GERARDO YALENKO OLIVERA ARMAS MAGISTER EN MEDICINA MEDICINA INTERNA MIEMBRO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE MEDICINA INTERNA MIEMBRO DE LA ASOCIACIÓN PERUANA.

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1 GERARDO YALENKO OLIVERA ARMAS MAGISTER EN MEDICINA MEDICINA INTERNA MIEMBRO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE MEDICINA INTERNA MIEMBRO DE LA ASOCIACIÓN PERUANA DE DIABETES MIEMBRO DE LA ASOCIACION PERUANA DE OBESIDAD Y ARTEROESCLEROSIS MEDICO ASISTENCIAL DEL HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO SERVICIO DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRITICOS CETOACIDOSIS DIABETICA

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4 INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION 2014

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6 LA EVOLUCION HUMANA

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8 Complicaciones microvasculares (nefropatía, ceguera)* Amputación o afección severa de vasos periféricos * Ictus** Muertes relacionadas con DM* 21% 37% 12% 43% IAM* 14% * p<0.0001 ** p=0.035 1% HbA 1c Stratton IM et al. BMJ 2000;321: 405 – 412 Incidencia de complicaciones clínicas asociadas con la glucemia (PSG = Proteínas Séricas Glucosiladas) Valores máximos de 6-7% mas del 60% tiene valores mas elevados

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12 500,000 días hospital por año. 2.4 billones de dolares por año en gastos médicos DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009 4.6 a 8 episodios por 1,000 pacientes con diabetes.

13 ESTUDIO PERUANO EN HNAL 2002 - 2003

14 66 pacientes en 1 año y medio

15 CETOACIDOSIS DIABETICA Ocurre tanto en diabéticos tipo 1 y tipo 2. Mortalidad menor al 5% en centros especializados. DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009 PROMEDIO GLOBAL HA CA{IDO EN 20 AÑOS: 7.96% a 0.67%

16 EDEMA CEREBRAL HIPOKALEMIA SEVERA SDRA NEUMONIA IMA SEPSIS CETOACIDOSIS DIABETICA EDEMA CEREBRAL

17 FISIOPATOLOGIA GLUCAGON CATECOLAMINAS CORTISOL HORMONA DEL CRECIMIENTO DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009

18 FISIOPATOLOGIA DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009

19 FACTORES PRECIPITANTES

20 DIAGNOSTICO: CRITERIOS CLINICOS Poliuria (98%) Pérdida de peso (81 %) Fatiga (62%) Disnea (57%) Vómitos (46%) Fiebre previa al inicio (40%) Dolor abdominal (32%) Polifagia (23%) Deshidratación: taquicardia, llenado capilar lento, mucosas secas, hipotensión ortostática. Respiración de kusmaul Aliento de frutas Alteración mental www.aafp.org/afp Volume 87, Number 5 ◆ March 1, 2013

21 DIAGNOSTICO: CRITERIOS LABORATORIO www.aafp.org/afp Volume 87, Number 5 ◆ March 1, 2013

22 Reducción de los cuerpos cetónicos séricos a 0.5mmol/L/hora. Aumento del bicarbonato en sangre venosa 3mmol/L/hora Reducir glucosa capilar 3 mmol/L/hour (50mg/dl) Mantener niveles de potasio entre 4 and 5.5 meq/L TRATAMIENTO: OBJETIVOS

23 TRATAMIENTO: FLUIDOTERAPIA LA PRIMERA HORA: 15 a 20 mL por kg de peso por hora, o 1 litro en 1 hora. Monitoreo: gasto cardiaco, volumen urinario, presión arterial, niveles de elctrolitos séricos. RESTO DE HORAS: 4 a 14 ml por Kg de peso o 250 a 500 mL por hora. Corregir la solución según sodio o valores de glicemia.

24 TRATAMIENTO: INSULINOTERAPIA Debe iniciarse 1 a 2 horas despues de la insulinoterapia. Bolo inicial: 0.1 unidades porKg de peso. 0.14 UI de insulina por kilo de peso si no se utiliza bolo inicial de insulina. Reducción de 50 a 70 mg/dl de glicemia por hora. Uso de insulina subcutánea de larga acción debe continuarse. NO USAR BOLO DE INSULINA SI SE TITULA POR PESO.

25 TRATAMIENTO: INSULINOTERAPIA

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27 Umpierrez GE, Cuervo R, Karabell A, Latif K, Freire AX, Kitabchi AE. Treatment of diabetic ketoacidosis with subcutaneous insulin aspart. Diabetes Care. 2004;27(8):1873-1878.

28 METAANALISIS Bolos de 0.3 UI x Kg y luego de 0.1 UI x Kg cada hora. Bolos de 0.3 UI x Kg y luego 0.2 UI x Kg cada 2 horas. RESOLUCIÓN: Glicemia menor de 200 mg/dl pH mayor a 7.3 Bicarbonato mayor o igual a 18 mEq/L

29 Está aumentado en extracelular por acidosis. Monitoreo cada 2 a 4 horas en el manejo inicial. CONCENTRACIÓN NORMAL: dar 10 a 15 mEq x hora. CONCENTRACIÓN BAJA: dar 20 a 30 mEq x hora. CONCENTRACIÓN ALTA: monitoreo. META: 4 a 5 mEq x litro. TRATAMIENTO: POTASIO

30 No ha demostrado disminuir el daño por acidosis. Se ha asociado a hipokalemia. TRATAMIENTO: BICARBONATO

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32 ADA Si pH es menor a 6.9, usar 100 mEq de bicarbonato de sodio en 400ml de agua estéril con 20 mEq de potasio y pasar 200ml por hora. Repetir bolos. TRATAMIENTO: BICARBONATO

33 Los fofatos disminuyen al ingresar intracelularmente con la terapia. No hay beneficio en reemplazarlos. Pero está ligado a fatiga muscular, rabdomiolisis, hemolisis, falla respiratoria y arritmia cardiaca. Reponer si < 1 mg/dl (0.32 mmol/L). 20 a 30 mEq de fosfato de potasio. Reemplazar magnesio si < 1.2 mg/dl. TRATAMIENTO: FÓSFORO Y MAGNESIO

34 EVALUACIÓN DE GLICEMIA PERIÓDICA. MEDICIÓN DE CUERPOS CETÓNICOS SÉRICOS (3-BETAHIDROXIBUTIRATO). LA MEDICIÓN DE CETONAS EN SANGRE ES UN BUEN PREDICTOR DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO TRATAMIENTO: MONITOREO EN CAMA Wiggam MI, O'Kane MJ, Harper R, Atkinson AB, Hadden DR, Trimble ER et al. Treatment of diabetic ketoacidosis using normalization of blood 3-hydroxybutyrate concentration as the endpoint of emergency management: A randomized controlled study. Diabetes Care 1997; 20(9):1347-1352.

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