Tratamiento de la malnutrición grave Cada año mueren aproximadamente 10,6 millones de niños menores de 5 años.

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1 http://entrecolesterolyanemia.blogspot.com Tratamiento de la malnutrición grave Cada año mueren aproximadamente 10,6 millones de niños menores de 5 años. 7 de cada 10 son debidas a las diarreas, neumonías, sarampión, paludismo o malnutrición. Se entiende por malnutrición grave la presencia de emaciación grave (peso para la talla < 70% o < -3 DE) y/o edema en ambos pies.

2 http://entrecolesterolyanemia.blogspot.com Principios Generales del tratamiento sistemático de la malnutrición severa. Incluye marasmo y Kwashiorkor. Integramente extraído de Directrices para el tratamiento hospitalario de los niños con malnutrición grave, Departamento de Nutrición para la Salud y el Desarrollo, OMS, Ginebra, 2004 (1). Se conoce como Los 10 pasos 1. Tratar/prevenir hipoglucemia. 2. Tratar/prevenir hipotermia. 3. Tratar/prevenir deshidratación. 4. Corregir desequilibrio electrolíticos. 5. Tratar/prevenir infecciones. 6. Corregir carencias micronutrientes. 7. Empezar alimentación prudentemente. 8. Recuperar el crecimiento. 9. Estimulación sensorial y apoyo emocional. 10. Preparar el seguimiento tras la recuperación.

3 http://entrecolesterolyanemia.blogspot.com 1. Tratar/Prevenir Hipoglucemia 2. Tratar/Prevenir Hipotermia 3. Tratar/Prevenir Deshidratación Dx BMTest <54mg/dl <35,0ºC axilar <35,5ºC rectal Resulta difícil evaluar el grado de deshidratación de un niño con malnutrición grave. Parta del ppio de que todos los niños con diarrea acuosa pueden estar deshidratados. Tratamiento - Glucosa o sacarosa al 10% en bolo VO de 50ml (cucharadita no rasada de azúcar en 3,5 cucharadas de agua) y/o SNG. - Pase a régimen inicial c/ 30 minutos x 2h. - Antibióticos. - Alimentación F-75 c/2horas (día y noche). Si inconsciente, aletargado o convulsiones. - 5ml/kg glucosa estéril al 10% IV + 50ml glucosa o sacarosa al 10% VO x SNG. Si la axilar <35,0ºC mida la rectal. Si < 35,5ºC. - Comience la alimentación. - Caliente al niño. Vestirlo completamente (incluyendo cabeza), cubrirlo con manta caliente, o colocar directamente sobre el pecho de la madre y cubrirlos ambos. - Antibióticos. Solución de rehidratación especial para la malnutrición ( Resomal ). A. 5mg/kg Resomal c/30min x 4 veces (en 2 horas x VO / SNG). B. 5-10ml/kg/hora durante la siguientes 4-10 horas dependiendo del paciente. C.Controle la pérdida por vómitos y heces. D. Continúe alimentación. Controles - Si es baja: repita glucemia c/2horas. ( Se debería estabilizar a los 30 minutos de inicio del tto.) - Si no remontara, administre otro bolo y siga alimentando cada 30 minutos hasta que se estabilice. - Mida la temperatura rectal hasta >36,5ºC c/2horas. - Asegúrese que el niño permanece cubierto. - Recuerde hacer la glucemia. A. Comprobar descenso de F.cardíaca y respiratoria (normalización). B. Reaparición de la micción. C. Reaparición de lágrimas y humedad en la boca. D. Menor hundimiento de las fontanelas. E. Mayor turgencia (algunos signos no desaparecen por la malnutrición aunque estén bien hidratados). Prevención Alimente al niño c/2horas (compruebe si necesario rehidratación). Incluye la noche. - Alimente al niño c/2horas. - Mantengalo cubierto y protegido de corrientes de aire, seco, evitando descubrirlo si no es estrictamente necesario. Dormir con su madre o cuidador mantienen la temperatura. - Mantenga correcta alimentación. - Administre la cantidad de Resomal aproximadamente igual al volumen de las heces. Como regla general 50-100ml cada vez que haya heces acuosas. - Apoye la lactancia materna. NOTAS Si no puede medir la glucemia, parta del principio de que todos los niños con malnutrición grave tienen hipoglucemia. Puede haber hipovolemia y edema al mismo tiempo. Para la rehidratación NO se usa la IV, excepto en caso de choque y siempre con precaución (infusión lenta para evitar sobrecargas).

4 http://entrecolesterolyanemia.blogspot.com 4. Corregir Desequilibrios electrolíticos 5. Tratar/prevenir las infecciones Consecuencias más comunes - Exceso de Na corporal y bajo en sangre. - Déficit de K - y Mg No suelen manifestar los signos habituales de la infección, tales como hipertermia. Frecuentemente son infecciones ocultas. En el momento del ingreso, - Antibióticos de amplio espectro. Y, - Vacuna contra el sarampión si el niño tiene más de 6 meses y no está vacunado (espere si el paciente estuviera chocado). Posología - Suplementos de K 3-4mmol/kg/día - Suplemento de Mg 0,4-0,6 mmol/kg/día - Rehidratación con bajo contenido en Na - Alimentación sin sal No complicaciones: - Cotrimoxazol oral (25mg sulfametoxazol + 5mg trimetoprim/KG) c/12horas x 5 días. (5ml de suspensión pediátrica c/12h x 5 D, ó 2,5ml si <6Kg). Complicaciones: (apatía, letargo, hipoglucemia, hipotermia, infección respiratoria, urinaria, piel agrietada..) - Gentamicina IV o IM 7,5mg/Kg 1 vez al día x 7 días. Y - 50mg/kg IM/IV de ampicilina c/6horas x 2 días, seguidos de amoxicilina oral (15mg/Kg) c/8horas x 5 días más. Si no mejora en 48horas: añada Cloranfenicol IV/IM (25mg/Kg) c/8horas x 5 días (C/6horas si sospecha de meningitis). Consideraciones Enfermería - Suplemento de K y Mg se preparan de forma liquida, incorporándolo al alimento. También puede añadirse a la solución Resomal. - No administrar la segunda dosis de Gentamicina hasta que el paciente haya orinado, ya que la acumulación puede producir sordera. - Si no tiene amoxicilina administre ampicilina (50mg/kg) VO c/6horas x 5 días. - Si identifica infecciones específicas añada: Ab específicos, tto antipalúdico en caso de malaria,... Notas Asegúrate de que los suplementos vitamínicos y de minerales se han administrado correctamente. Además de los AB de amplio espectro, algunos expertos admin. Metronidazol (7,5mg/kg c/8 horas x 7 días) para acelerar la reparación de la mucosa intestinal r/c el sobrecrecimiento de bacterias anaeróbicas en el intestino delgado.

5 http://entrecolesterolyanemia.blogspot.com 2. el volumen debe determinarse con referencia al peso del primer día, aunque el niño disminuya o aumente de peso durante esta fase 6. Corregir carencias de micronutrientes 7. Empezar alimentación prudentemente Consecuencias La malnutrición grave va asociada en casi todos los casos a carencia de vitaminas y anemia. Hay que corregir ambas consecuencias. El estado fisiológico y la reducida capacidad homeostática del niño necesitan precauciones en la fase de estabilización. Administración/ Posología - Vit A. Vo el primer día. - 200 000UI a >12meses. - 100 000 UI entre 6-12meses. Y, - 50 000 UI entre 0-5 meses. (si hay constancia de que ya se le ha administrado no se repetirá administración) - Todos los días de 2 a más semanas: - suplementos multivitamínicos. - 1mg/día Ac. Fólico.(5mg el primer día) - 2mg/kg/día de cinc. - 0,3mg/kg/día de cobre. - 3mg/kg/día de hierro SOLO CUANDO EMPIECE A AUMENTAR DE PESO, NUNCA ANTES Notas/ Consideraciones de enfermería - La solución puede añadirse a la solución Resomal o a la solución de alimento. - Controle y registre: Alimentos servidos y no ingeridos. Vómitos. Frecuencia de heces acuosas. Peso corporal diario. - Aliente a continuar con la lactancia materna. - Use una taza, una cuchara, un cuenta gotas o jeringuilla. - Siempre por VO o SNG (no parenterales). - Tomas pequeñas pero frecuentes, Se recomienda el siguiente plan: (2) díasFrecuenciaVol/Kg/tomaVol/kg/dia 1-2Cada 2 horas11ml130ml 3-5Cada 3 horas16ml130ml 6-7+Cada 4 horas22ml130ml Alimentación básica del Malnutrido (1) F75F-100F-135 inicialrecuperación Leche desnatada en polvo (g)258090 Azúcar (g)1005065 Aceite Vegetal (g)30(ó 35ml)60 (ó 70ml)85 (ó 95ml) Solución electrolitos/ minerales (ml) 20 Agua hervida y enfriada1000ml Kcal75100135 Proteínas (g)0,92,93,3 Lactosa (g)1,34,24,8 Potasio (mmol)4,06,37,7 Sodio (mmol)0,61,92,2 Magnesio (mmol)0,430,730,8 Cinc (mg)2,02,33,0 Cobre (mg)0,25 0,34 Osmolaridad (mmol/litro413419508 1. Formula para niño sin apetito ni edema. Para más info consultar bibliografía

6 http://entrecolesterolyanemia.blogspot.com 8. Recuperación de crecimiento 9. Estimulación sensorial y apoyo emocional 10.Seguimiento tras recuperación Consideraciones iniciales - Se considera que el niño está preparado para entrar en la fase de recuperación cuando ha recuperado el apetito (alrededor de la semana). - Fundamental hacer transición gradual que evita el riesgo de insuficiencia cardíaca asociado a la ingesta. - Sustituya el F-75 por la misma cantidad de F-100 durante 48 horas. - Aumente cada una de las tomas siguientes 10ml hasta que deje algo de comida (generalmente alrededor de 30ml/kg/toma). La malnutrición grave provoca un retraso en el desarrollo mental y conductual. - Consideraremos un paciente recuperado si su peso es del 90% del que corresponde para su talla (recuerde que puede seguir teniendo bajo peso para su edad, debido al retraso del crecimiento). - La alimentación adecuada y la estimulación sensorial debe continuar con los padres o cuidadores. - Enseñe a: Alimentar frecuentemente al niño con comidas ricas en calorías y nutrientes Realizar una ludoterapia estructurada. Actividades de enfermería - Después de la transición: Tomas al menos c/4horas con cantidades ilimitadas de la fórmula recuperación - 150-220Kcal/kg/día. - 4-6 g de proteínas/kg/día. - Aliente a seguir con lactancia materna. - Proporcione: Atención afectuosa y solícita. Un entorno alegre y estimulante. Ludoterapia de 15-30min/día. Actividad física tan pronto como sea posible. Participación de la madre lo antes posible. Informe a los cuidadores: - El niño debe asistir periódicamente a la consulta de enfermería. - Deberá recibir vacunaciones de refuerzo. - Deben administrar Vit A c/6 meses. Valoración enfermera del progreso del niño - Debe pesar al niño todas las mañanas antes de darle de comer. - Registre los valores en gráfica. - Calcule y registre semanalmente el aumento de peso. Ganancia de peso esperada según el protocolo. 1. Escaso <5g/kg/día: nueva valoración del niño. Compruebe aspectos que pudiera haber olvidado (infección, IC, …). 2. Moderado 5-10gr/kg/día: compruebe que las cantidades de comida son suficientes y que no ha pasado por alto alguna infección. 3. Bueno > 10gr/kg/día: felicite al personal y a la madre.

7 http://entrecolesterolyanemia.blogspot.com Tratamiento de emergencia del choque y la anemia grave Los niños con malnutrición grave pueden padecer a la vez choque por deshidratación y choque séptico, siendo difícil distinguir ambos cuadros. Los deshidratados responderán al tto con líquidos IV, pero no los niños con choque séptico. Es importante evitar la sobrehidratación. Para empezar el tratamiento: - Administre O2. - Administre glucosa estéril al 10% (5ml/kg) por vía IV. - Administre 15ml/kg de Ringer con dextrosa al 5% durante una hora (si no dispone, utilice Ringer). - Mida y registre la FC y la FR c/10 minutos. - Administre Antibioterapia. Si mejoría (< de la FC y FR) - Repita administración IV de 15ml/kg en una hora. - Después empiece a rehidratar con 10ml/kg de Resomal x VO, x SNG durante 10horas max (no retire la VVP). Administre la solución Resomal alternándola por horas con el régimen F-75. - Siga alimentando con F-75. Si no mejora (en la primera hora, considere choque séptico) - Administre líquidos de mantenimiento IV (4ml/kg/hora) a la espera de sangre. - Si sangre disponible transfusión lenta (3horas) de 10ml/kg de sangre entera. - Después alimente con F-75. Si se agrava (aumento de la FR de 5 o más resp. x minuto y de la FC de 25 ó + x minuto) - Suspenda la perfusión para evitar que el estado del niño se agrave. Anemia Grave: Las transfusiones de sangre son necesarias si hemoglobinemia es <4g/dl o el niño presenta dificultad respiratoria y la hemoglobinemia está entre 4 y 6 g/dl. Administrar: - Sangre entera (10ml/kg de peso) lentamente -3horas-. - Furosemida (1mg/kg) IV antes de transfusión. - Importante no administrar >10ml/kg a un niño con malnutrición grave. - Si además de anemia presenta signos de insuficiencia cardíaca, transfunda concentrado de hematíes (5-7ml/kg) y no sangre entera. - Observe cualquier reacción anómala y suspenda ante la presencia de cualquier signo como: Fiebre, erupción pruriginosa, orina color oscuro, confusión o choque. - Si anemia modera administrar hierro por VO, pero nunca antes de que el niño comience a ganar peso.

8 http://entrecolesterolyanemia.blogspot.com Composición de la solución de rehidratación oral Resomal (OMS) IngredientesCantidad Agua (hervir y dejar enfriar) 2 litros Solución de rehidratación oral de la OMS. (En un paquete para disolver un litro encontramos 3,5g de cloruro sódico, 2,9g de citrato trisódico dihidratado, 1,5g de cloruro potásico, 20 g de glucosa) Un paquete de un litro Azúcar 50g Solución de electrolitos/minerales 40 ml Composición de la solución de electrolitos/minerales utilizada para preparar la Solución Resomal y los alimentos a base de leche. Cantidad (g)Contenido molar de 20ml Cloruro potásico22424mmol Citrato tripotásico812mmol Cloruro de magnesio763mmol Acetato de cinc8,2300micromol Sulfato de cobre1,445micromol Agua hasta completar2500 ml Disuelva los ingredientes en agua hervida enfriada. Conserve la solución en botellas esterilizadas, y guárdelas en la nevera para retardar su deterioro. Deseche la solución cuando se enturbie y prepare una nueva solución cada mes

9 http://entrecolesterolyanemia.blogspot.com Composición de la solución de rehidratación oral Resomal (OMS) IngredientesCantidad Agua (hervir y dejar enfriar) 2 litros Solución de rehidratación oral de la OMS. (En un paquete para disolver un litro encontramos 3,5g de cloruro sódico, 2,9g de citrato trisódico dihidratado, 1,5g de cloruro potásico, 20 g de glucosa) Un paquete de un litro Azúcar 50g Solución de electrolitos/minerales 40 ml Si no puede preparar esta solución, ni tiene bolsas preparadas, administre K, Mg y Zn separadamente Potasio- Prepare solución de reserva de cloruro potásico al 10%, 100gr Kcl en un litro de agua. Si lo usa con el Resomal, utilice 45ml de esta solución reserva. Si lo usa para alimentos a base de leche, añada 22,5ml de solución reserva. - Si no tuviera KCl administre potasio de liberación prolongada (medio comp triturado/kg/día) MagnesioAdministre sulfato de magnesio al 50% por vía IM una vez (0,3ml/kg hasta máx de 2ml) CincPrepare solución de acetato de cinc al 1,5% (15 g de acetato de cinc en un litro de agua. Administre la solución por vía oral 1ml/kg/día.

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