CENTRO CARDIOVASCULAR REGIONAL ASCARDIO.  Un veterano (del latín vetus), es una persona que tiene experiencia en un área particular, y por otro lado.

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1 CENTRO CARDIOVASCULAR REGIONAL ASCARDIO

2  Un veterano (del latín vetus), es una persona que tiene experiencia en un área particular, y por otro lado también es referido especialmente a las personas retiradas en las fuerzas armadas y muy especialmente a personas que son soldados supervivientes de algún conflicto y se les denomina veterano de guerra.latínfuerzas armadas

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4  Existe un gran número de Centros Médicos VA a través de todos los Estados Unidos que han sido creados y que son administrados por la Administración de la Salud de los Veteranos.

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7 En 1975, el Estudio de Administración de Veteranos de la cirugía para la Enfermedad Oclusiva Arterial informó por primera vez una diferencia estadísticamente significativa en la supervivencia a favor de la Cirugía en el subgrupo de pacientes con enfermedad de Tronco de coronaria izquierda. Dos años más tarde, en un informe preliminar en pacientes sin enfermedad de tronco que fueron seguidos durante un mínimo de 21 meses, no se encontraron diferencias significativas en la supervivencia entre el tratamiento médico y quirúrgico en la población general ni en los subgrupos a quienes se les realizó angiografía

8 Posteriormente en un subgrupo de alto riesgo de pacientes sin enfermedad de tronco, definidos solamente por factores de riesgo clínicos, se informó de que a los pacientes sometidos a cirugía se logró una reducción significativa en la incidencia acumulada de mortalidad al cabo de cinco años. Este informe compara los 7 años y 11 años de supervivencia después de la asignación al tratamiento médico y quirúrgico en pacientes que fueron seguidos durante un mínimo de 107 meses. También se presentan los resultados de supervivencia para todo el grupo, así como los grupos de riesgo definidos por angiografía y factores clinicos para los pacientes sin enfermedad de tronco.

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11 Mortalidad por todas las causas.

12 EKG: Minneapolis LIPID: North Carolina ANGIOGRAFIA: Seattle

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14 INCLUSIÓNEXCLUSIÓN TODO HOMBREIM 6 meses previos Angina estable de más de 6 mesesHTA sistémica diastólica refractaria >100mmHg Tratamiento médico: Nitroglicerina, propanolol, dinitrato de isosorbide y otras medidas por 3 meses. Aneurisma ventricular izquierdo Sin contraindicación para Cirugía.Enfermedades cardiacas (Angina Inestable, ICC descompensada, enfermedad valvular) o sistémica grave. Evidencia en ECG de isquemia miocardica: Ondas T o segmento ST compatible con isquemia, o PE positiva. Cirugía previa por angina Participación en otro estudio de VA.

15 Fue evaluada las grabaciones por cardiólogo, angiografista y cirujano cardiovascular. Reducción diametro luminal 50% o más en 1 o más vasos. Vaso distal a la oclusión debia ser adecuado para el injerto sin presencia de aneurisma ventricular y con buena contractilidad. VENTRICULOGRAMA IZQUIERDO Observación y categorización. 4 segmentos ventriculares. Se registró FE, Motilidad de pared VI.

16 Cohorte 1972-1974 354 pacientes  Terapia Médica 332 pacientes  Terapia Quirúrgica 13 hospitales Se compara en los 2 grupos:  Antecedentes  Resultados angiográficos  Hallazgos en ECG  Severidad de angina Se compara en los 2 grupos:  Antecedentes  Resultados angiográficos  Hallazgos en ECG  Severidad de angina 20 pacientes no aceptaron la cirugía. 94%  Qx-  3 meses posterior a la asignación.

17 Pacientes con tratamiento Qx: 2.4% Injertos: 2.0% 1 vaso: 45 pacientes: 1 injerto. ¼ : Múltiples injertos. 2 vasos: 102 pacientes: 80%: 2 o más injertos. 3 vasos: 163 pacientes:90% 2 o más injertos 37% 3 o más Tasa de mortalidad operatoria: 5.8% Incidencia de IM perioperatorio: 9.9%

18 Angiografía-  79% Pacientes Qx (247 de 312) / 10 y 15 meses después de la cirugía. 353 de 503 injertos  70% eran permeables a 1 año. 87% de pacientes  214 de 247  1injerto permeable. 5 años después  52 de 312 pacientes  Fallecieron 9 pacientes-  Segunda Cirugía. 87% de pacientes  214 de 247  1injerto permeable. 5 años después  52 de 312 pacientes  Fallecieron 9 pacientes-  Segunda Cirugía. Después de la revascularización  5 años_ 156 de 251 pacientes elegidos al azar (62%) la tasa de permeabilidad: 67% 1 año y 5 años: tasas de permeabilidad: 143 pacientes 74 y 67%.

19 354 pacientes de tratamiento médico 133  38% Cirugía Bypass. 11.2 años 22 pacientes dejaron el protocolo y se realizaron cirugía electiva. 35 pacientes  11% de 312 pacientes tenían un Bypass y se tuvo que repetir injerto. Nitratos Beta bloqueantes Otros Nitratos Beta bloqueantes Otros 1 año: 26% NTG o Nitratos. 3% Propanolol 65% Ambos 1 año: 26% NTG o Nitratos. 3% Propanolol 65% Ambos 5 años: 27% Nitratos 4% Propanolol 57% Ambos 5 años: 27% Nitratos 4% Propanolol 57% Ambos QX: Menos medicamentos. 1 y 5 años QX: Menos medicamentos. 1 y 5 años 1 año: 42% Sin medicamentos 45% Nitratos o NTG 13% Ambos 1 año: 42% Sin medicamentos 45% Nitratos o NTG 13% Ambos 5 años: 26% Sin medicamentos 36% Nitratos o NTG 36% Ambos 5 años: 26% Sin medicamentos 36% Nitratos o NTG 36% Ambos

20 Seguimiento  Inicio de aleatorización a la fecha del análisis (fallecidos, vivos que no siguieron en el estudio)  Tasas de supervivencia BIRLS Sistema de archivo del departamento de Veteranos de los EE.UU 1850-2010  Datos de Identificación  Edad  Fecha de Nacimiento  Fecha de muerte  Seguro social  Causa de muerte  Años de servicio 1850-2010  Datos de Identificación  Edad  Fecha de Nacimiento  Fecha de muerte  Seguro social  Causa de muerte  Años de servicio TELEFONO DE CONTACTO.

21 Todos los estados de supervivencia se conocieron excepto 1 paciente. 99% 9 años de seguimiento 99% 9 años de seguimiento 91% 10 años 91% 10 años 73% 11 años 73% 11 años

22 Tablas de supervivencia y mortalidad  Asignación original al tratamiento a partir de la fecha de la asignación al azar. Diferencias en la supervivencia acumulada entre los 2 grupos  Prueba de Mantel Haenszel 7 años 11 años La supervivencia fue comparada angiograficamente y clinicamente en subgrupos de pacientes sin enfermedad de tronco. Subgrupos Angiograficos:  1 vaso  2 vasos  3 vasos. Y Fracción de eyección Subgrupos Angiograficos:  1 vaso  2 vasos  3 vasos. Y Fracción de eyección Ventriculogramas. Centro Médico VA Seattle. Dr. Kerl Hammermeister Ventriculogramas. Centro Médico VA Seattle. Dr. Kerl Hammermeister Fracción de eyección y anormalidades en la contracción. 1.Ninguna anormalidad 2.Hipocinesia o acinesia mínima, al menos 25%. 3.Hipocinesia o acinesia moderada de 25 a 75%. 4.Discinesia FE<50% o grado de contractilidad 2. De lo contrario definieron FE normal. 55%  Alteración de la función.

23 Factores de riesgo clínicos: CF NYHA, HTA, IM, descenso de ST. ALTO RIESGO (2 ó 3) Descenso de ST HTA IM Múltiples factores. RIESGO MEDIO NO DEFINIDOS BAJO RIESGO  1 (excepto descenso de ST) ó ninguno de los 4 factores de riesgo.

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31 La tasa de mortalidad  48 pacientes con enfermedad de tronco-  Tratamiento quirúrgico incremento a los 7 años de seguimiento (No poseen data). Primeros 7 años: 3% Mortalidad anual 5% Comparado con: tratamiento médico INUTIL: 47% Grupo original 44% Fallecieron Solo 4 pacientes se mantuvieron con la asignación original de tratamiento a los 7 años. Primeros 7 años: 3% Mortalidad anual 5% Comparado con: tratamiento médico INUTIL: 47% Grupo original 44% Fallecieron Solo 4 pacientes se mantuvieron con la asignación original de tratamiento a los 7 años.

32 Los resultados de incidencia acumulada de supervivencia hasta los 11 años en los pacientes sin enfermedad de tronco no difirió significativamente entre los grupos de tratamiento médico y quirúrgico. Se encontró diferencia estadísticamente significativa cuando se definieron subgrupos por predictores angiográficos solamente: Enfermedad de tres vasos y FE disminuida. El beneficio quirúrgico no fue significativo a los 11 años en los subgrupos con enfermedad de tres vasos o con FE disminuida. Subgrupos de pacientes con buen pronostico: Enfermedad de un vaso o dos vasos, fracción de eyección normal, bajo riesgo angiografico y bajo riesgo clínico. El grupo de enfermedad de dos vasos tuvo tasa de supervivencia quirúrgica significativamente peor (P=0.045). La desventaja de supervivencia a los 11 años con el tratamiento quirúrgico no fue estadísticamente significativa en los subgrupos de bajo riesgo.

33 La comparación de los estudios: CASS y Estudio Europeo con este estudio, es difícil por la diferencia en los tipos de pacientes y los periodos de inscripción de los pacientes. CASS no inscribió a pacientes con enfermedad del Tronco o angina severa y el estudio europeo no inscribió paciente con FE<50% o con enfermedad de un vaso. Tasas de supervivencia de 5 años en paciente tratados medica y quirúrgicamente sin enfermedad del tronco diferían en los 3 estudios: 92% CASS 80% Administracion de Veteranos 85% Estudio Europeo MEDICO QUIRURGICO 82% 93% 95% 10% 53% 38% Reducción de mortalidad

34 Los subgrupos con mayor beneficio del tratamiento quirúrgico no tienen homólogos en los otros dos estudios. El subgrupo de pacientes en CASS que más se parece al grupo de alto riesgo angiografico de la Administración de Veteranos es el subgrupo de enfermedad de tres vasos y FE<50%, tuvieron un beneficio significativo de la cirugía casi a los 5 años (P=0.063). Los tres estudios apuntan hacia un posible beneficio quirúrgico en presencia de alto riesgo, múltiples factores de riesgo, que indican mal pronóstico ya sea por angiografía o por otros medios.

35 La población de Cirugía de Bypass no mejoró significativamente la supervivencia global entre los pacientes SIN ENFERMEDAD DE TRONCO. Se observó un beneficio en la supervivencia con la cirugía en cinco a siete años en los subgrupos de pacientes con múltiples factores de riesgo clínicos y angiográficos. El beneficio observado con la cirugía disminuye gradualmente cuando el seguimiento se extendió a los 11 años. La población de Cirugía de Bypass no mejoró significativamente la supervivencia global entre los pacientes SIN ENFERMEDAD DE TRONCO. Se observó un beneficio en la supervivencia con la cirugía en cinco a siete años en los subgrupos de pacientes con múltiples factores de riesgo clínicos y angiográficos. El beneficio observado con la cirugía disminuye gradualmente cuando el seguimiento se extendió a los 11 años.

36 Para la época de publicación (1984) se puede concluir que en los pacientes con características similares al estudio, el efecto en la mortalidad es similar con ambas estrategias

37 NO CUENTA CON EL PODER ESTADISTICO SUFICIENTE PARA ESTABLECER CONCLUSIONES CON LOS RESULTADOS DE ESTA COHORTE. Se deben evaluar estudios con seguimiento a largo plazo que nos permitan establecer comparaciones en los beneficios de supervivencia en relación a ambos tratamientos. Se debe recordar que con la decisión de terapia quirúrgica se debe asociar terapia médica para un mayor beneficio en el subgrupo de pacientes. En relación a la toma de conducta quirúrgica se deben seleccionar a los pacientes con alto riesgo, ya que se evidenció una mayor supervivencia en este subgrupo.

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