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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA FISIOPATOLOGIA Lic. Cecilia Hurtado Colfer Especialista en emergencias y desastres Chc2701hotmail.com
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FISIOLOGIA RESPIRATORIA 1. MECANICA DE LA RESPIRACIÓN 2. DIFUSION 3. VENTILACION 4. PERFUSION
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SISTEMA RESPIRATORIO MECANICA RESPIRATORIA
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RESISTENCIA A LA EXPANSIÓN LA DISTENSIBILIDAD ESTA DISMINUIDA EN: RESISTENCIA A LA EXPANSIÓN LA DISTENSIBILIDAD ESTA DISMINUIDA EN: PULMON CONSOLIDADO O RIGIDO PULMON CONSOLIDADO O RIGIDO CAVIDAD PLEURAL ESTA OCUPADA POR LIQUIDO CAVIDAD PLEURAL ESTA OCUPADA POR LIQUIDO FACTORES MECANICOS Y ANATOMICOS FACTORES MECANICOS Y ANATOMICOS
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DIFUSION EL GRADIENTE DE PRESIONES DETERMINA LA DIRECCIÓN DEL INTERCAMBIO A TRAVES DE LA MEMBRANA EL GRADIENTE DE PRESIONES DETERMINA LA DIRECCIÓN DEL INTERCAMBIO A TRAVES DE LA MEMBRANA PERMEABILIDAD DE LA MEMBRANA PERMEABILIDAD DE LA MEMBRANA PRESION PARCIAL DEL GAS A CADA LADO DE LA MEMBRANA (GRADIENTE) PRESION PARCIAL DEL GAS A CADA LADO DE LA MEMBRANA (GRADIENTE) SOLUBILIDAD DEL GAS SOLUBILIDAD DEL GAS
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VENTILACION VOLUMEN CORRIENTE 400- 500 ML VOLUMEN CORRIENTE 400- 500 ML 1. ESPACIO MUERTO 150 ML 1. ESPACIO MUERTO 150 ML 2. ESPACIO ALVEOLAR 350ML 2. ESPACIO ALVEOLAR 350ML VENTILACIÓN ALVEOLAR 4200ML VENTILACIÓN ALVEOLAR 4200ML OXIGENACIÓN: PaO2 OXIGENACIÓN: PaO2 PCO2 PCO2
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VENTILACION VOLUMEN CORRIENTE 400- 500 ML VOLUMEN CORRIENTE 400- 500 ML 1. ESPACIO MUERTO 150 ML 1. ESPACIO MUERTO 150 ML 2. ESPACIO ALVEOLAR 350ML 2. ESPACIO ALVEOLAR 350ML VENTILACIÓN ALVEOLAR 4200ML VENTILACIÓN ALVEOLAR 4200ML OXIGENACIÓN: PaO2 OXIGENACIÓN: PaO2 PCO2 PCO2
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PA0 2 = (PB-PH 2 O) X FIO 2 – PaCO 2 PA0 2 = (PB-PH 2 O) X FIO 2 – PaCO 2 FIO 2 Es el porcentaje de oxígeno que entra a la vía aérea, o sea la concentración fraccional del oxígeno en el gas inspirado. FIO 2 Es el porcentaje de oxígeno que entra a la vía aérea, o sea la concentración fraccional del oxígeno en el gas inspirado. D (A-a) O 2 = PAO 2 – PaO 2 D (A-a) O 2 = PAO 2 – PaO 2VENTILACION
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SHUNT INTRAPULMONAR Shunt fisiológico corresponde al fenómeno de la perfusión capilar normal frente a un alvéolo obliterado, resulta en sangre que no se oxigena y se mezcla con sangre arterial, esto lleva a un valor hipoxémico de Pao 2 Shunt fisiológico corresponde al fenómeno de la perfusión capilar normal frente a un alvéolo obliterado, resulta en sangre que no se oxigena y se mezcla con sangre arterial, esto lleva a un valor hipoxémico de Pao 2
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HIPOCAPNIA- HIPERCAPNIA El CO 2 es el índice de la efectividad de la ventilación alveolar, 26-37 mmHg y El CO 2 es el índice de la efectividad de la ventilación alveolar, 26-37 mmHg y 35-45 mmHg 35-45 mmHg HIPOVENTILACION ALVEOLAR >40mmHg HIPOVENTILACION ALVEOLAR >40mmHg HIPERVENTILACION ALVEOLAR <32mmHg HIPERVENTILACION ALVEOLAR <32mmHg
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VOLUMEN EN LITROS CAPACIDAD VITAL CAPACIDAD PULMONAR TOTAL. HOMBRES MUJERES VRI3.31.9 VC0.50.5 VRE1.00.7 VR 1.2 1.1 Capacidad Inspiratoria Capacidad Funcional Residual VRI: Volumen de Reserva Inspiratoria. VC: Volumen corriente. VRE: Volumen de Reserva Espiratoria. VR: Volumen Residual.
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PERFUSION Se refiere al volumen de sangre que fluye a través de los capilares que rodean los alvéolos pulmonares Se refiere al volumen de sangre que fluye a través de los capilares que rodean los alvéolos pulmonares
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PERFUSION
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TRANSPORTE DE OXIGENO Captación de oxigeno por el pulmón: oxigenación o arterialización de la sangre. Transporte y provisión de oxigeno en sangre por el sistema cardiocirculatorio. Utilización del oxigeno por los tejidos.
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Funciones del aparato pulmonar : Intercambio gaseoso Intercambio gaseoso O2 y CO2 O2 y CO2 Gradiente de difusión entre Gradiente de difusión entre el alvéolo y la sangre el alvéolo y la sangre
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El CO 2 capacidad 20 veces mayor de difusión que el O 2 Al final de inspiración ha salido todo el CO 2 hacia el alvéolo El O 2 necesita más tiempo, completa su difusión durante la espiración, gracias a la Capacidad Funcional Residual (CFR) Capacidad Funcional Residual (CFR)
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FISIOPATOLOGIA Se entiende el intercambio gaseoso como fruto de 2 funciones: Se entiende el intercambio gaseoso como fruto de 2 funciones: VENTILACIÓN ( V) : capacidad para generar el gradiente entre la atmósfera y el alvéolo. Cuando : altera ingreso O 2 VENTILACIÓN ( V) : capacidad para generar el gradiente entre la atmósfera y el alvéolo. Cuando : altera ingreso O 2 salida de CO 2 salida de CO 2
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FISIOPATOLOGIA VENTILACIÓN: VENTILACIÓN: V. Alveolar: CO 2 a nivel alveolar y de la sangre arterial. V. Alveolar: CO 2 a nivel alveolar y de la sangre arterial. Establece 2 fenómenos: Establece 2 fenómenos: Hiperventilación alveolar: Paco2 por Hiperventilación alveolar: Paco2 por del V. Corriente o FR del V. Corriente o FR Hipoventilación alveolar: Hipoventilación alveolar: Paco2 por Paco2 por V. corriente o FR V. corriente o FR
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FISIOPATOLOGIA OXIGENACION : Difusión del O 2 desde el alvéolo a la sangre, disminuye al disminuir la ventilación y/o la CFR OXIGENACION : Difusión del O 2 desde el alvéolo a la sangre, disminuye al disminuir la ventilación y/o la CFR PERFUSION: (Q) PERFUSION: (Q) Relación entre el Vol. Sistólico del VD la resistencia A. Pulmonar y las presiones de las cavidades izquierdas del corazón Relación entre el Vol. Sistólico del VD la resistencia A. Pulmonar y las presiones de las cavidades izquierdas del corazón
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FISIOPATOLOGIA RELACION VENTILACION PERFUSION: Determina el adecuado intercambio gaseoso a nivel alvéolo capilar Determina el adecuado intercambio gaseoso a nivel alvéolo capilar La relación adecuada se establece buscando: La relación adecuada se establece buscando: Concentración de Oxigeno arterial PaO 2 Diferencia alvéolo arterial de Oxigeno D(A- a) O 2 D(A- a) O 2
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RELACION VENTILACION PERFUSION
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FENOMENOS COMPENSATORIOS Aleteo nasal : resistencia vía aérea superior flujo inspiratorio Aleteo nasal : resistencia vía aérea superior flujo inspiratorio Disbalance Toraco Abdominal: respiración paradójica periódica apnea Disbalance Toraco Abdominal: respiración paradójica periódica apnea Pulmonares : FR y profundidad, normalizando O 2 y CO 2, T. Respiratorio y Pulmonares : FR y profundidad, normalizando O 2 y CO 2, T. Respiratorio y fatiga fatiga
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FENOMENOS COMPENSATORIOS Uso de músculos accesorios : para mejorar volúmenes y estabilizar tórax Uso de músculos accesorios : para mejorar volúmenes y estabilizar tórax Alteración del ciclo respiratorio: Alteración del ciclo respiratorio: fase inspiratoria y/o espiratoria fase inspiratoria y/o espiratoria Quejido espiratorio: Cierre de glotis antes de finalizar la espiración mantiene CFR adecuada evitando colapso Quejido espiratorio: Cierre de glotis antes de finalizar la espiración mantiene CFR adecuada evitando colapso
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CLASIFICACION INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I No ventilatoria o insuficiencia ventilatoria normocápnica. PaO 2 y PaCO 2 normal o No ventilatoria o insuficiencia ventilatoria normocápnica. PaO 2 y PaCO 2 normal o Ocurre en disfunción ventilatoria periférica, áreas mal ventiladas y perfundidas sangre no oxigenada SHUNT INTRAPULMONAR Ocurre en disfunción ventilatoria periférica, áreas mal ventiladas y perfundidas sangre no oxigenada SHUNT INTRAPULMONAR
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I Otra causa es un daño en la difusión de oxigeno a través de la membrana alvéolo-capilar Otra causa es un daño en la difusión de oxigeno a través de la membrana alvéolo-capilar La difusión no es alcanzada durante el tiempo normal, entonces la oxigenación es incompleta La difusión no es alcanzada durante el tiempo normal, entonces la oxigenación es incompleta La fibrosis pulmonar o el edema pulmonar crean una barrera a la difusión La fibrosis pulmonar o el edema pulmonar crean una barrera a la difusión
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO II HIPERCÁPNICA: PCo 2 alveolar y arterial HIPERCÁPNICA: PCo 2 alveolar y arterial Está asociada a disfunción de las estructuras que ventilan el pulmón, la complicación final de ésta será la hipoventilación alveolar Está asociada a disfunción de las estructuras que ventilan el pulmón, la complicación final de ésta será la hipoventilación alveolar El uso suplementario de oxigeno puede prevenir la hipoxia El uso suplementario de oxigeno puede prevenir la hipoxia
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CAUSAS DE IR TIPO I SDR SDR ASPIRACION ASPIRACION ATELECTASIA ATELECTASIA BRONQUIOLITIS BRONQUIOLITIS EDEMA PULMONAR EDEMA PULMONAR CARDIOGENICO CARDIOGENICO FIBROSIS QUISTICA FIBROSIS QUISTICA ENF. PULM INTERSTICIAL ENF. PULM INTERSTICIAL NEUMONIA SEVERA NEUMONIA SEVERA TOXICOS: GASES TOXICOS: GASES TIPO II CENTRO RESPIRATORIO CENTRO RESPIRATORIO DROGAS(OPIACEOS, BARBITURICOS) DROGAS(OPIACEOS, BARBITURICOS) S. HIPOVENTILACION ALVEOLAR S. HIPOVENTILACION ALVEOLAR GIULLIAN BARRE GIULLIAN BARRE AUMENTO RESISTCIA VIA AEREA AUMENTO RESISTCIA VIA AEREA OBST. LARINGEA: CRUP OBST. LARINGEA: CRUP OBST. INFERIOR : ASMA OBST. INFERIOR : ASMA
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EVALUACION Vía aérea permeable, la respiración es adecuada? Oxigenación: color, oximetría de pulso, Oxigenación: color, oximetría de pulso, nivel de conciencia nivel de conciencia Ventilación: entrada de aire, gases arteriales Ventilación: entrada de aire, gases arteriales Trabajo Respiratorio: FR, retracciones, uso de músculos accesorios, y respiración paradójica Trabajo Respiratorio: FR, retracciones, uso de músculos accesorios, y respiración paradójica Estridor inspiratorio: obstrucción vía aérea superior Estridor inspiratorio: obstrucción vía aérea superior Espiración prolongada con sibilancias: Espiración prolongada con sibilancias: obstrucción vía aérea inferior obstrucción vía aérea inferior Quejido espiratorio: cierre epiglótico prematuro Quejido espiratorio: cierre epiglótico prematuro Roncus Roncus
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INDICADORES DE SEVERIDAD FRECUENCIA RESPIRATORIA FRECUENCIA RESPIRATORIA RETRACCION SUBCOSTAL RETRACCION SUBCOSTAL REPRESENTAN UN COMPROMISO DE LA DISTENSIBILIDAD PULMONAR
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FRECUENCIA RESPIRATORIA RN – 1 año 30-60 30-60 1 - 3 años 24-40 24-40 3 - 6 años 22-34 22-34 6 - 12años 18-30 18-30 12 – 18años 12-16 12-16
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OTROS INDICADORES SOMNOLENCIA SOMNOLENCIA ESTRIDOR LARINGEO ESTRIDOR LARINGEO CONVULSION COMPLEJA CONVULSION COMPLEJA FIEBRE O HIPOTERMIA EN EL MENOR DE 2m FIEBRE O HIPOTERMIA EN EL MENOR DE 2m
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MONITOREO MONITOREO CLINICO. MONITOREO CLINICO. MONITOREO OXIGENATORIO, VENTILATORIO Y ACIDO-BASE MONITOREO OXIGENATORIO, VENTILATORIO Y ACIDO-BASE 3. MONITOREO RADIOLOGICO 3. MONITOREO RADIOLOGICO 4. MONITOREO CARDIOVASCULAR Y DE OXIGENACION TISULAR 4. MONITOREO CARDIOVASCULAR Y DE OXIGENACION TISULAR
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HALLAZGOS DE EMERGENCIA RESPIRATORIA VALORAR DISTRES RESP. FALLA RESP. ARRESTO RESP. ESTADO MENTAL ALERTA O AGITADO MUY AGITADO SOMNOL. NO RESPONDE TONO MUSCUL NORMALDEBIL COMPLET. DEBIL VIAAEREA LIBRE O PARCIAL/ OBSTR. SE MANTIEN CON POSIC POSICIONAMIENT VIA AEREA FRAUMENT. MUY AUMENT. LENTA, AUSENTE ESFUERZORESP.AUMENT.DEBILID.AUSENTE
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MANEJO DEL PACIENTE OBJETIVOS DEL MANEJO: Preveer y reconocer los problemas respiratorios y suplir las funciones comprometidas Preveer y reconocer los problemas respiratorios y suplir las funciones comprometidasMANEJO OXIGENACION ADECUADA OXIGENACION ADECUADA PERMEABILIZACION Y SOPORTE DE LA VIA AEREA. PERMEABILIZACION Y SOPORTE DE LA VIA AEREA. POSICION CONFORTABLE POSICION CONFORTABLE DISMINUIR ANSIEDAD, DOLOR, CONSUMO METABOLICO Y DE OXIGENO DISMINUIR ANSIEDAD, DOLOR, CONSUMO METABOLICO Y DE OXIGENO EVITAR SOBREHIDRATACION EVITAR SOBREHIDRATACION MEDIDAS ESPECIFICAS MEDIDAS ESPECIFICAS
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EVALUACION DE LA OXIGENOTERAPIA VALORACION CLINICA DEL SISTEMA CARDIOPULM. VALORACION CLINICA DEL SISTEMA CARDIOPULM. PULSOXIMETRIA PULSOXIMETRIA MEDICION DE GASES EN SANGRE ARTERIAL MEDICION DE GASES EN SANGRE ARTERIAL
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SISTEMAS DE SUMINISTRO DE O2 Ventilación espontánea Ventilación espontánea varios sistemas de suministros, según el estado clínico y la concentración deseada de oxigeno. varios sistemas de suministros, según el estado clínico y la concentración deseada de oxigeno. Bajo flujo alto flujo Incorpora aire ambiente No Incorpora aire ambiente Incorpora aire ambiente No Incorpora aire ambiente
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VENTAJAS DEL SISTEMA DE ALTO FLUJO ENTREGA DE FIO2 EXACTA ENTREGA DE FIO2 EXACTA LA TEMPERATURA Y LA HUMEDAD DE LA MEZCLA GASEOSA PUEDEN SER CONTROLADAS. LA TEMPERATURA Y LA HUMEDAD DE LA MEZCLA GASEOSA PUEDEN SER CONTROLADAS. LA FIO2 ES FACIL Y DIRECTAMENTE MEDIDA LA FIO2 ES FACIL Y DIRECTAMENTE MEDIDA VENTAJAS DEL SISTEMA DE BAJO FLUJO AMPLIA DIFUSION AMPLIA DIFUSION BAJO COSTO BAJO COSTO COMODIDAD DEL PACIENTE COMODIDAD DEL PACIENTE LA PRICIPAL DESVENTAJA ES QUE NO PROVEEN UNA FIO2 EXACTA NI CONFIABLE LA PRICIPAL DESVENTAJA ES QUE NO PROVEEN UNA FIO2 EXACTA NI CONFIABLE
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Sistemas de suministros de oxigeno Mascarilla de oxigeno: Mascarilla de oxigeno: - varios tipos de mascarilla - Mascarilla de oxigeno, < flujo, suministra O2 del 35 – 60% con vol de flujo de 6 – 10 l/ min - La concentración de O2 administrada se disminuye si el requerimiento de flujo inspiratorio del pcte es alto, la mascarilla no ajusta bien, o flujo en el interior de la mascara es < - Usar mínimo 6 litros
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Sistemas de suministros de oxigeno Mascarilla de reinhalacion parcial: Mascarilla de reinhalacion parcial: - Mascarilla facial simple con reservorio - Confiablemente suministra conc O2 inspirado 50 – 60% - Espiración: primer 1/3 gases espirados va a la bolsa y se combina con O2 puro - Si la velocidad del flujo de oxigeno se mantiene por encima de la ventilación minuto del pcte se evita la reinhalacion de CO2 espirado - Si la VF O2 suficiente y mascarilla buena adaptación no se colapsa la bolsa. Conc O2 95%
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Sistemas de suministros de oxigeno Tienda facial: Tienda facial: - balde plástico, blando, de alto flujo - Mejor tolerado por los niños - Flujo de O2 de 10 – 15 l/min - No confiable suministro de O2 inspirado > 40% - Permite aspirar
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Sistemas de suministros de oxigeno Cámara cefálico Cámara cefálico - cámara de elástico - bien tolerada - Acceso a tronco y extremidades - Control del O2 inspirado, temperatura y humidificación - Flujo de 10 – 15 ml de O2 permite mantener igual concentracion en la fuente y en la camara de gas - Se puede alcanzar hasta 80 - 90% de concentración
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Sistemas de suministros de oxigeno Tienda de oxigeno: Tienda de oxigeno: - cubierta de plástico - Encierra hemicuerpo superior - > 50% de O2 - No confiable para suministrar concentración estable de oxigeno inspirado ( abrirla entra sale ambiente) - Limita el acceso al paciente, niebla si hay humidificación
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Sistemas de suministros de oxigeno Cánula nasal: Cánula nasal: - 2 piezas de plástico en narinas - suministro de oxigeno a bajo flujo adecuado para lactantes y niños - Concentraciones mínimas - Concentración de oxigeno inspirado no es determinado solo por el flujo de oxigeno, depende también por resistencia nasal, oro faríngea, velocidad de flujo inspiratorio y volumen corriente - Flujo de 4 l/ min. irrita la nasofaringe - No humidificación
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Mascara laringea Asegura vía aérea en pcte inconsciente Asegura vía aérea en pcte inconsciente Tubo con mascara en parte distal Tubo con mascara en parte distal Introduce en faringe hasta resistencia, balón, sala de operación. Introduce en faringe hasta resistencia, balón, sala de operación. Indicada en trauma facial, anormalidades anatómicas de la vía aérea, Indicada en trauma facial, anormalidades anatómicas de la vía aérea, No protege contra aspiración de contenido gástrico pero es < común No protege contra aspiración de contenido gástrico pero es < común
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Ventilación con bolsa – válvula - mascarilla Si el niño tiene esfuerzo ventilatorio espontáneo y obstrucción parcial de la vía aérea - aplicación de 5-10 cmH2O de presión positiva: mantiene permeabilidad y oxigenación adecuada Si el niño tiene esfuerzo ventilatorio espontáneo y obstrucción parcial de la vía aérea - aplicación de 5-10 cmH2O de presión positiva: mantiene permeabilidad y oxigenación adecuada Insuflación gástrica: obstrucción vía aérea o baja distensibilidad pulmonar, > flujo o presión inspiratoria- evita con maniobra de sellick Insuflación gástrica: obstrucción vía aérea o baja distensibilidad pulmonar, > flujo o presión inspiratoria- evita con maniobra de sellick
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Ventilación con bolsa – válvula – mascarilla autoinflables Medio rápido de ventilación y no requiere fuente de oxigeno Medio rápido de ventilación y no requiere fuente de oxigeno Suministra aire ambiente (21%) Suministra aire ambiente (21%) Flujo de O2 10 lt/min. – sin reservorio – suministra 30 – 80% de oxigeno, para que sea > se debe colocar reservorio 60 – 95% Flujo de O2 10 lt/min. – sin reservorio – suministra 30 – 80% de oxigeno, para que sea > se debe colocar reservorio 60 – 95% Mantener flujo 10 – 15 l/min mantener concentraciones altas Mantener flujo 10 – 15 l/min mantener concentraciones altas Algunas traen válvula de seguridad para evitar baro trauma: evitar en las usadas para RCP Algunas traen válvula de seguridad para evitar baro trauma: evitar en las usadas para RCP
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Vía aérea endotraqueal Mas efectivo: Mas efectivo: 1. Vía aérea esta aislada 2. < posibilidad de aspirar contenido gástrico 3. Intercalar eficientemente la ventilación con la compresión torácica 4. Control tiempo inspiratorio y presión inspiratoria máxima 5. Administrar PEEP por orificio de espiración Indicaciones Indicaciones 1. Control inadecuado del SNC de la ventilación 2. Obstrucción anatómica o funcional de la vía aérea 3. Trabajo respiratorio excesivo 4. Alta presión inspiratoria máxima o de PEEP para mantener intercambio gaseoso alveolar efectivo 5. Necesidad de soporte ventilatorio mecánico 6. Riesgo de lo anterior durante el traslado
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OBJETIVOS DE LA VENTILACION ASISTIDA 1. REFORZAR O MANIPULAR EL INTERCAMBIO GASEOSO PULMONAR. 1. REFORZAR O MANIPULAR EL INTERCAMBIO GASEOSO PULMONAR. 2. AUMENTAR EL VOL. PULMONAR 2. AUMENTAR EL VOL. PULMONAR 3. REDUCIR O MANIPULAR EL TRABAJO RESP. 3. REDUCIR O MANIPULAR EL TRABAJO RESP. 4.REVERTIR LA HIPOXEMIA. 4.REVERTIR LA HIPOXEMIA. 5.REVERTIR ACIDOSIS. RESP. AGUDA 5.REVERTIR ACIDOSIS. RESP. AGUDA 6.PREVENIR O REVERTIR ATELECTASIAS 6.PREVENIR O REVERTIR ATELECTASIAS 7.REVERTIR LA FATIGA DE MUSCULOS RESP. 7.REVERTIR LA FATIGA DE MUSCULOS RESP. 8.DISMINUIR CONSUMO DE O2 SISTEMICO 8.DISMINUIR CONSUMO DE O2 SISTEMICO 9.ESTABILIZAR LA PARED TORACICA 9.ESTABILIZAR LA PARED TORACICA
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INDICACIONES DE LA VENTILACION ASISTIDA LA INDICACION MAS PRECISA DE LA VENTILACION MECANICA ES LA PREVENCION DE LA INSUF. RESP. AGUDA LA INDICACION MAS PRECISA DE LA VENTILACION MECANICA ES LA PREVENCION DE LA INSUF. RESP. AGUDA SU USO DEBE LIMITARSE AL MENOR TIEMPO POSIBLE. SU USO DEBE LIMITARSE AL MENOR TIEMPO POSIBLE. LA VENTILACION MECANICA ES UNA MEDIDA TERAPEUTICA QUE BUSCA MANTENER LA HOMEOSTASIS DEL INTERCAMBIO GASEOSO EN UNAS CONDICIONES ACEPTABLES MIENTRAS EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE BASE ALIVIA EL PADECIMIENTO LA VENTILACION MECANICA ES UNA MEDIDA TERAPEUTICA QUE BUSCA MANTENER LA HOMEOSTASIS DEL INTERCAMBIO GASEOSO EN UNAS CONDICIONES ACEPTABLES MIENTRAS EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE BASE ALIVIA EL PADECIMIENTO
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FIN Lic. Cecilia Hurtado Colfer Especialista en emergencias y desastres Chc2701hotmail.com
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