GPC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Objetivo general Brindarle al personal de la ESE Metrosalud, por medio de la mejor evidencia disponible,

Presentación del tema: "GPC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Objetivo general Brindarle al personal de la ESE Metrosalud, por medio de la mejor evidencia disponible,"— Transcripción de la presentación:

1 GPC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

2 Objetivo general Brindarle al personal de la ESE Metrosalud, por medio de la mejor evidencia disponible, las herramientas necesarias para realizar la atención en prevención primaria, secundaria, terciaria, diagnóstico, tratamiento y seguimiento en pacientes con la EPOC.

3 Objetivos específicos 1.Establecer cuales son los factores de riesgo para desarrollar la EPOC, para que el personal asistencial de la red pueda identificar grupos de riesgo y estos sean intervenidos oportunamente. 2.Determinar los parámetros de practica clínica para el diagnóstico, clasificación de la gravedad, tratamiento farmacológico y no farmacológico de los pacientes con la EPOC. 3.Establecer los criterios de valoración por un nivel de complejidad mayor, cuando el paciente así lo requiera. 4.Fomentar la participación del usuario y su grupo familiar, en el tratamiento del paciente con diagnóstico de la EPOC.

4 Tabla de recomendación de la guía: Sistema GRADE Sistema GRADE Fuerza de la RecomendaciónSignificado Fuerte a favor Las consecuencias deseables claramente sobrepasan las consecuencias indeseables. SE RECOMIENDA HACERLO Débil a favor Las consecuencias deseables probablemente sobrepasan las consecuencias indeseables. SE SUGIERE HACERLO Débil en contra Las consecuencias indeseables probablemente sobrepasan las consecuencias deseables. SE SUGIERE NO HACERLO Fuerte en contraLas consecuencias indeseables claramente sobrepasan las consecuencias deseables. SE RECOMIENDA NO HACERLO

5 Niveles de evidencia de la guía: Sistema GRADE CalificaciónJuicioCaracterísticas AAlta Es muy poco probable que nuevos estudios cambien la confianza que se tiene en el resultado estimado. BModerada Es probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que se tiene en el resultado estimado y que estos puedan modificar el resultado CBaja Es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que se tiene en el resultado estimado y que estos puedan modificar el resultado DMuy bajaCualquier resultado estimado es muy incierto

6 1. VEF1 pre- frente a pos broncodilatador (ESPIROMETRIA). Se recomienda el empleo del VEF1 pos broncodilatador para el diagnóstico de la EPOC. Recomendación: Fuerte a favor/evidencia alta 2. Educación Se recomienda la práctica de intervenciones en educación para disminuir el riesgo de admisiones hospitalarias de los pacientes con la EPOC estable Recomendación: Fuerte/alta 3. Rehabilitación pulmonar Se recomienda el tratamiento con programas estructurados de rehabilitación pulmonar en todos los pacientes con EPOC estable, con el fin de mejorar la capacidad de ejercicio y la calidad de vida Recomendación: Fuerte/alta 4. Vacunación Se recomienda la vacunación contra influenza en todos los pacientes con EPOC estable para disminuir la frecuencia de infecciones respiratorias agudas. Recomendación: Fuerte/alta 5. Oxigeno Se recomienda el uso de oxígeno domiciliario por 15 horas/día o más, en pacientes con la EPOC con PaO2 menor de 55 mmHg en reposo, para mejorar la supervivencia y en pacientes con la EPOC policitémicos y/o con cor pulmonale con PaO2 > 55-60 mm Hg para mejorar la supervivencia Recomendación: Fuerte/alta 6. Broncodilatadores de acción corta: BACA Y ACCA Se recomienda iniciar tratamiento con un broncodilatador anticolinérgico de corta acción (bromuro de ipratropio) o un agonista beta adrenérgico de corta acción (salbutamol), para control de síntomas, en paciente con EPOC leve BODEX o BODE 0 Recomendación: Fuerte/alta Recomendaciones trazadoras GPC de EPOC

7 Población objeto 1.Población mayores de 18 años que asistan a consultar a la red de Metrosalud y cuyo diagnostico sea la EPOC. 2.Población en riesgo de desarrollas la EPOC. USUARIOS: La guía entregará recomendaciones enfocadas en la prevención primaria en personas con riesgo de desarrollar la EPOC, prevención secundaria, terciaria, diagnostico tratamiento y seguimiento en pacientes con la patología, para orientar las acciones del personal asistencial de la red, así como de los usuarios y familiares.

8 Introducción “La EPOC es una entidad que causa una gran carga desde el punto de vista económico y de morbimortalidad a nivel nacional y mundial”. La EPOC es una enfermedad sub diagnosticada. El diagnóstico usualmente no se realiza, o se hace de manera tardía. Menos de la mitad de los 24 millones de estadunidenses con obstrucción del flujo del aire en realidad ha recibido un diagnóstico de la EPOC.

9 Introducción Gran impacto Económico en Colombia 2007, representó 0,7% PIB. EPOC: US $3894 Millones de costo Pérez RM. Costos de la atención médica del cáncer de pulmón, la EPOC y el IAM atribuibles al consumo de tabaco en Colombia (proyecto multi propósito de OPS. 2007

10 Introducción  POCO DIAGNOSTICADA  MAL DIAGNOSTICADA  DIAGNOSTICADA TARDIAMENTE

11 Epidemiología Responsable de 2,9 Millones de muertes en el mundo. Aumento de la mortalidad por EPOC casi en un 100% OMS 1990: 5ta causa de muerte. 2000: 6ta causa de muerte. 2020: 3ra causa de muerte. 2030: 7,8%de todas las muertes Estimaciones globales de mortalidad National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute. Data fact sheet: chronic.obstructive pulmonary disease. Bethesda: NIH; 2008. World Health Organization (WHO). COPD predicted to be third leading cause of death in 2030 (internet). 2008 (citado 2014 feb. 28)

12 Epidemiología CHEST 2008; 133; 343-349

13 Epidemiología Prevalencia de tabaquismo determinado por el estudio PREPOCOL Bogotá 17,5% Barranquilla 13,9% Bucaramanga 13% Cali 17% Medellín 29,9% Caballero A, Torres-Duque CA, Jaramillo C, et al. Prevalence of COPD in five Colombian cities situated low, medium, and high altitude (PREPOCOL, study). Chest 2008; 133:343-9.

14 Epidemiología Estudio de prevalencia Prevalencia de la EPOC en Latinoamérica ( PLATINO) México 7,8% Venezuela 12,1% Brasil 15,8% Uruguay 19,75 Chile 15,9% Archivos de Bronconeumología, Volume 44, Issue 2, February 2008, Pages 58-64 María Victorina López Varela, Adriana Muiño, Rogelio Pérez Padilla, José Roberto Jardim, Carlos Tálamo, María Montes de Oca, Gonzalo Valdivia, Julio Pertuzé, Ron Halbert, Ana María Menezes, Grupo PLATINO

15 Generalidades La EPOC es una enfermedad es prevenible caracterizada por una limitación al flujo aéreo que no es completamente reversible, de carácter progresivo, asociada a una respuesta inflamatoria anormal del pulmón frente a partículas o gases nocivos. Guía de práctica clínica basada en la evidencia para la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en población adulta.

16 Generalidades. ETIOLOGIA: Multifactorial T ABAQUISMO: 20-40% TABAQUISMO DE SEGUNDA MANO EXPOSICION A BIOMASA EXPOSICION A POLVOS Y HUMOS. PREDISPOSICION GENETICA National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute. Data fact sheet: chronic obstructive pulmonary disease. Bethesda: NIH; 2008. Wilt TJ, Niewoehner D, MacDonald R, et al. Management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review for a clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2007; 147;639.53

17 Diagnóstico Para realizar el proceso diagnóstico Se deben tener en cuenta tres etapas: SOSPECHA CLINICA. CONFIRMACION DE LA ENFERMEDAD. CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD.

18 Diagnóstico José tiene 50 años, fumador de un paquete de cigarrillos día (20 cigarrillos), desde hace 30 años; durante su infancia y adolescencia creció en un municipio del oriente antioqueño donde cocinaban con leña; se vino a la ciudad a los 18 años y desde entonces trabaja en una fábrica que emite humos, vapores y gases. Hace 5 años le fue diagnosticada una tuberculosis pulmonar, la cual fue tratada y dado de alta como curado. Nunca ha estado hospitalizado. Consulta al médico por presentar un cuadro de 6 meses de evolución de tos con expectoración mucosa de predominio matutino, además de sentir disnea cuando realiza ejercicio

19 Diagnóstico El médico tratante considera que debe descartar la presencia de una EPOC. Cual sería el patrón de oro que utilizaría para confirmar o descartar el diagnóstico: a)Radiografía de tórax b)Espirometría pre y pos broncodilatador c)Oximetría de pulso d)Gases arteriales

20 Preguntas de la Guía: Diagnóstico Espirometría: VEF1 pre- frente a posbroncodilatador. Se recomienda el empleo del VEF1 posbroncodilatador para el diagnóstico de la EPOC. No se encontró evidencia comparando VEF1 pre- y pos- para clasificar la gravedad de la enfermedad o respecto a la mortalidad como desenlace Recomendación fuerte a favor/ evidencia alta ¿ Cuáles son los parámetros necesarios para el diagnóstico de la EPOC y diagnóstico diferencial?

21 Diagnóstico: Etapa 1. CALCULO DEL INDICE DE TABAQUISMO: Existen 2 formas de realizar este cálculo: 1.INDICE DE BRINKMAN: Multiplicación del numero de cigarrillos que se fuma al día por el # de años que ha fumado, se interpreta como positivo cuando este índice es > 400. 2. INDICE PAQUETES AÑO: Numero de cigarrillos/día x Numero de años fumando/ 20. CALCULO DEL INDICE DE TABAQUISMO: Existen 2 formas de realizar este cálculo: 1.INDICE DE BRINKMAN: Multiplicación del numero de cigarrillos que se fuma al día por el # de años que ha fumado, se interpreta como positivo cuando este índice es > 400. 2. INDICE PAQUETES AÑO: Numero de cigarrillos/día x Numero de años fumando/ 20. SEVERIDAD DEL TABAQUISMO SEGÚN INDICE GRADOINDICE PAQUETE AÑO LEVE<5 MODERADO6-15 SEVERO>15

22 Diagnóstico: Etapa 2. CONFIRMACIÓN ESPIROMETRIA PBD

23 Diagnóstico: Etapa 2. ESPIROMETRIA: FUERTE-ALTA. Es una prueba funcional que determina la obstrucción al flujo aéreo la cual se evidencia cuando hay una relación VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO EN 1 SEGUNDO/ CAPACIDAD VITAL FORZADA <0,7.

24 Diagnóstico: Etapa 2. Relación del compromiso funcional con los síntomas respiratorios 100 SEVERO MEDIO ASINTOMATICO 50 20 FEV1 Síntomas Función pulmonar normal Función pulmonar reducida Eje de progresión

25 Diagnóstico: Etapa 2 Mayores de 40 años 8,9% en Colombia por “PREPOCOL” Estudio de prevalencia Mayores de 40 años Factores de riesgo. 22% ( De 11 estudios, EMBASE, Medline, CINAHL, Lilacs Estudio de prevalencia ponderada Mayores de 40 años. Factores de riesgo Síntomas. 33,9% ( De 3 estudios). Estudio de prevalencia ponderada ESPIROMETRIA COMO TAMIZAJE PARA LA EPOC

26 Diagnóstico: Etapa 2 Espirometria post broncodilatador VEF1 No mejoraEPOC VEF1 mejora pero no normaliza Mas probable ASMA no descarta EPOC VEF1 normalASMA

27 Diagnósticos diferenciales Los principales diagnósticos diferenciales: ASMA. TUBERCULOSIS Y/O SUS SECUELAS. NEUMOCONIOSIS. BRONQUIECTASIAS. BRONQUIOLITIS CONTRICTIVA. OBSTRUCCION DE LA VIA AREA ALTA. CANCER DE PULMON. FALLA CARDIACA IZQUIERDA.

28 Clasificación de la gravedad: Etapa 3 “ La atención de la enfermedad debe estar centrada en el paciente y su familia ”

29 Clasificación de la gravedad: Etapa 3 INDICES MULTIDIMENSIONALES: 1.Síntomas-Disnea. 2.Alteración funcional: VFE1. 3. Medidas antropométricas. 4.Resistencia al ejercicio. 5.Exacerbaciones.

30 Clasificación de la gravedad: Etapa 3 Índices multidimensionales : INDICE DE BODE MarcadoresPuntuación 0123 B IMC>21< 21 O VEF1>6550-6436-49<35 D Disnea mMRC 0-1234 E 6 MM>350250-349150-249<149 Celli Br, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mendez RA, et al. The body mass index, air flow obstruction, dypnea, and excercise capacity index in chronic ostructive pulmonary disease. N. Engl J Med 2004 Mar 4; 350 (10): 1005-12.

31 Clasificación de la gravedad: Etapa 3 Escala de disnea MRC modificada 0 Falta de aire solo con ejercicio vigoroso. 1 Falta de aire al correr en el suelo a nivel o subiendo una pequeña pendiente. 2 Mas lento que la mayoría de la gente de la misma edad a nivel debido a la falta de aire, o tiene que parar para respirar cuando camina a ritmo habitual en el suelo a nivel. 3 Parar para respirar después de caminar unos 100 metros, o después de unos minutos a ritmo habitual en el suelo a nivel. 4 Sin aire para salir de la casa, o falta de aire al vestirse Guía de práctica clínica basada en la evidencia para la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) en población adulta.

32 Clasificación de la gravedad: Etapa 3 SUPERVIVENCIA GLOBAL A 4 AÑOS SEGÚN EL ÍNDICE DE BODE PUNTUACION EN LA ESCALA DE BODE SUPERVIVENCIA ESTIMADA EN 4 AÑOS 0-2 Puntos 82% 3-4 Puntos 69% 5-6 Puntos 60% 7-10 Puntos25%

33 Clasificación de la gravedad: Etapa 3 CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD ÍNDICE DE BODEX 0123 B IMC >21<21 0 FEV1(%) >6564-5049-36<35 D Disnea (MRC) 0-1234 Ex Exacerbaciones hospitalaria 01-2>3>3 Respir Med. 2009; 103: 692-9

34 Clasificación de la gravedad: Etapa 3 Acta Medica Colombiana. 2014, 39 (2) Suppl 3: 1-48. COMPARACION ÍNDICE DE BODE /ÍNDICE BODEX EPOC Muy grave. Disnea mMRC 3-4. Exacerbaciones frecuentes. BODE > 7 Puntos.BODEX > 5 Puntos. EPOC Grave. Disnea mMRC 2-3. Exacerbaciones 2 o más /año. BODE 5-6 Puntos.BODEX > 5 Puntos. EPOC Moderado. Disnea mMRC 1-2. Exacerbaciones < 2 año. BODE 1-4 PuntosBODEX 1-4 Puntos. EPOC Leve. Disnea mMRC 0-1. BODE 0 PuntosBODEX 0 Puntos.

35 Tratamiento: Glosario de medicamentos ACCA Anticolinérgico de corta acción. ACLA Anticolinérgico de larga acción. BACA Beta angonista corta acción. BALA Beta agonsita de larga acción. EI Esteroide inhalado. Pd4 Inhibidor de la fosfodiesterasa 4

36 ESQUEMA DE TRATAMIENTO EPOC Muy grave. Disnea mMRC 3-4. Exacerbaciones frecuentes. BODE > 7 Puntos. BODEX > 5 Puntos. 1. BALA+EI+ ACLA; O BALA+EI+ACLA+PD4. 2. BALA +EI+ ACLA+Macrolidos. Continuar medicamento de corta acción. (FUERTE-MODERADA) EPOC Grave. Disnea mMRC 2-3. Exacerbaciones 2 o más /año. BODE 5-6 Puntos. BODEX > 5 Puntos. 1. BALA + EI, o ACLA, o BALA+ EI+ ACLA. Continuar medicamento de corta acción. ( FUERTE-MODERADO) EPOC Moderado. Disnea mMRC 1-2. Exacerbaciones < 2 año. BODE 1-4 Puntos BODEX 1-4 Puntos. 1. ACLA o BALA. Preferiblemente ACLA. Si se decide iniciar ACLA y venía recibiendo ACCA, este se debe cambiar por BACA. ( FUERTE-MODERADO) EPOC Leve. Disnea mMRC 0-1. BODE 0 Puntos BODEX 0 Puntos. ACCA o BACA, preferiblemente ACCA. ( FUERTE-ALTA) Vacunación: Contra influenza(FUERTE-ALTA). Oxigenoterapia en pacientes con hipoxemia(FUERTE-ALTA). Guía de práctica clínica basada en la evidencia para la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) en población adulta.

37 Esquema propuesto de plan de atención según la gravedad del paciente con la EPOC Atención medica (N/Año)Grupo de apoyo respiratorio ( N/Año) Gravedad Medicina interna Neumologo Evaluacion de la gravedad P Y P, educación, vacunas Seguimiento de refuerzo Rehabilitación Leve 211111 Moderado 2211-212Inicio Grave Apoyo131-212Inicio Muy grave Apoyo4*41-212Inicio * En caso de que no haya disponible un neumólogo, el paciente será valorado 4 veces por medicina interna. Guía de práctica clínica basada en la evidencia para la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) en población adulta

38 EPOC exacerbado Guía de práctica clínica basada en la evidencia para la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) en población adulta La exacerbación es un evento agudo en el curso natural de la EPOC, caracterizado por aumento en la disnea, tos y/o expectoración (volumen o purulencia) basal del paciente más allá de la variabilidad diaria y suficiente para requerir modificación del tratamiento regular. Las exacerbaciones de la EPOC empeoran el curso natural de la enfermedad, deterioran la calidad de vida y la función pulmonar, aumentan la mortalidad e incrementan los costos por utilización de servicios de salud.

39 EPOC exacerbado Guía de práctica clínica basada en la evidencia para la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) en población adulta. ESTRATEGIAS PARA CLASIFICAR LA GRAVEDAD DE LA EXACERBACION DE LA EPOC EDAD AÑOSUMBRALPUNTOS <70 AÑOS >70 AÑOS 0101 SIGNOS CLINICOS Cianosis, deterioro neurológico, edema de miembros inferiores, asterixis, uso de músculos accesorios inspiratorios, uso de músculos accesorios abdominales espiratorios. Ninguno0 1 o 2 signos2 3 o más signos3 DISNEA mMRC0 a 10 2 o 31 42 Pacientes con más de cuatro puntos tienen un aumento del riesgo de fallecer y son quienes deben ser tratados y remitidos de manera oportuna a un centro que cuente con los recursos necesarios.

40 Indicadores de la Guía: IndicadorNumeradorDenominadorFuenteFrecuencia Porcentaje de pacientes con la EPOC confirmado por espirometria Numero de paciente con diagnostico de la EPOC (CIE 10 J449) que tienen confirmación espirometricos pre y pos broncodilatado r, de la muestra seleccionada Numero total de paciente con diagnostico clínico de la EPOC( CIE 10 J449) x100, de la muestra seleccionada Metrosalud ( Oficina de Sistemas de la Información). Semestral Porcentaje de pacientes con la EPOC( CIE 10 J449), que reciben vacunación para influenza. Numero de paciente con la EPOC que reciben vacuna para influenza durante el último año, de la muestra seleccionada Total de pacientes con la EPOC ( CIE 10 J449) X100, de la muestra seleccionada MetrosaludAnual

41 Indicadores de la Guía: Porcentaje de pacientes con la EPOC que reciben oxigeno terapia Numero de pacientes con diagnostico de la EPOC(CIE JJ49) que cumplen criterios y reciben oxigenoterapia, de la muestra seleccionada Total de pacientes con la EPOC ( J449) que reciben oxigenoterapi a, de la muestra seleccionada MetrosaludSemestral Porcentaje de pacientes con diagnostico de la EPOC (CIE 10 j449)clasificad os por índice de BODEX Numero de pacientes con diagnostico de la EPOC( CIE 10 J449) clasificados por el índice de BODEX, de la muestra seleccionada Total de pacientes con diagnostico de la EPOC, de la muestra seleccionada MetrosaludSemestral IndicadorNumeradorDenominadorFuenteFrecuencia

42 Indicadores de la Guía: Porcentaje de pacientes con la EPOC( CIE10 J449)que reciben educación Numero de paciente con diagnostico de la EPOC( CIE 10 J449)que asisten a ciclo educativo, de la muestra seleccionada Total de pacientes con diagnostico de la EPOC, de la muestra seleccionada MetrosaludSemestral Porcentaje de pacientes con EPOC leve tratados adecuadamente Numero de pacientes con diagnostico de la EPOC ( CIE 10 J449) clasificados como leve que reciben broncodilatadore s de corta acción, de la muestra seleccionada Total de pacientes con diagnostico de EPOC leve, de la muestra seleccionada MetrosaludSemestral IndicadorNumeradorDenominadorFuenteFrecuencia

43 ¡Gracias! Gracias