATMENT OF SYSTOLIC-DIASTOLIC HYPERTENSION WITHOUT OTHER COMPELLING INDICATIONS CONSIDER Nonadherence Secondary HTN Interfering drugs or lifestyle White coat effect Dual Combination Triple or Quadruple Therapy Lifestyle modification Thiazide diuretic ACEI Long-acting CCB TARGET <140/90 mmHg ARB *Not indicated as first line therapy over 60 y Initial therapy A combination of 2 first line drugs may be considered as initial therapy if the blood pressure is >20 mmHg systolic or > 10 mmHg diastolic above target Beta- blocker*

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32 MANEJO NO FARMACOLOGICO Dieta baja en sal Incremento de consumo de verduras, frutas y alimentos con bajo contenido de grasa Actividad física: 30 minutos de ejercicio moderado de 5 a 7 días Reducción de peso corporal a un IMC 25 Kg/m2 y perímetro abdominal < 102 cm en hombres y < 88 cm en mujeres Reducir el consumo de alcohol 20 – 30 gr de hombres y 10 – 20 gr mujeres Abandonar el tabaquismo

33 DIETA DASH

34 RecomendacionesClaseNivel Se recomienda restricción de sal a 5-6 g/l día. I A B Se recomienda moderar el consumo de alcohol a no más de 20-30 g de etanol al día, para los hombres y no más de 10-20 g de etanol al día para las mujeres. I A B Se recomienda aumentar el consumo de verduras, frutas y productos lácteos bajos en grasas. I A B CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

35 RecomendacionesClaseNivel A menos que esté contraindicado, se recomienda reducir el peso a un IMC de 25 kg/m2 y el perímetro abdominal a <102 cm en los hombres y <88 cm en las mujeres. I A B Se recomienda realizar ejercicio regular, es decir, al menos 30 minutos de ejercicio dinámico moderado de 5 a 7días a la semana. I A B Se recomienda aconsejar a todos los fumadores que dejen el hábito tabáquico y ofrecer asistencia. I A B Guía de hipertensión ESH/ESC 2013

36 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ANTIHIPERTENSIVOS DE 1 LINEA Diurético tipo tiazida Antagonista de Canales de Calcio (ACC) IECA ARA – II ANTIHIPERTENSIVOS DE SEGUNDA Y TERCERA LINEA Betabloqueadores Diuréticos de asa Diuréticos ahorradores de potasio Alfa bloqueantes

37 DIURETICOS Los resultados del ACCOMPLISH no han sido reproducidos en otros estudios Combinación IECA + CCA superior a IECA + HCTZ Metanálisis mostrando la “reducida” capacidad de HCTZ para disminuir PA o desenlaces (vs clortalidona) están confinados a estudos sin comparación head-to-head Por tanto, no se puede dar ninguna recomendación a favor de un diurético en particular Espironolactona es útil en falla cardiaca, pero nunca se ha evaluado en RCT en HTA(uso como tercera – cuarta línea)

38 IECA – ARA - II IECAS pueden ser inferiores para prevenir ACV Algunos metanálisis sugerían que ARA II eran inferiores a IECAS para prevenir falla cardiaca y mortalidad por todas las causas Disminuyen proteinuria y mejoran desenlaces en IRC

39 BETA-BLOQUEADORES Parecen ser inferiores en desenlace de mortalidad total y eventos cardiovasculares(vs CCA) Inferiores en desenlace de ACV(vs IECA/CCA) Igual comportamiento frente al desarrollo de enfermedad coronaria (vs IECA/CCA/Diuréticos) Tienden a generar aumento de peso y al usarse con diuréticos facilitan aparición de DM de novo No incrementan e incluso pueden disminuir el riesgo de exacerbaciones y mortalidad en EPOC

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41 Antagonistas de receptores de angiotensina Calcioantagonistas Diuréticos tiazídicos β-bloqueantes Otros antihipertensivos Inhibidores ECA Verde continua: preferida Verde discontinua: útil ( con algunas limitaciones Negra discontinua: Posible pero menor evidencia Roja continua : no recomendada Sólo se combinará las dihidropiridinas con los βbloqueantes (excepto el verapamil o diltiazem para el control de frecuencia en la FA). Tiazidas + βbloqueantes aumentan el riesgo de DM de nueva aparición. Se desaconseja la combinación de IECA + ARA (IIIA). Guía de hipertensión ESH/ESC 2013 POSIBLES COMBINACIONES DE FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

42 MUCHAS GRACIAS…