Caso Clínico.

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1 Caso Clínico

2 Información general SMC. Fecha de ingreso: mayo 8 de 2008
Fecha de egreso: mayo 17 de 2008 27 años Sexo femenino. Natural y residente: Bogotá. Ocupación: secretaria.

3 Motivo de consulta “Palpitaciones”

4 Enfermedad actual. Sensación de palpitaciones.
Inicio súbito mientras comía. “asfixia” Primer episodio. Sin dolor toráxico.

5 Antecedentes Sin antecedentes patológicos o quirúrgicos.
Trauma de rodilla dos semanas antes del ingreso, inmovilizada con un vendaje “bultoso”. Arcoxia, provera. Fumadora de 3 cigarrillos día hasta la actualidad.

6 Examen físico “Buenas condiciones generales”.
Fc: 111x´ Fr: TA: 85/ Afebril. Sin signos de cor pulmonale. Auscultación pulmonar normal. Abdomen normal. Extremidades: equimosis en la cara lateral de la rodilla izquierda sin diferencia en los perímetros.

7 Posibilidades diagnosticas iniciales.
Mujer joven. Cuadro de inicio súbito Taquicardia y disnea. Hipotensión Inmovilismo Tromboembolismo pulmonar Taquicardia supraventricular Hipertiroidismo. Espasmo esofágico

8 Posibilidades diagnosticas iniciales.
Factores de riego (inmovilísimo, tabaquismo, anticonceptivos) Tromboembolismo pulmonar Hipertiroidismo. Taquicardia sinusal inadecuada Espasmo esofágico Único signo Inicio súbito Diagnóstico de descarte

9 Ayudas diagnósticas

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11 Radiografía de tórax.

12 Ecocardiograma. Cor pulmonale con severa disfunción del Ventrículo derecho. PSAP: 68 Insuficiencia pulmonar y tricuspidea severa. Vena cava inferior dilatada. VD: 34 mm VI: 28 mm.

13 Angiotac

14 Diagnóstico TEP MASIVO

15 Tratamiento y evolución
Trombolisis con estreptokinasa. Sin complicaciones. Fibrinógeno. Heparina de bajo peso molecular a dosis terapéuticas

16 Ecocardiograma post trombolisis
Cor pulmonale con severa disfunción del Ventrículo derecho. PSAP: 68 Insuficiencia pulmonar y tricuspidea severa. Vena cava inferior dilatada. VD: 34 mm VI: 28 mm. Ventrículo derecho de tamaño y función normal. PSAP: 50 mm/Hg Sin insuficiencia pulmonar, Insuficiencia tricuspidea leve VD: 26 mm VI: 44 mm.

17 Evolución Adecuada Anticoagulacion hasta INR de 2 Salida

18 Angiotac control

19 Preguntas en el momento de tomar decisiones para el tratamiento
Estable o inestable ?

20 Los pacientes “inestables” tienen mayor mortalidad que los estables, pero no hay consenso en el criterio de inestabilidad. Los estudios han incluido tres criterios: TA menor de 90, TA menor de 100 y el IS mayor a 1

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22 CURVAS DE KAPLAN MEIER EN DONDE SE VE COMO EL IS APARENTEMENTE DIFERENCIA MEJOR LOS PACIENTES CON MAYOR RIESGO DE MORIR

23 Preguntas en el momento de tomar decisiones para el tratamiento
Estable o inestable ? Presión sistólica menor de 90 Índice de shock: FC / TAS = 1.24. INESTABLE

24 Preguntas en el momento de tomar decisiones para el tratamiento
Trombolisis ? TEP masivo. TEP submasivo

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26 Arch Intern Med. 2007;167:74-80

27 Preguntas en el momento de tomar decisiones para el tratamiento
Trombolisis. Con que agente trombolítico? FACIL, ALTO RIESGO, TRATAMIENTO HOSPITALARIO. DECIR QUE EN ESTE CASO NO HAY DUDA PERO QUE EN OTROS CASOS PUEDE SER UTIL PARA DEFINIR SI SE LE PUEDE DAR TRATAMIENTO EN CASA. 27

28 Con que? FACIL, ALTO RIESGO, TRATAMIENTO HOSPITALARIO. DECIR QUE EN ESTE CASO NO HAY DUDA PERO QUE EN OTROS CASOS PUEDE SER UTIL PARA DEFINIR SI SE LE PUEDE DAR TRATAMIENTO EN CASA. 28

29 Sangrado mayor, infusión vs bolo de alteplase : (RR: 0. 64; 95% CI: 0
Sangrado mayor, infusión vs bolo de alteplase : (RR: 0.64; 95% CI: 0.43–0.96; p 0.03) Sangrado mayor, infusión de alteplase vs estreptokinasa: (RR: 0.62; 95% CI: 0.4–0.96; p 0.03).

30 Preguntas en el momento de tomar decisiones para el tratamiento
No trombolisis. Heparina no fraccionada o de bajo peso molecular ?.

31 EN CASOS DE TEP NO MASIVO NO HAY DIFERENCIA EN EFECTIVIDAD NI EN SEGURIDAD ENTRE LA HNF Y LA HBPM.

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33 2006;129; Chest

34 Conclusiones El tratamiento del tromboembolismo pulmonar requiere la individualización del caso. El índice de shock es aparentemente el mejor marcador hemodinámico para predecir mortalidad. Aunque con relativamente poco soporte, la trombolisis está indicada en los pacientes con TEP masivo y posiblemente en algunos casos submasivos.

35 Conclusiones II En relación a la anticoagulación, no hay diferencias entre la HNF y las HBPM. Aparentemente la resolución espontánea de los coágulos no es la regla antes de los 11 meses en los pacientes con TEP El conocimiento de los factores que derivan en la resolución o no de los coágulos, posiblemente facilite la toma de decisiones en los casos difíciles.