Dr. Ramón Tuesta Barboza CIRUJANO GENERAL Médico asistente del Servicio de Cirugía General del Hospital de Alta Complejidad Virgen de la Puerta. Médico.

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1 Dr. Ramón Tuesta Barboza CIRUJANO GENERAL Médico asistente del Servicio de Cirugía General del Hospital de Alta Complejidad Virgen de la Puerta. Médico Staff del Servicio de Cirugía General y Laparoscópica de la Clínica Sánchez Ferrer Miembro de la sociedad Peruana de Cirugía Endoscópica. Miembro de la Federación Latinoamericana de Cirugía Endoscópica Miembro de la American Heart Association. Conferencia Internacional de Consenso en Sepsis y Shock Séptico…¡¡y van tres!!

2  Evento cerebrovascular agudo.  Infarto agudo de miocardio  Politraumatismos.  Candidiasis invasiva.  Sepsis.

3 † National Center for Health Statistics, 2001. § American Cancer Society, 2001. * American Heart Association. 2000. ‡ Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 SIDA*Colon Mama Cancer § CI † Sepsis Grave ‡ Casos / 100,000 IncidenciaIncidencia Mortality of Severe Sepsis SIDA* Sepsis Grave ‡ IAM † Cancer Mama § Mortalidad Muertes / Año

4 1992

5 1992 The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest. 1992;101:1644-1655.

6 Conferencia Consenso 1991 define : Sepsis Sepsis Grave Shock séptico * * SIRS * Síndrome Séptico: * * Síndrome de Disfunción Multiorgánica (SDMO)

7 Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica: SIRS Fiebre: Tª > 38ºC o Hipotermia < 36ºC Taquicardia: Fc > 90 lpm Leucocitosis > 12.000, o Leucopenia < 4.000, o nº de Cayados > 10% Hiperventilación: Fr > 20 rpm, o Hipocapnia: PaCO2 < 32 torr Conferencia Consenso : ACCP/SCCM, 1991

8 SepsisSepsis Respuesta inflamatoria sistémica causada por una INFECCIÓN. Se caracteriza por la presencia de : dos o más síntomas de los que definen al SIRS de una infección sospechada o confirmada Conferencia Consenso: ACCP/SCCM, 1991

9 Sepsis grave Sepsis asociada a: 1. Hipoperfusión tisular 2. Hipotensión 3. Disfunción de órganos. Conferencia Consenso ACCP/SCCM, 1991

10 Acidosis láctica Oliguria Alteración aguda del nivel de conciencia Conferencia Consenso ACCP/SCCM, 1991 1. Hipoperfusión tisular: 2. Hipotensión inducida por sepsis “Presión arterial sistólica 40mmHg, en ausencia de cualquier otra causa de hipotensión”

11 Cardiovascular ● PA sistólica ≤ 90mmHg o PA media ≤ 65 mmHg durante una hora, pese a la reposición de volumen ● Necesidad de vasotensores Respiratorio ● PaO2/FiO2 < 300 ● Ventilación mecánica Renal ● Diuresis <0,5ml/Kg/hora durante 1 hora pese a reanimación con líquidos, o ● Duplicación de niveles de Cr basal, o Cr basal > 2mg/dl Hematológico ● Trombocitopenia <100.000, o reducción a la mitad del nº de plaquetas ● Cociente internacional (INR) normalizado >1,5, TPP > 60seg Metabólico ● pH <7,30 ● Lactato plasmático >2mmol/l Hepático ● Bilirrubina >2mg/ml, o duplicación de la Bilirrubina basal Bone RC y col. Chest 1992 3. Disfunción de órganos

12 Shock séptico “Hipotensión inducida por SEPSIS que persiste, al menos una hora, a pesar de la administración adecuada de fluidos, que cursa con signos de: Hipoperfusión tisular Disfunción de órganos y Necesidad de fármacos vasotensores para normalizar la tensión arterial. Conferencia Consenso ACCP/SCCM, 1991 SHOCK SÉPTICO = Sepsis grave que cursa con disfunción del sistema cardiocirculatorio Sepsis grave que cursa con disfunción del sistema cardiocirculatorio SHOCK SÉPTICO = Sepsis grave que cursa con disfunción del sistema cardiocirculatorio Sepsis grave que cursa con disfunción del sistema cardiocirculatorio

13 Síndrome de disfunción multiorgánica: Síndrome de disfunción multiorgánica: SDMO “ Alteración progresiva de la función de los órganos de un paciente, con enfermedad aguda grave, incapaz de mantener su homeostasis sin ayudas” Conferencia de Consenso ACCP/SCCM, 1991

14 45% 20% 15% DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA SHOCK SÉPTICO INFECCIÓN SEPSIS SEPSIS GRAVE GRAVEDAD SÍNDROMES SÉPTICOS >60 %

15  Las definiciones son sólidas, pero demasiado amplias, poco específicas y no valen para precisar el estadio de respuesta del huésped o el pronóstico.  Los signos y síntomas de Sepsis son más variados que los criterios estrictos establecidos en 1991. Se propone:  Ampliar el listado de signos y síntomas para el diagnóstico de la Sepsis  Un nuevo sistema de valoración, PIRO: Predisposición, Infección, Respuesta y Disfunción de Órganos: Crit Care Med 2003; 31:1250-1256

16  Fiebre (temperatura central >38.3°C) o Hipotermia (temperatura central <36°C)  Taquicardia > 90 latidos/minuto  Taquipnea > 30 respiraciones/minuto  Leucocitosis (>12,000 mm 3 ) o Leucopenia (<4000/mm 3 ) o recuento normal con >10% formas inmaduras  Alteración de la conciencia  Edema o balance positivo >20 ml/kg. en 24 h  Lactato > 2 mmol/L, Hipotensión  SvO2 >70% o Índice cardiaco >3.5 L/min/m 2  Hipoxemia, Oliguria, Cr<0,5 mg/dl, Trombocitopenia  Hiperglucemia (glucosa plasmática >110 mg/dl), Bi>4 mg/dl  Niveles Plasmáticos altos de proteína C reactiva o Procalcitonina Se define como “Sepsis” cualquier infección documentada a sospechada con uno o más de los siguientes criterios:

17 Sistema para estratificar los pacientes con sepsis por: *el riesgo basal para tener una mala evolución *potencial respuesta a la terapia Sistema PIRO PresenteFuturo P redisposición Edad, sexo, patología previa, estado inmunológico, etc Polimorfismos genéticos I nfección I nfección Virulencia, sensibilidad de los microorganismos, localización Ensayos sobre productos bacterianos, genes transcriptores R espuesta R espuesta SIRS, otros signos de sepsis, PCR, PCT Terapias contra mediadores especíicos Disfunción Disfunción O rgánica O rgánica MODS, SOFA, etc Terapias anticipadas sobre mediadores precoces, germenes,

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19 Sepsis Shock séptico Respuesta inflamatoria sistémica secundaria a infección (documentada o sospechada) Disfunción orgánica y/o hipoperfusión tisular (hipotensión, elevación de lactato u oliguria) secundaria a infección Sepsis severa más hipotensión no revertida con fluidoterapia DEFINICIONES DE RESPUESTAS ASOCIADAS AL PROCESO INFECCIOSO. Surviving Sepsis Campaign - International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med 2013; 41(2): 580-637.

20 SEPSIS GENERALES: Temperatura: > 38.3 ó < 36 ° C FC > 90 lpm. Taquipnea. Alteración del estado mental. Edema o balance positivo (más de 20 ml/Kg/24h) Glucosa > 140 mg/dl en ausencia de diabetes INFECCION DOCUMENTADA O SOSPECHADA Y ALGUNO VARIABLES INFLAMATORIAS Leucocitos: 12000 Conteo normal de leucocitos con > 10% inmaduras. Proteína C reactiva más de 2 veces el limite superior normal. Procalcitonina más de 2 veces el limite superior normal.

21  Fiebre (temperatura central >38.3°C) o Hipotermia (temperatura central <36°C)  Taquicardia > 90 latidos/minuto  Taquipnea > 30 respiraciones/minuto  Leucocitosis (>12,000 mm 3 ) o Leucopenia (<4000/mm 3 ) o recuento normal con >10% formas inmaduras  Alteración de la conciencia  Edema o balance positivo >20 ml/kg. en 24 h  Lactato > 2 mmol/L, Hipotensión  SvO2 >70% o Índice cardiaco >3.5 L/min/m 2  Hipoxemia, Oliguria, Cr<0,5 mg/dl, Trombocitopenia  Hiperglucemia (glucosa plasmática >110 mg/dl), Bi>4 mg/dl  Niveles Plasmáticos altos de proteína C reactiva o Procalcitonina Se define como “Sepsis” cualquier infección documentada a sospechada con uno o más de los siguientes criterios: RECUERDAN

22 VARIABLES HEMODINAMICAS: Hipotensión arterial: PAS < 90 ó PAM < 70 ó PAS ↓ más 40 mmHg de basal VARIABLE DE DISFUNCION ORGANICA: Hipoxemia arterial: PaO2/FiO2 < 300. Oliguria aguda: diuresis < 0.5 ml/Kg/h luego de 2h de fluidoterapia. Incremento de creatinina > 0.5 mg/dl. Íleo: ausencia de ruidos intestinales. INR > 1.5 ó PTTa > 60 segundos. Trombocitopenia: plaquetas < 100 000 Hiperbilirrubinemia: BT > 4 mg/dl. VARIABLE DE PERFUSION TISULAR: Hiperlactinemia: Lactato > 1 mmol/L. ↓ relleno capilar o cianosis. Surviving Sepsis Campaign - International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med 2013; 41(2): 580-637.

23 SEPSIS SEVERA: Hipoperfusión tisular inducida por sepsis o disfunción de órganos (cualquiera de los siguientes) Hipotensión inducida por sepsis. Lactato por encima del valor normal. Oliguria aguda: diuresis < 0.5 ml/Kg/h luego de 2h de fluidoterapia Injuria pulmonar aguda con PaO2/FiO2 < 250 en ausencia de neumonía. Injuria pulmonar aguda con PaO2/FiO2 < 200 en presencia de neumonía. Creatinina > 2 mg/dl. Bilirrubina total > 2 mg/dl. Recuento de plaquetas < 100 000 INR > 1.5. Surviving Sepsis Campaign - International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med 2013; 41(2): 580-637.

24 Sepsis grave Sepsis asociada a: 1. Hipoperfusión tisular 2. Hipotensión 3. Disfunción de órganos. Conferencia Consenso ACCP/SCCM, 1991

25 SHOCK SÉPTICO Sepsis severa más hipotensión no revertida con fluidoterapia Surviving Sepsis Campaign - International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med 2013; 41(2): 580-637.

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27 From: The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

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31 > 5 < 200 ml/d 3,5-4,9 < 500 ml/d 2-3,41,2-1,9Creatinina < 6 6-910-1213-14GCS Dopa > 15* NA > 0,1 Dopa > 5* NA  0,1 Dopa-Dobuta*  5 < 70 TA media > 12 6-11,92-5,91,2-1,9Bilirrubina < 20.000 < 50.000 < 100.000 < 150.000 Plaquetas < 100 VM < 200 VM < 300 < 400 PaO 2 /FiO 2 4321 *  g/kg.min Fallo Disfunción

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34 22 13 100 400 13 70 1.2 150000 2 INFECCION +

35 SHOCK SEPTICO

36 Sepsis quirúrgica: Una infección que requiere de una intervención quirúrgica para el control de la fuente. Sepsis postoperatoria: Dentro de los 14 días de un procedimiento quirúrgico mayor.

37 DISMINUIR UN 25% LA MORTALIDAD POR SEPSIS

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39  Disminución mayor o igual al 20% en los niveles de lactato cada 2 horas durante las primeras 8 horas  Objetivo ScvO2 mayor 70 % 9,6% de reducción absoluta en mortalidad (p = 0,067; razón de riesgos ajustada;IC 95%, 0,43 − 0,87; p = 0,006). Surviving Sepsis Campaign - International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med 2013; 41(2): 580-637.

40 1. NPO 2. CFV 3. NACL0,9%1000CC: 400 CC A CHORRO LUEGO A XL GOTAS X MIN 4. CVC, PVC 5. ATB 6. ANALGESICO 7. HMA,HTO,GL,UR,CR,PERFIL HEPATICO, PERFIL DE COAGULACION, AGA,CULTIVOS 8. SONDAS 9. ECO, TAC 10. IC

41 PARA COMPLETAR EN 3 HORAS:  Medir el nivel de lactato  Obtención de cultivos antes de la administración de antibióticos  Administrar antibióticos de amplio espectro  Administrar 30 ml / kg de cristaloides para la hipotensión o lactato ≥ 4 mmol / L PARA COMPLETAR EN 6 HORAS: – Aplicar vasopresores (hipotensión que no responde a la resucitación inicial del fluido), mantener PAM > 65 mm Hg – En caso de hipotensión arterial persistente a pesar de la reanimación de volumen (séptico shock) o lactato inicial ≥ 4 : – Medida de la presión venosa central (PVC). – Medida de la saturación venosa central de oxígeno (ScvO2). – Vuelva a medir el lactato si lactato inicial fue elevada. Surviving Sepsis Campaign - International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med 2013; 41(2): 580-637.

42 OBJETIVOS CUMPLIDOS LAS PRIMERAS 6 HORAS DE RESUCITACIÓN  Presión venosa central de 8-12 mm Hg (FACTOR:1,36)  Presión arterial media (MAP) ≥ 65 mm Hg  Diuresis ≥ 0,5 ml / kg / hr.  Saturación venosa central ≥ 70 %  En pacientes con niveles elevados de lactato al inicio de la resucitación, normalizar lactato. Surviving Sepsis Campaign - International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med 2013; 41(2): 580-637.

43 DIAGNOSTICO Tomar muestras de cultivos antes de los 45 minutos de iniciado el tratamiento antibiótico. (1C) Por lo menos 2 cultivos de sangre (aerobio y anaerobio) se obtendrán antes de la terapia antimicrobiana, con al menos 1 percutánea y 1 a través de cada dispositivo de acceso vascular, salvo que tenga <48 horas insertado. (1C) Candidiasis, tener presente como diagnóstico diferencial. Los estudios de imagen se realizaran rápidamente para ubicar el sitio de infección.

44 ANTIBIOTICOTERAPIA La administración efectiva de antibiótico: Dentro de la primera hora del reconocimiento de shock séptico y la sepsis grave sin shock séptico. (1B) Actividad contra todos los patógenos probables. Penetran en las concentraciones adecuadas en los tejidos que se presumen la fuente de sepsis. (1B) Régimen antimicrobiano se debe reevaluar al día durante desescalonamiento potencial. (1C)

45 El uso de bajos niveles de Procalcitonina para la interrupción de los antibióticos empíricos. (2C) La terapia empírica combinación no debe administrarse durante más de 3-5 días. Desescalonamiento a la terapia única más adecuada debe realizarse tan pronto como el perfil de susceptibilidad se conoce (2B).

46 CONTROL DE LA FUENTE DE INFECCION El diagnóstico anatómico específico y control de fuente dentro de las primeras 12 horas después de realizado el diagnóstico (1C). El control de la fuente en un paciente séptico es necesario, la intervención efectiva asociada con la menor daño fisiológico se debe utilizar (percutánea en lugar de drenaje quirúrgico de un absceso) (UG) Si los dispositivos de acceso intravascular son una posible fuente de sepsis grave o shock séptico, deben ser retirados inmediatamente (UG)

47 CAUSAS M Á S FRECUENTES DE INFECCI Ó N INTRAABDOMINAL

48  Bloos y cols 16, refieren que aquellos casos en los que el control del foco fue realizado en un período de tiempo superior a 6 h, la mortalidad fue significativamente mayor que en el grupo con control del foco menor a dicho lapso (42,9% vs 26,7%; p < 0,001). Concluyen que el tratamiento del foco antes de las seis horas de iniciada la sepsis severa puede disminuir notoriamente la mortalidad.  Sartelli y cols 33, realizaron un estudio multicéntrico en Europa incluyendo 2.152 pacientes con infecciones intraabdominales complicadas, 282 de ellos con sepsis severa y shock séptico. Entre los predictores de mortalidad se menciona el control tardío del foco, estableciendo el límite en 24 h (OR = 2,6; IC 95% 1,8-3,5; p < 0,0001).  Las Guías de la Surviving Sepsis Campaign 2012 recomiendan el control de la fuente de infección dentro de las 12 h del diagnóstico, prefiriendo la técnica menos invasiva posible en pacientes graves (por ejemplo, drenaje percutáneo en vez de quirúrgico de un absceso) 12

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51 SOPORTE HEMODINAMICO Y TERAPIA ADJUNTA VASOPRESORES TERAPIA INOTROPICA CORTICOIDES FLUIDO TERAPIA

52 Los cristaloides, elección inicial en la resucitación de la sepsis severa y el shock séptico (1B). FLUIDO TERAPIA La albúmina cuando los pacientes requieren de gran cantidad de cristaloides (grado 2C). Fluidos inicial mínimo de 30 ml / kg de cristaloides. Administración más rápida y una mayor cantidad de fluido puede ser necesaria en algunos pacientes (1C).

53 VASOPRESORES Objetivo: presión arterial media 65 mm Hg (1C). La norepinefrina como primera elección (1B). Epinefrina cuando un agente adicional se necesite para mantener una presión arterial adecuada (2B). La vasopresina 0,03 unidades / minuto se puede añadir a la norepinefrina (NE) con la intención de ayudar en mejorar la PAM o disminuir la dosis de norepinefrina (UG).

54 La dopamina como agente vasopresor alternativo sólo en pacientes muy seleccionados (con bajo riesgo de taquiarritmias y bradicardia absoluta o relativa) (2C). Dopamina en bajas dosis no debe ser utilizado para la protección renal (1A). TERAPIA INOTROPICA Dobutamina en 20 mcgr / kg / min si: Disfunción miocárdica Signos de hipoperfusión, a pesar de lograr un volumen intravascular adecuado y suficiente MAP (1C).

55 TERAPIA INOTROPICA Dobutamina en 20 mcgr / kg / min si: Disfunción miocárdica Signos de hipoperfusión, a pesar de lograr un volumen intravascular adecuado y suficiente MAP (1C).

56 CORTICOIDES Shock refractario a Inotropicos Hidrocortisona intravenosa sola a una dosis de 200 mg por día 50 mg cada 6 hrs. (2C)

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58 USO DE PRODUCTOS SANGUINEOS Una vez que se haya resuelto hipoperfusión tisular y en ausencia de circunstancias atenuantes, tales como la isquemia de miocardio, hipoxemia grave, hemorragia aguda o enfermedad isquémica del corazón: Transfusión de glóbulos rojos si Hb <7,0 g / dl para orientar una concentración de hemoglobina de 7,0 - 9,0 g / dl en adultos (1B). No utilizar eritropoyetina como tratamiento específico de la anemia asociada a la sepsis severa (1B).

59 El plasma fresco congelado no se utiliza para corregir las anomalías de coagulación en la ausencia de hemorragia o procedimiento invasivo (2D). Transfusión de plaquetas: Recuento es <10.000 / mm3 en ausencia de sangrado. Recuento son <20.000 / mm3 si hay un riesgo significativo de hemorragias. Se recomienda recuento de plaquetas ≥ 50.000 / mm3 en presencia de sangrado activo, cirugía o procedimientos invasivos (2D).

60 CONTROL DE GLUCOSA Iniciar insulina si 2 niveles consecutivos de glucosa en sangre > 180 mg / dL. Control cada 1 – 2 hrs hasta normalización de los valores y luego cada 4 hrs.(1C)

61 TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL Terapias continuas de reemplazo renal y hemodiálisis intermitente son equivalentes en pacientes con sepsis severa e insuficiencia renal aguda (2B). Utilice terapias continuas para facilitar la gestión del equilibrio de líquidos en pacientes sépticos hemodinámicamente inestables (2D).

62 BICARBONATO DE SODIO No usar terapia con bicarbonato en pacientes con hipoperfusión inducida y acidemia láctica con pH ≥ 7,15 (grado 2B).

63 TROMBOPROFILAXIS Los pacientes con sepsis severa deben recibir tromboprofilaxis (1B). Heparina SC de bajo peso molecular (HBPM) (1B ​​ ). Si Ccr < 30 ml / min, usar dalteparina (grado 1A) u otra forma de HBPM que tiene un bajo grado de metabolismo renal (grado 2C) o HNF (1A). Combinar terapia farmacológica y compresión neumática intermitente siempre que sea posible (2C).

64 PROFILAXIS DE ULCERA POR ESTRES Bloqueador H2 o inhibidores de la bomba de protones se administra a pacientes con sepsis grave / shock séptico que tienen factores de riesgo de sangrado (1B). Cuando la profilaxis de úlceras por estrés se utiliza, inhibidores de la bomba de protones en lugar de bloqueador H2 (2D) Los pacientes sin factores de riesgo no reciben profilaxis (2B).

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67 Cumplimiento del paquete de medidas para las seis horas y mortalidad. (Gao et al. Crit Care Med 2005) nMortalidad a los 28 días Cumplieron todas las medidas 5223% No cumplieron todas las medidas 4949% Mortalidad hospitalaria en pacientes con shock séptico antes y después de la implantación de un protocolo de RGPO* (Trzeciak S, et al. Chest 2006) nMortalidad hospitalaria Protocolo RGPO2218% Controles históricos1644% * RGPO: Resucitación guiada por objetivos

68 Es un estudio, realizado en Inglaterra, prospectivo observacional que evalúa el cumplimiento de estos “paquetes de medidas” y su impacto sobre la mortalidad en pacientes con sepsis grave / shock séptico. Los resultados fueron:

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70 GRACIAS….