PROPUESTA REGIONALIZACION MODELO SALUD FOMAG 31 de Agosto de 2016.

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1 PROPUESTA REGIONALIZACION MODELO SALUD FOMAG 31 de Agosto de 2016

2 Modelo de contratación / Regionalización Existe un consenso entre los maestros, FECODE, FOMAG y el Consejo Directivo del FOMAG, en que la agrupación de la contratación de servicios de salud en grandes regiones, establecida en la contratación 2012-2016 resultó una experiencia peor que las regiones más pequeñas, definidas para la contratación 2008-2012. La justificación de estas grandes regiones dada por los responsables de FOMAG en 2012, tenía que ver con la mejor distribución del riesgo financiero de los proveedores en regiones más grandes, donde se mezclaran departamentos con alta demanda y costo de servicios con departamentos con baja demanda y costo de servicios, vgr. Bogotá con los departamentos de la Amazonía.

3 Antecedente Esta contratación por grandes regiones alejó demasiado a los afiliados de la cabeza responsable de los servicios en cada región y la administración lejana o a distancia de los operadores-proveedores no funcionó con efectividad, por lo que se presentan muchos fallos en condiciones claves de la prestación de servicios como la accesibilidad, así como la operatividad de los sistemas de referencia y contra- referencia de pacientes y la aplicación de los modelos de prestación de servicios que garantizaran pertinencia, oportunidad y seguridad, condiciones que requieren ser monitoreadas en la red de servicios de cada departamento.

4 Recomendación Se recomienda, concepto en el que coincide el grupo de expertos y los directivos de Fiduprevisora, un tamaño intermedio de regiones, que integren poblaciones entre 50.000 y 100.000 afiliados aproximadamente. Se han propuesto diez regiones y una región especial constituida por departamentos de la Orinoquía y la Amazonía a los que sólo se llega por vía aérea, además de San Andrés.

5 DepartamentoBENEFICIARIO Cotizante Dependiente cotizantes Total Por Departamento TOTAL USUARIOS HUILA 12.780 13 12.762 25.555 53.913 TOLIMA 13.664 19 14.675 28.358 VALLE DEL CAUCA 22.060 24 29.759 51.843 79.197 CAUCA 12.109 1 15.244 27.354 NARIÑO 16.236 2 17.608 33.846 54.990 CAQUETA 6.009 - 5.510 11.519 PUTUMAYO 5.118 1 4.506 9.625 CUNDINAMARCA 13.824 20 23.167 37.011 131.424 BOGOTA D.C 38.476 67 55.870 94.413 CASANARE 5.547 4 4.505 10.056 57.912 BOYACA 14.451 14 15.835 30.300 META 8.305 5 9.246 17.556 CORDOBA 23.175 6 18.478 41.659 103.353 SUCRE 13.388 8 10.458 23.854 BOLIVAR 19.224 4 18.612 37.840

6 MAGDALENA 16.147 8 14.515 30.670 81.500 LA GUAJIRA 7.043 4 6.488 13.535 ATLANTICO 19.732 22 17.541 37.295 NORTE DE SANTANDER 13.442 10 13.416 26.868 96.705 SANTANDER 21.379 33 23.158 44.570 CESAR 13.683 9 11.575 25.267 ANTIOQUIA 44.529 28 57.165 101.722 114.847 CHOCO 5.826 1 7.298 13.125 CALDAS 7.972 3 12.413 20.388 49.110 QUINDIO 4.682 14 6.628 11.324 RISARALDA 7.581 6 9.811 17.398 GUAINIA 437 - 472 909 14.623 GUAVIARE 920 1 1.004 1.925 VAUPES 790 - 439 1.229 AMAZONAS 1.195 1 923 2.119 SAN ANDRES Y PROVIDENCIA 306 - 647 953 VICHADA 689 - 760 1.449 ARAUCA 3.086 - 2.953 6.039 TOTAL PAIS 393.805 328 443.441 837.574

7 Criterios tomados en cuenta Criterio poblacional Redes de servicio y Rutas integrales de atención

8 Criterio poblacional / Pool de riesgo Las normas en el SGSSS han ascendido el requisito de conformación de pooles de riesgo hasta mínimos de 200.000 afiliados. En este caso, la concentración poblacional y no competencia en el territorio así como la propuesta de reaseguro para disminuir el riesgo financiero se ha propuesto reducir este requisito a un mínimo de 50.000 afiliados

9 Criterio poblacional / Complejidad del mandato y gasto administrativo Con un número de afiliados inferior a 50.000, la capacidad de negociación de tarifas con las IPS, en especial las de mayor complejidad, así como con algunos servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico, e incluso medicamentos e insumos, se reduce dramáticamente. Adicionalmente los costos de administración e intermediación serían muy elevados.

10 Criterio poblacional / Efectos de reducir el pool de riesgo A petición del MEN se analizó el posible efecto de una regionalización para contratación con requisito mínimo tan sólo de 25.000 afiliados. El efecto encontrado resultó dramático por su inconveniencia y suficientemente ilustrativo para mantener el mínimo en los 50.000 afiliados propuestos por el grupo de expertos

11 Departamento Beneficiarios Cotizantes DependienteCotizantes Total Por Departamento 1 ANTIOQUIA 44.529 28 57.165 101.722 2 BOGOTA D.C 38.476 67 55.870 94.413 3 VALLE DEL CAUCA 22.060 24 29.759 51.843 4 SANTANDER 21.379 33 23.158 44.570 5 CORDOBA 23.175 6 18.478 41.659 6 BOLIVAR 19.224 4 18.612 37.840 7 ATLANTICO 19.732 22 17.541 37.295 8 CUNDINAMARCA 13.824 20 23.167 37.011 9 NARIÑO 16.236 2 17.608 33.846 10 MAGDALENA 16.147 8 14.515 30.670 11 BOYACA 14.451 14 15.835 30.300 12 TOLIMA 13.664 19 14.675 28.358 13 CAUCA 12.109 1 15.244 27.354 14 NORTE DE SANTANDER 13.442 10 13.416 26.868 15 HUILA 12.780 13 12.762 25.555 16 CESAR 13.683 9 11.575 25.267

12 DepartamentoBeneficiarios Cotizantes DependientesCotizantes Total Por Departamento 1 CAQUETA 6.009 - 5.510 11.519 2 PUTUMAYO 5.118 1 4.506 9.625 3 CASANARE 5.547 4 4.505 10.056 4 META 8.305 5 9.246 17.556 5 SUCRE 13.388 8 10.458 23.854 6 LA GUAJIRA 7.043 4 6.488 13.535 7 CHOCO 5.826 1 7.298 13.125 8 CALDAS 7.972 3 12.413 20.388 9 QUINDIO 4.682 14 6.628 11.324 10 RISARALDA 7.581 6 9.811 17.398

13 DepartamentoBeneficiarios Cotizantes DependienteCotizantes Total Por Departamento 1GUAINIA 437 - 472 909 2GUAVIARE 920 1 1.004 1.925 3VAUPES 790 - 439 1.229 4AMAZONAS 1.195 1 923 2.119 5 SAN ANDRES Y PROVIDENCIA 306 - 647 953 6VICHADA 689 - 760 1.449 7ARAUCA 3.086 - 2.953 6.039

14 Regionalización con pool de riesgo con límite inferior en 25000 Efectos problemáticos señalados con anterioridad Debilidad organizacional y administrativa Costo administrativo superior Riesgo financiero más alto Reducción severa de la capacidad de negociación de tarifas con la red de servicios. Efecto dramático del análisis de la propuesta Departamentos huérfanos que hagan imposible la contratación

15 Red de servicios / Rutas integrales de Atención Se plantea que la regionalización debe conseguir integrar una red de servicios que garantice al menos un 90 al 95 % de los servicios necesarios y, por supuesto, solo una decena de departamentos cumpliría esta condición. También pueden y deben contratar algunos servicios de alta complejidad fuera de la región, en la metrópoli más cercana, de las cinco que en el país cuentan con la totalidad de los servicios de salud, pero solamente en los casos en que no estén disponibles en el mismo departamento o región.

16 Principio de “Contigüidad” y Rutas integrales de atención Los proveedores deben garantizar que todos los servicios disponibles en cada departamento estén incluidos en la red de servicios, para evitar remisiones innecesarias que sólo apunten a la conveniencia del contratista, pero que rompen el principio de “contigüidad” que precisan las rutas integrales de atención en salud, para garantizar que la oferta sea accesible a los afiliados. Este principio sólo se puede romper si no es posible contratar algún servicio a precios razonables o el existente presenta serios problemas de calidad.

17 Red de servicios / Rutas integrales de Atención Las regiones deben responder en lo posible a la organización natural de los departamentos que se agrupan, en términos culturales, de comunicaciones, mercados y servicios de salud, con sus sistemas de referencia y contra-referencia y ruta de la salud. No resulta aceptable que el socio de una UT con clínica de alta tecnología organice una red de servicios que obligue a confluir la ruta de servicios por su conveniencia hacia el departamento que tiene su sede, desde departamentos que naturalmente no confluyen a este, en función de la distancia, las características regionales y las vías de comunicación.

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