. LAS PSICOSIS ESQUIZOFRENICAS Dr. Julio Villanueva.

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2 . LAS PSICOSIS ESQUIZOFRENICAS Dr. Julio Villanueva

3  Historia y Definición  Formas de comienzo  Epidemiología  Síntomas clínicos tradicionales  Síntomas según modelos actuales  Formas clínicas  Evolución temprana  Evolución tardia  Pronóstico

4  Aretaeus (81-135) propone la psicosis unitaria  Aquino (1225-1274) y Paracelsus (1493-1541) luchan contra la idea de trastorno mental  Heinroth (1773-1843) propone el origen religioso de los T.M.  Morel (1809-1873) describe en un adolescente la dementia praecox (teoría de la degeneración - herencia)  Greisinger (1817-1869) propone Trastorno Mental como enfermedad cerebral (psicosis unitaria )

5  Kraepelin (1919) da un nuevo sistema nosológico. Diferencia entre psicosis maníaco depresiva y demencia precoz. Caracteriza a los síntomas negativos como la anormalidad fundamental  Bleuler (1950) da como síntomas fundamentales a los negativos y el resto los llama accesorios. Categoriza el estado de disgregación. Hace predominar la clínica sobre el PX.  Schneider (1959) divide síntomas de “primer orden” (positivos)y de segundo orden  Crow (1975) divide la esquizofrenia en dos tipos poe DX y PX  Andreasen (1997) recalca las alteraciones cognitivas de base

6  Minkowski (1927) describe el nucleo esencial del autismo como perdida de contacto vital con la realidad.  Langfeldt (1939) describe las psicosis esquizofreniformes y establece la distinción entre la esquizofrenia-proceso y esquizofrenia-reacción.  Binswanger (1956) propone un cambio de enfoque de la psicopatología para considerar la forma de existencia esquizofrénica.

7  Stransky (1904) propone la “ataxia intrapsíquica” o falta de coordinación entre el afecto y el intelecto  Weygandt (1907) habla del debilitamiento de la “apercepción” que debilitaría la motivación voluntaria  Berze (1929) propone la astenia de la actividad psíquica  Kleist(1950) divide a las psicosis en autóctonas y marginales

8  Lopez Ibor (1980) refiere que la esquizofrenia designa un grupo de psicosis que presentan caracteristicas psicopatologicas y psicodinamicas comunes.  Destaca una forma nuclear, que por su evolución sería la esquiofrenia procesal de la psicopatología tradicional.  Y otras formas menos graves, marginales: las esquizofrenias agudas, las psicosis esquisofreniformes reactivas, las transitorias, las esquizofrenias seudoneuroticas, y los episodios psicóticos en las personalidades bordelines.

9 HISTORIA

10  1400: ac. En el Ayur veda de la antigua India se descubre una condición que podría corresponder a la actual esquizofrenia y se recomienda “Meditación” y “Encantamiento”. Durante la edad antigua y hasta el siglo XIX, no ocurre nada sobresaliente.  1856: Morel que fue contemporaneo de Krepelin 1868: introduce el término: DEMENCIA PRECOZ. Sander Introduce el término PARANOID  1870: Se introduce el término: HEBEFRENIA  1896: Krepelin Utiliza de nuevo el término de DEMENCIA PRECOZ cuya descripción tiene vigencia en la actualidad e identifica 3 subgrupos: Paranoide, Catatonico y Hebefrenico.

11 ESQUIZOFRENIAESQUIZOFRENIA DEFINICION Alteración que persiste durante por lo menos 6 meses e incluye por lo menos un mes de síntomas de fase activa

12 HISTORIA de la CLINICA VS HISTORIA FARMACOCENTRICA Síntomas cognitivos Atención Memoria Funciones ejecutivas abstracción Síntomas positivos : Ideal delirantes alucinaciones lenguaje desorganizado catatonia Ocupacional Interpersonal Autocuidado Social Laboral Síntomas negativos aplanamiento afectivo alogia avolición anhedonia Síntomas Afectivos disforia suicidio desesperanza

13  Insidiosa (se desarrolla durante más de 9 meses).  Subaguda (de 3 a 9 meses).  Aguda (menos de 3 meses).  Aguda instalada sobre una lenta evolución deteriorante.

14  De comienzo lento (más del 50%).  Aguda (30-40% de los casos).  Cíclica (con varios brotes en los primeros años).  Monosintomáticas (con conductas antisociales).

15  TREMA :  Comienzo, con tensión, angustia y culpa. Temor inicial.  APOFANÍA y ANASTROFÉ :  Cambio de significación y vivencia autorreferencial respectivamente.  APOCALIPSIS :  Incremento de la fragmentación, inundación de esencias (aquí el proceso puede detenerse o progresar hacia la otra fase).  CONSOLIDACION

16  Edad: entre 20-40 años el primer brote  Sexo: en ambos por igual; aparece más tarde en la mujer  Estado civil: tasas más altas entre solteros  Clase social: tasas más elevadas en clases más bajas  Ocupación: tasas más elevadas en desempleados  Prevalencia: 1% de la población mundial

17  Tradicional  Según clasificaciones internacionales

18  Trastornos en la estructura del pensamiento  Perturbaciones del afecto  Ambivalencia  Autismo  Trastornos en la experiencia subjetiva de sí mismo  Perturbaciones en la voluntad  Perturbaciones en el comportamiento

19  Alucinaciones  Ideas delirantes  Trastornos de la memoria  Trastornos de la imagen corporal  Trastornos del lenguaje  Síntomas catatónicos  Síndromes agudos

20  Oír los propios pensamientos expresados en voz alta  Diálogo alucinatorio de interlocutores que se refieren al paciente en tercera persona  Voces alucinatorias en forma de comentario continuo  Alucinaciones somáticas atribuidas a la acción de agentes externos  Robo del pensamiento  Influenciación del pensamiento: difusión, transmisión del pensamiento  Percepción delirante

21 A. Síntomas característicos: Dos (o más)de los siguientes síntomas, cada uno de ellos presente durante una porción de tiempo significativa a lo largo de un mes (o menos en el caso de que hayan sido tratados satisfactoriamente): (1) Ideas delirantes (2) Alucinaciones (3) Desorganización del habla (ej. incoherencia y disociación notables) (4) Conducta catatónica o marcadamente desorganizada (5) Síntomas negativos (ej. embotamiento afectivo, alogia, o avolición

22  B. Deterioro social/ocupacional: Durante el curso de la alteración, una o más áreas importantes del funcionamiento, como trabajo, relaciones interpersonales o autocuidado, están marcadamente por debajo del nivel previo al comienzo de la alteración  C. Duración : Los signos persisten de manera continua por lo menos seis meses. Este periodo de seis meses debe incluir al menos un mes de síntomas (o menos si responden a tratamiento) del criterio A, pudiendo incluir periodos de síntomas prodrómicos o residuales. Durante estos periodos los signos del trastorno pueden consistir en sólo síntomas negativos o dos o más síntomas del criterio A presentes de forma atenuada (ej., pensamientos extraños, experiencias de la percepción inusuales)

23  D. Exclusión de trastorno del ánimo o esquizoafectivo.  E. Exclusión de causa orgánica o abuso de sustancia F. Relación con trastorno del desarrollo: Si existe historia de autismo u otro trastorno del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia se realizará sólo si existen delirios o alucinaciones marcadas durante al menos un mes (o menos si responden a tratamiento)

24  Alucinaciones  Ideas delirantes  Desorganización de la conducta  Desorganización del pensamiento  Alteración del pensamiento abstracto

25  Alogia  Pobreza ideativa  Déficit de atención  Anhedonia  Pérdida volitiva  Embotamiento afectivo ( oscilaciones entre una aparente frialdad y una hipersensibilidad afectiva, con respuestas afectiva paradójicas o ambivalentes)  Respuesta emocionales reducidas, apatía, falta de E.  Aislamiento social

26  Son parte de la SQZ, en un cohorte específicamente definido y no un episodio depresivo mayor o trastorno esquizoafectivo  Predicen pobres resultados / recaídas y conductas suicidas (suicidios del 8-15% :20 v. mayor que población general)  Podrían ser secundarios a s íntomas negativos, tratamiento o a trastornos del movimiento por NLP

27 SINTOMAS COGNITIVOS Disfunción cognitiva en niños pre-esquizofrénicos Bajos IQ en niños que desarrollarán esquizofrenia (IQ promedio = 85) Bullmore et al., 1997 Los IQ permanecen estables (neurodesarrollo) Trastornos del lenguaje en los niños que llegan a ser psicóticos antes de los 14 años (inicio del habla tardío) Hijos de esquizofrénicos: disfunción perceptual- cognitiva y motora

28 SINTOMAS COGNITIVOS Goldberg & Gold, 1995 Los sujetos pre-esquizofrenicos muestran anormalidades posturales distónicas de la mano antes de los 2 años y difieren de sus hermanos en el comportamiento motor, social y cognitivo ( Cannon, 1999) ( Walker, 2004) El trastorno cognitivo tiene un considerable efecto en el desempeño psicosocial del individuo El funcionamiento motor, la perseveración, la memoria y la atención son los mejores predictores de la capacidad para vivir independiente

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30  Catatónica  Paranoide  Hebefrénica  Simple  Formas transicionales: tipo maníaco- depresivas (herencia mixta)

31  Paranoide  Hebefrénica  Catatónica  Indiferenciada  Residual  Simple  Depresión Post-esquizofrénica

32  Paranoide  Desorganizada  Catatónica  Indiferenciada  Residual

33  Inicio tardío (30-40 años)  Personalidad previa: paranoide (sobrevalorado, suspicaz, autorreferente y desafiante)  Menor defecto y deterioro  Trast. del contenido del pensamiento: delirios sistematizados, persecutorios, verosímiles.  Mecanismo: interpretativo y alucinatorio  Formas eufóricas y de angustia paranoide

34  Inicio precoz  Deteriorante  Comportamiento pueril, extravagante e insulso  Se afecta la voluntad y el afecto  Ideas delirantes mal sistematizadas  Desorganización del pensamiento y la conducta  Distimias

35  Ideas delirantes  Alucinaciones  Hipobulia-Abulia  Hipoafectividad-Aplanamiento  Forma Inhibida: bradicinesia-inactividad-apatía- mutismo hasta el estupor  Forma Agitada: hipercinesia-hiperactividad improductiva-crisis de furor

36  Evolución crónica  Síntomas mixtos o poco claros  Curso lento y progresivo

37  Cuadro clínico de la fase crónica  Escasos episodios agudos sin repercusión afectiva  Ideas delirantes sin sistematización ni afecto  Trastornos sensoperceptivos que no condicionan la conducta  Abulia, aplanamiento afectivo, deterioro cognitivo

38  Raramente con exacerbaciones agudas  Inicio insidioso desde la adolescencia  Afecta la voluntad y el afecto; conservación relativa del intelecto  Restricción social  Vagabundo

39 Prodrómico Inicio Evolución Cronicidad/Residual Salud   Severidad signos y síntomas Embarazo/nacimiento 20304050 Años Pubertad Premórbido Neurodesarrollo anormal Desregulación Neuroquímica Neurodegeneración ? Lieberman JA, et al. Biol Psychiatry. 2001;50(11):884-897.

40  Temprano  Afecto depresivo  Aislamiento social  Funcionamiento subnormal  Motivación disminuida  Alteración del sueño  Ansiedad  Desconfianza  Menor concentración  Tardío  Conducta bizarra  Abandono de la higiene  Afecto inapropiado  Discurso vago  Discurso sobrevalorado  Discurso circunstancial  Pensamiento mágico  Percepciones inusuales

41  Tres períodos  Entre nacimiento y 8 años se expresa solo por precursores motores (Walker, 1994)(Rosso, 2000)  Entre la infancia y la adolescencia mas evidentes las alteraciones de la sociabilidad con trastormos del rendimiento cognitivo (Dworkin, 1993) ( Hans, 1999)  Durante la pubertad perturbaciones en la organización del pensamiento y mas tarde aparicion de sintomas psicóticos positivos ( Arbelle, 1997) Marchant N, Monchablon A. Tratado de psiquiatria. AAP. 2005

42 El diagnóstico en etapa prodrómica conlleva el aspecto ético del sobrediagnóstico con el riesgo de estigmatizar. Sin embargo los riesgos son mínimos si el diagnóstico esta correctamente sustentado en la clínica, y las ventajas de evitar el deterioro posterior son significativamente superiores a la posibilidad de error.

43 ê Sintomatología florida ê Generalmente hay prodromos de duración variable ê Según DSM si es menor de seis meses debe ser diagnosticada como psicosis reactiva breve o trastorno esquizofreniforme ê El grado de respuesta terapéutica es mayor y más rápida ê Requieren menos dosis de antipsicóticos. ê Son más sensibles a reacciones de extrapiramidalismo.

44  Remisión completa: 73%  Remisión parcial: 16%  Sin remisión: 11% Lieberman, 98

45 Prodrómico Inicio Evolución Cronicidad/Residual Salud   Severidad signos y síntomas Embarazo/nacimiento 20304050 Años Pubertad Premórbido Neurodesarrollo anormal Desregulación Neuroquímica Neurodegeneración ? Lieberman JA, et al. Biol Psychiatry. 2001;50(11):884-897.

46 EFECTOS Escasas posibilidades de trabajo Rechazo por la sociedad que se suma a la tendencia a aislarse por la propia enfermedad. Discriminación a la familia Discriminación a los profesionales de la salud que los asisten. Menos opciones y recursos para su propio tratamiento.

47  Brotes  Inicio más temprano: peor pronóstico  28% tiene evolución favorable  Fundamental: diagnóstico y tratamiento del primer brote

48 Mal pronóstico  Formas hebefrénica y catatónica; sint. negativos  Inicio temprano  Bajo caudal intelectual previo  Falta de estimulación sociofamiliar  Tto. inadecuado  Episodios depresivos Mejor Pronóstico  Forma Paranoide  Síntomas Positivos  Menor número de brotes  Contención del núcleo socio-familiar  Menor número de internaciones  Tto. con atípicos

49  Negación de la enfermedad por parte del paciente y la familia.  Retracción y aislamiento de los amigos y parientes.  Visión paranóide ante de los tratamientos de la salud mental.  Sintomatología negativa con perdida de la motivación.

50  1. Trastorno delirante crónico  2. Trastorno bipolar  3. Trastornos de personalidad  4. Psicosis por drogas DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

51 EVOLUCION Fase prodrómica Primer episodio Recaídas Deterioro 2 años 1 año 2 AÑOS (15-35%) 5 AÑOS (30-60%) 2 – 5 Años

52 ENFOQUE TERAPEUTICO PsicofármacosPsicoterapia Paricipación Sociofamiliar Síntomas Positivos Síntomas Negativos Prevención de recaídas Disfunción Social - Ocupacional Síntomas Cognositivos Sintomas Afectivos

53 ANTIPSICÓTICOS TIPÍCOS M Acción Farmacológica Acción Sedante Efectos Vegetativos Clorpromazina Tioridazina Flufenazina Trifluoperazina Levomepromazina Reserpina Clotiapina Propericiazina Haloperidol Pipotiazina Sulpiride Acción antipsicotica Hipercinesia

54 EFECTOS INDESEABLES Boca seca Visión borrosa Estreñimiento Sedación Hipotensión Ortostática Aumento de peso Amenorrea Galactorrea Disfunción Sexual Déficit de memoria ANTIPSICÓTICOS TIPICOS Disfunción Sexual Déficit de memoria Amenorrea Galactorrea Disfunción Sexual Déficit de memoria Sindrome extrapriramidal Parkinsonismo Discinecia tardía

55 ANTIPSICÓTICOS ATIPICOS Clozapina Olanzapina Risperidona Quetiapina Sertindole Ziprasidona DOSIS SEDACIÓNEPS ANTICOLI NERGICOS HO FARMACO 300-900 +++ 0 +++ +++ 5-20 + 0 +/++ + 1-6 + 0 0 + 150-600 + 0 0 +... + + 1 1 - + + 0 1 Amisulprida 200-600+00+ -

56 ANTIPSICÓTICOS ATIPICOS Clozapina Olanzapina Risperidona Quetiapina Sertindole Ziprasidona DOSIS SEDACIÓNEPS ANTICOLI NERGICOS HO FARMACO 300-900 +++ 0 +++ +++ 5-20 + 0 +/++ + 1-6 + 0 0 + 150-600 + 0 0 +... + + 1 1 - + + 0 1 Amisulprida 200-600+00+ -

57  TEC  Psico-cirugía  Carbonato de Litio  Antidepresivos  Benzodiazepinas  Carbamazepina, propanolol  Naloxona

58 PRINCIPIOS GENERALES  Enfatiza r la solución práctica de problemas concretos en situaciones cotidianas  Comprometer al paciente en tareas factibles.  Especificar los objetivos del tratamiento  Incluir la inserción social sin stres.  Estimular una adecuada relación de alianza terapéutica.  Continuar tratamiento durante un período prolongado.  Centrar el trabajo en disminuir los factores de Stres en el medio ambiente y en mejorar los problemas de funcionamiento personal.

59 MODALIDADES TERAPEUTICAS  Psicoterapia Individual  Terapia familiar  Terapia del medio ambiente  Terapia de grupo :  Educación social  Educación Laboral

60 UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO DR. JULIO VILLANUEVA ÁNGELES

61 Otros Trastornos Psicóticos 1.TRANSTORNO PSICÓTICO BREVE. 2.TRANSTORNO ESQUIZOFRENIFORME. 3.TRANSTORNO ESQUIZOAFECTIVO. 4.TRANSTORNO DELIRANTE. 5.TRANSTORNO PSICÓTICO COMPARTIDO (folie a deux).

62 1. TRANSTORNO PSICÓTICO BREVE Características:  Hay una manifestación psicótica que dura al menos un día pero menos de un mes. Frecuencia:  En pacientes con trastornos límites e histriónicos.

63 Diferencias con la Esquizofrenia:  Duración de los síntomas es menor.  Aparecen luego de una exposición a un estresante psicosocial.  Paciente era relativamente normal.  No antecedentes familiares. 1. TRANSTORNO PSICÓTICO BREVE

64 Tratamiento  Ingreso hospitalario breve.  Psicofármacos  Benzodiacepina. Pronóstico  50 – 80% se recuperan.  20% Diagnóstico Esquizofrenia. 1. TRANSTORNO PSICÓTICO BREVE

65 Características  2 ó más síntomas psicóticos que duran al menos 1 mes pero menos de 6 meses. Diferencias con Esquizofrenia  La duración es menor.  Normal en el periodo premórbido.  Los síntomas aparecen en forma más brusca. 2. TRANSTORNO ESQUIZOFRENIFORME

66 Tratamiento  Fármacos Antipsicóticos.  Psicoterapia. 2. TRANSTORNO ESQUIZOFRENIFORME Pronóstico  El 33% se recupera de forma completa.  El 66% evoluciona a tratamiento Esquizoafectivo o Esquizofrenia.

67 Características  Cumple los criterios para: Esquizofrenia y trastorno del ánimo.  Afectación crónica del nivel de actividad entre episodios. 3. TRANSTORNO ESQUIZOAFECTIVO Diferencia con la Esquizofrenia  Se cumplen los criterios para manía o depresión, así como para esquizofrenia.

68 Tratamiento  Hospitalización.  Fármacos antidepresivos, antimaniacos y terapia Electroconvulsivante. Pronóstico  Mejor que para la Esquizofrenia, peor para el trastorno del ánimo. 3. TRANSTORNO ESQUIZOAFECTIVO

69 4. Trastornos Delirantes CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TRASTORNO DELIRANTE Ideas delirantes no extrañas (por ejemplo en torno a situaciones que puedan darse en la vida real como ser perseguido, envenenado, contagiado, amado a distancia, tener una enfermedad o ser engañado por la pareja) con evolución mínima de un mes. Nunca ha cumplido el criterio A para esquizofrenia, es decir, ninguna de las siguientes está presente por más de unas pocas horas: alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento catatónico o severamente desorganizado; o síntomas negativos, por ejemplo: aplanamiento afectivo, alogia o abulia. Nota: alucinaciones táctiles y olfatorias no se excluyen si están relacionadas con el tema delirante

70 4. Trastornos Delirantes CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TRASTORNO DELIRANTE DSM-IV C. Aparte de las ideas delirantes de sus ramificaciones, el funcionamiento no está marcadamente alterado y la conducta no es manifiestamente extraña D. Sí durante la alteración delirante ha aparecido un síndrome maniaco o depresivo mayor, la duración de estos episodios ha sido breve si se compara con la duración total de la alteración delirante. E. No debido el efecto directo de una sustancia, por ejemplo: drogas de abuso, medicaciones, o una etiología médica general.

71 PARANOIA ESTADO PARANOIDE ESQUIZOFRENIA PARANOIDE Lógica de las desilusiones Parcialmente lógica de las desilusiones Ilógico, incoherente fragmentada. Poca extravagancia Gran extravagancia. No hay pseudopercepciones Hay pseudopercepciones Hay pseudopercepciones. Carga afectiva más intensa Ira, cólera, resentimiento. Apatía No hay desorganización de la personalidad Desorganización mínima. Desorganización total Leve trastorno de la relación con la realidad. Moderado.Grave Personalidad premorbida paranoide Paranoide Esquizoide o Normal Esquizoide 4. Trastornos Delirantes

72 Características  Desarrollo sintomático psicóticos en una persona que mantiene una estrecha relación con otra persona que ya presentó síntomas psicóticos similares (Inductor).  Los síntomas psicóticos aparecen tras exponerse al inductor. 5. FOLIE A DEUX

73 Tratamiento  Separar al paciente de la influencia del Inductor asistencia social. Pronóstico  40% se resuelve. 5. FOLIE A DEUX